Au cœur de la photoablation, cette fenêtre transparente avasculaire se doit d’être vérifiée dans son épaisseur, sa régularité, sa résistance viscoélastique et son intégrité anatomique, en particulier lorsqu’un LASIK sera envisagé chez un presbyte débutant.

L’examen en lampe à fente recherchera toute opacité, trace de cicatrice infectieuse ou traumatique ainsi que toute lésion évocatrice de dystrophie (microkystes sous-épithéliaux, irrégularités de surface en « empreinte digitale » en faveur d’une dégénérescence épithéliale, source d’érosions récurrentes avec ou sans kératalgies récidivantes) ou encore aspect en gouttes ou opacités postérieures révélatrices d’un endothélium anormal. La région du limbe fera l’objet d’une attention particulière, surtout en cas de port prolongé de lentilles, de terrain d’allergie ou de rosacée responsables de l’apparition de néovaisseaux, d’un panus, d’infiltrats immunitaires pouvant gêner la découpe du volet et favoriser une inflammation postopératoire. De même, l’examen des conjonctives bulbaires et tarsales recherchera hyperémie, papilles, follicules, télangiectasies, irrégularités, cicatrices et/ou meibomite, attestant de ces mêmes situations pathologiques (cf. infra « Surface oculaire »). Cet examen soigneux exigera de travailler en fente large, fine et rétro-illumination.

La vidéotopographie (spéculaire de Placido et/ou d’élévation) viendra compléter l’observation en lampe à fente en apportant des informations sur la présence d’un éventuel astigmatisme, en quantifiant sa régularité et sa symétrie et en le confrontant à l’astigmatisme total mesuré en réfraction afin de définir la part cornéenne et la part interne de celui-ci (crucial en matière d’implantation torique) (fig. 21-1). La topographie d’élévation renseignera également sur l’asphéricité cornéenne, soit par la mesure directe du facteur Q, soit indirectement par la mesure des aberrations sphériques, ainsi que sur la carte pachymétrique — servant de premier critère de sélection en photoablation, en exigeant un seuil d’au moins 500 µm. En postopératoire, elle permettra de mesurer l’effet morphologique de la chirurgie, en particulier dans le centrage d’une procédure cornéenne, dans l’astigmatisme et les aberrations induites [9].

La mesure de l’épaisseur cornéenne peut être également obtenue classiquement par échographie ultrasonore. Plus récemment et plus aisément, elle est déterminée par exploration Scheimpflug et par tomographie par cohérence optique du segment antérieur (OCT), procurant une image sagittale de l’œil avec, pour les plateformes de dernière génération, une capacité à haute définition d’accéder à des mesures des différentes couches cornéennes, telles qu’un volet LASIK. Ces outils sont par ailleurs utiles à la détermination des dimensions intraoculaires requises pour l’approche en particulier de l’implantation phaque ou de l’évaluation dynamique des implants accommodatifs (sachant que seuls les ultrasons franchissent la barrière pigmentée de l’iris) [8, 22].

La dimension sécuritaire d’une chirurgie sur la cornée est donnée par la microscopie spéculaire, qui vérifiera l’intégrité morphologique et densitométrique de l’endothélium (fig. 21-2). La microscopie confocale permettra d’ajouter à l’endothélium l’évaluation de toutes les couches de la cornée : ce niveau de précision pourra présenter un intérêt dans l’étude de la réponse tissulaire autour d’un inlay intracornéen, par exemple [12, 60].

La dernière propriété de la cornée à explorer est représentée par sa biomécanique, admise aujourd’hui comme fondamentale dans la chirurgie photoablative. À défaut de pouvoir mesurer la vraie élasticité cornéenne, celle de la viscoélasticité est devenue d’usage courant grâce à l’appareil ORA^® (Ocular Resistance Analyser, laboratoire EBC). Elle consiste en une tonométrie dynamique et suggère de s’alerter si la résistance cornéenne (CRF, proportionnelle à la pachymétrie) est inférieure à 8 et l’hystérésie (CH, mesure de la visocélasticité) est inférieure à 10 [54] (fig. 21-3).

Son observation est cruciale en chirurgie réfractive, surtout dans le domaine de la presbytie, car c’est sa transparence qui va conditionner le choix thérapeutique, quant à décider d’une chirurgie cornéenne ou intraoculaire. L’évaluation de sa transparence est devenue cruciale à l’heure où se pose la question de définir si la phacoexérèse est indiquée dans un but purement réfractif ou dans le cadre d’une chirurgie de la cataracte vraie [45]. En dehors de l’acuité visuelle qui représente à cette heure le seul critère officiel de diagnostic de la cataracte, avec un seuil de 5/10, il paraît important d’introduire d’autres paramètres que sont la gradation de l’opalescence cristallinienne et la quantification de sa densité. La cataracte devrait ainsi se caractériser comme une altération optique et/ou anatomique du cristallin conduisant à un retentissement sur la vision qualitative et/ou objective [13]. La transparence du cristallin est officiellement établie selon la classification LOCS III internationale qui tient compte de la localisation (centrale, périphérique, nucléaire, corticale, capsulaire et/ou sous-capsulaire) et de l’intensité de l’opacification [34, 51]. D’autres outils de type Scheimpflug camera (Pentacam®, Oculus) (fig. 21-4) et aberromètre OQAS proposent également une mesure de densitométrie du cristallin[5, 6, 35]. Leur intégration dans l’arsenal des outils diagnostiques devrait permettre d’apporter une confirmation du vieillissement cristallinien en cas d’altération de la qualité de vision perçue par le patient et objectivée par un questionnaire de vie (cf. chapitres 23et 24).

Il paraît ainsi important d’affiner la définition de la cataracte à partir de ces nouveaux critères, afin de dépasser la seule valeur d’acuité visuelle et de détecter les signes de modifications du cristallin liés au temps qui passe. Ceux-ci peuvent parfois exister dès à partir de cinquante-cinq ans, compte tenu des conditions actuelles de vie exigeantes en performances visuelles et des implants réfractifs disponibles capables de combiner un retrait de la cataracte et un retrait de lunettes.

Cette différence entre échange réfractif du cristallin et chirurgie de la cataracte réfractive est importante à établir, car il en découle des conditions de prise en charge différentes.

L’étude de l’anatomie et des dimensions intraoculaires revêt son intérêt dans la vérification de la conformation normale des angles, en particulier chez le grand hypermétrope, et surtout dans l’évaluation des mouvements d’un implant accommodatif et des structures anatomiques de voisinage au cours de la dynamique d’accommodation.

La pupillométrie est un paramètre d’importance en chirurgie réfractive, surtout en matière de chirurgie de la presbytie car la qualité de la dilatation d’une pupille conditionne la vision qualitative en favorisant la survenue de halos, d’éblouissements en cas de grande pupille mésopique, dépassant 7 mm, et rentrant ainsi en conflit avec des berges d’ablation ou l’équateur d’un implant intraoculaire. Plus spécifiquement, en matière de correction de la presbytie reposant sur un concept multifocal, la réactivité pupillaire joue un rôle crucial, puisque les performances visuelles reposent sur une dilatation pupillaire adaptée à la zone optique sélectionnée pour une distance de vision donnée : myosis en vision de près, diamètre intermédiaire en vision de loin photopique et mydriase en condition scotopique. Cette dépendance de la pupille et, par là même, des conditions d’éclairage ambiant doit être impérativement expliquée aux patients avant l’opération.

La mesure objective de cette réaction pupillaire ne peut à cette heure hélas qu’être approchée de façon statique en mesurant les diamètres de la pupille en conditions de pleine luminosité et d’obscurité (Colvard^®, Procyon^®). En revanche, il n’existe pas de plateforme disponible capable de renseigner non seulement sur les dimensions extrêmes de la pupille mais également sur la quantification du temps nécessaire à la pupille pour passer de l’état contracté à dilaté.

L’intégrité de la surface oculaire conditionne le succès de toute chirurgie réfractive, qu’elle soit cornéenne ou intraoculaire [42]. À cette heure, en effet, l’œil sec représente la plus commune complication de la photoablation de surface et surtout du LASIK, qui a même conduit à la description d’une entité spécifique baptisée LINE (pour LASIK-Induced Neurotrophic Epitheliopathy) décrite par Ambrosio et Wilson [4]. Parmi les mécanismes en cause et ceci quel que soit le modèle de laser utilisé, il faut évoquer les changements de la forme de la cornée perturbant la dynamique lacrymale, entraînant une dessiccation de la surface oculaire et altérant la distribution du film lacrymal en relation avec la paupière supérieure. Par ailleurs, une blépharite peut prédisposer à l’infection et à l’inflammation (notamment de l’interface d’un LASIK) ; une épithéliopathie peut induire un œil sec, une kératite ponctuée superficielle, des kératalgies récidivantes, voire être responsable d’une fragilité de surface peropératoire (faisant le lit d’une invasion épithéliale sous le volet ou d’une kératite lamellaire diffuse : « SOS syndrome ») et d’un retard de cicatrisation postopératoire. L’allergie sera cause d’irritation chronique, d’inflammation, de sécheresse, pouvant même compromettre la transparence cornéenne.

Y a-t-il une différence entre LASIK et ablation de surface (photokératectomie réfractive) ? Le maintien d’un épithélium intègre devrait permettre une plus rapide réhabilitation, avec moins de douleur et de réponse cicatricielle, avec de plus une stabilité accélérée. Cependant, la présence d’un volet à charnière responsable d’une trans-section d’un large nombre de fibres sensorielles afférentes (innervées par le V et le système sympathique) lors de la découpe lamellaire, impacte l’intégrité fonctionnelle de la glande lacrymale [19]. Au total, le LASIK est plus souvent pourvoyeur de sécheresse oculaire que l’ablation de surface [47, 48, 53]. L’hypothèse actuelle concernant la sécheresse induite par le LASIK repose sur la combinaison d’un facteur neurotrophique et inflammatoire. En effet, sur le plan physiopathologique, l’interruption des fibres nerveuses par la découpe du capot entraîne une diminution de l’influence de la régulation neurotrophique sur les cellules épithéliales — avec diminution de la sécrétion des modulateurs trophiques qui régulent le métabolisme et la viabilité cellulaire —, une baisse du taux de clignement, de la production basale et du réflexe des larmes [52]. En parallèle, comme précédemment souligné, les changements de forme de la cornée induits par la correction laser de l’amétropie provoquent une modification de la distribution du film lacrymal, de l’interaction entre surface oculaire et paupière supérieure, une augmentation de l’évaporation lacrymale et du risque de dépôt ferrique. Un possible dommage des cellules souches limbiques sous l’effet de l’anneau de succion a été évoqué mais ne joue probablement qu’un rôle minime. Au total, la diminution de cette activité lacrymale est constante mais ne dure en règle générale que quelques mois ; ce n’est qu’en cas d’altération préopératoire de la surface oculaire que l’altération sera responsable d’un trouble chronique du mécanisme de réparation.

La boucle de régulation faisant intervenir les facteurs de croissance et donc de médiation nerveuse est perturbée par la section des nerfs cornéens qui induit en particulier une baisse significative des trois principales protéines de la réparation : lactoferrine, IgA (lipocaline lacrymale), lysozyme. Il existe une influence de la profondeur de découpe, en faveur des capots fins concernant l’influence sur l’action neurogénique car la majorité des fibres nerveuses sont concentrées sur deux tiers de la profondeur cornéenne [44]. De ce fait, les capots fins seraient source d’une meilleure récupération de la sensibilité cornéenne et de la réparation de la surface oculaire. La notion d’un volet à charnière supérieure sectionnant les fibres nasales et temporales plus délétère qu’une charnière nasale ne coupant que le versant temporal est aujourd’hui controversée par la démonstration, en microscopie confocale notamment, d’une répartition des terminaisons nerveuses égale sur les quatre quadrants [39]. Les derniers affinements apportés au dessin du capot associent outre la diminution d’épaisseur à 100 µm, l’élargissement de la charnière et des conformations inversées des berges, le tout contribuant à une architecture nouvelle du capot pouvant diminuer l’incidence de la sécheresse oculaire postopératoire [7, 24, 37]. À noter cependant que ce risque augmente avec la pratique d’un capot de grand diamètre (supérieur à 9 mm-9,5 mm) nécessaire au traitement de l’hypermétropie et de la presbytie, en raison d’une découpe se rapprochant du limbe. Celui-ci est doté d’une capacité de réactivité cellulaire, immunitaire et inflammatoire supérieure au centre de la cornée.

L’inflammation dans cette physiopathologie de l’altération de la surface oculaire après chirurgie de la cornée joue un rôle important dans la diminution de la fonction lacrymale, avec une augmentation de l’osmolarité et du taux de cytokines pro-inflammatoires (par les cellules limbiques épithéliales) et des enzymes de dégradation de la matrice. L’inflammation peut directement altérer les cellules épithéliales, prolonger le dommage des nerfs cornéens et abîmer la glande lacrymale, conduisant à une dégradation de la surface oculaire.

Dans le même registre sont à ranger les chirurgies par mise en place de lenticules intrastromaux qui, de la même façon, impliquent un volet ou une tunnélisation cornéenne ainsi qu’un changement de la courbure cornéenne variable selon le concept.

La population candidate à la chirurgie intraoculaire de la presbytie est sans nul doute la plus volontiers concernée [38]. En effet, il s’agit de patients de règle de plus de cinquante-cinq ans, présentant des changements hormonaux, palpébraux (blépharites, rosacée avec meibomite), preneurs de médications, voire porteurs de maladies systémiques favorisant la sécheresse, telles qu’un diabète[11, 31]. Il sera important de dépister et de traiter au préalable à l’opération de phaoexérèse, car la chirurgie pourra exacerber ces conditions prédisposantes par l’incision avec section nerveuse (certes minimisée par la pratique de mini-incision). L’opération sera souvent accompagnée d’une sécheresse transitoire dont il faudra informer le patient. En vérité, ce symptôme est devenu la plainte dominante, même si le plus souvent minime et non durable, car il est le seul persistant compte tenu de l’inflammation minimisée par les petites incisions et la récupération visuelle optimisée par des implants performants, emmétropisants, associés à une opération sans suture [58, 59].

La pathologie de la surface oculaire est une préoccupation récente de la chirurgie réfractive ; son incidence apparaît grandissante depuis qu’elle est recherchée. Ainsi, selon Waltz (communication orale), elle serait estimée à un patient sur six opérés, tandis que dans l’étude PHACO (Prospective Health Assessment of cataract Patient’s Ocular Surface study) incluant neuf centres américains (cent quatre-vingt-quinze yeux), 15 % des yeux présenteraient une sécheresse préopératoire (avec un test à la fluorescéine plus significativement perturbé que le BUT ou que le Schirmer), 56 % seraient porteurs de blépharites [26].

Les implications en cas de syndromes secs non diagnostiqués et non traités avant la chirurgie ne sont pas négligeables, car topographie, aberrométrie et kératométrie s’en trouvent modifiées, ce qui expose à une possible perte de la précision de calcul des puissances d’implants, de la mesure de l’axe et du degré d’astigmatisme — autant de paramètres cruciaux en matière d’implantation torique.

Ces suites opératoires embarrassantes, qui peuvent aliéner la vie d’un patient, soulignent l’importance de dépister les troubles de la surface oculaire avant la chirurgie, non pour forcément la contre-indiquer mais pour la traiter au préalable à l’opération afin d’en garantir le résultat attendu, au prix parfois d’un maintien prolongé du traitement lubrifiant au décours du geste. Il pourra être justifié de préférer une approche en surface plutôt qu’en LASIK en cas de syndrome sec préopératoire significatif, car le LASIK en est plus pourvoyeur que la photokératectomie réfractive.

Un questionnaire de vie en premier lieu détectera et quantifiera les signes d’alerte, tels que photophobie, kératalgies nocturnes, sensations de corps étranger, fluctuations visuelles, sans oublier, surtout chez la population vieillissante concernée par la presbytie, l’enquête sur l’existence d’une maladie générale de type arthritique ou immunitaire [50] et la prise de médications pouvant induire une sécheresse secondaire (diurétiques, anticholinergiques, antidépresseurs [23], antihistaminiques…). En plus des anomalies cornéennes évoquées plus haut, se concentrant en particulier sur la recherche des anomalies de l’épithélium et de sa membrane basale, l’examen à la lampe à fente explorera également le limbe et les conjonctives (dépistant hyperémie, papilles, follicules de l’allergie) (fig. 21-5). Paupières et visage seront examinés soigneusement afin de dépister une conformation anatomique défavorable au maintien d’une intégrité du film lacrymal (ectropion, entropion…) ou une meibomite (fig. 21-6) éventuellement associée à une rosacée de la face, ou à un masque du lupus associé à un syndrome sec.

La séquence conventionnelle des tests d’évaluation de la surface oculaire peut être ici rappelée, explorant successivement les différentes couches du film lacrymal : la phase aqueuse fait appel au test de Schirmer (sans anesthésiant), la couche de mucine est testée par le temps de rupture du film lacrymal (BUT, Break-Up Time) et par le vert de lissamine (détectant les zones de défect de mucine), enfin la phase lipidique est évaluée avant tout par l’examen des paupières.

Sur le plan fonctionnel, la stabilité lacrymale est reflétée par le BUT mais également par la continuité des mires du vidéokératoscope (du vidéotopographe) ou encore par les fluctuations de l’aberromètre. D’autres outils plus sophistiqués l’évaluent : le tearscope et l’interférométrie des larmes. La production des larmes est approchée par le ménisque lacrymal le long de la paupière inférieure (en cas de dysfonctionnement meibomien, de blépharite) et par le test de Schirmer (sauf en cas d’insensibilité sur un œil sec chronique). Le test à la fluorescéine serait positif dans 2 % à 6 % des cas après le LASIK, révélateur d’une kératite ponctuée superficielle (fig. 21-7) ; on étudiera dans le test au vert de lissamine le marquage en cornée et en conjonctive reflétant l’altération de la couche de mucine.

Cependant, il faut souligner qu’il n’existe qu’une pauvre corrélation entre la clinique et les résultats des explorations : ainsi, 20 % à 50 % des patients selon les auteurs se plaindraient de sécheresse après LASIK, signifiant que la majorité ne présentent pas d’anomalie des tests associés. De nouveaux biomarqueurs et outils d’imagerie ont été récemment mis à disposition pour une évaluation plus précise et prometteuse de la surface oculaire.

L’osmolarité lacrymale peut être mesurée par le Tearlab^® (Medeuronet), qui l’obtient par capillarité à partir d’un échantillon de larmes (d’au moins 50 nl). Il détecte un défect aqueux ou par excès d’évaporation. La valeur seuil d’osmolarité est de 308 mOsm/l, au-dessus de laquelle le diagnostic d’œil sec est retenu (fig. 21-08). C’est un instrument qui semble utile potentiellement pour le dépistage d’une altération de la surface en préopératoire et pour la comparaison de traitements lubrifiants réparateurs [57].

Le retentissement visuel occasionné par une altération de la surface oculaire est un volet tout récemment abordé grâce à l’aberrométrie, qui constitue l’outil novateur de la quantification de la qualité de vision. En effet, avant qu’une baisse objective de l’acuité visuelle ne soit notée, existe une dégradation de la qualité de vision sous la forme d’une labilité des images aberrométriques, alors que l’OCT pourra parfois révéler une aire d’accumulation des larmes le long de la paupière inférieure. Mais, surtout, c’est l’exploration par OQAS (double pass retinal images), enregistrant la sensibilité aux contrastes et la mesure de la dispersion de la lumière (scatter light), qui sera la plus contributive : cet appareil permet de réaliser une évaluation non invasive de la dynamique du film lacrymal. Son principe de fonctionnement repose sur le passage de la lumière laser au travers des structures oculaire de la cornée à la rétine, puis réfléchie de la rétine vers la caméra CDD. Le film lacrymal représente le premier milieu : il retentit sur l’image s’il est inhomogène, contaminé de débris ou s’il existe des variations locales d’épaisseur ; il peut alors en découler une augmentation des aberrations optiques d’ordre supérieur et de la dispersion de la lumière (scatter light) dans la surface antérieure, affectant la dispersion globale de la lumière au travers du système optique global. Il existe différentes sources de scatter light physiologique : cornéennes (chirurgies, haze, dystrophies…), cristalliniennes (cataracte…) et vitréennes (hyalite…) [30, 41]. Les résultats s’expriment en sensibilité aux contrastes sous la forme du MTF (Modulation Transfert Function), qui correspond au ratio Contraste de l’image/Contraste de la source objet. La seconde valeur fournie par l’OQAS est l’indice objectif de diffusion, intitulé OSI (Optical Scatter Index), qui évalue la diffusion intraoculaire, comparant la quantité de lumière à la périphérie par rapport à celle du centre : plus la diffusion est importante, plus l’indice est élevé. Ainsi, chez le sujet jeune, l’OSI attendu est inférieur à 5, alors qu’il augmentera en cas de cataracte. La mesure se fait à partir d’une série de quarante images consécutives, ne prenant pas plus de 0,5 s, sur un patient évitant de cligner. Elle se réalise sous faibles conditions de lumière ambiante, afin de travailler avec un diamètre pupillaire optimal dans le but d’augmenter la sensibilité de la méthode. Une étude a été conduite par A. Benito (communication ASCRS 2011) montrant une élévation de l’intensité de l’OSI dans le temps comparable du test du BUT entre yeux normaux et ceux atteints de syndrome sec modéré. Ainsi, l’OQAS permettrait une détection précoce et un suivi du film lacrymal des patients présentant une altération du film lacrymal (fig. 21-9).

Parmi les nouvelles plateformes de prise en charge de la surface oculaire, il faut mentionner le Lipiview^®-Lipiflow^® (TearScience), qui a bénéficié de l’agrément FDA et a reçu le marquage CE. Cet équipement permet à la fois un diagnostic de dysfonctionnement meibomien et en propose un traitement, sachant que 65 % des causes de syndrome sec sont relatives à un excès d’évaporation dont l’étiologie principale est la meibomite par obstruction des glandes (fig. 21-10). La première étape est représentée par un trépied diagnostique, analysant par un questionnaire « SPEED » la symptomatologie, puis évaluant par un examen en lampe à fente la fonction des glandes de Meibomius (MGE, Meibomian Glands Evaluator) et, enfin, analysant la qualité du film lacrymal par le Lipiview^®. Cette dernière phase est établie sur l’évaluation de l’épaisseur de la couche lipidique, la répartition sur la surface oculaire et l’analyse du clignement. La seconde étape est donc thérapeutique et vise à relancer la fonction des glandes de Meibomius dans le but d’arrêter l’évaporation et permettre la lubrification : ce traitement recourt à une coque (à usage unique) appliquée sur chaque œil fonctionnant par pulsation thermique (Lipiflow^®) [29]. La chaleur est appliquée directement aux glandes de Meibomius à travers la conjonctive palpébrale des paupières supérieures et inférieures. Une pression graduée et pulsée est appliquée sur la partie externe des paupières, visant à soulager simultanément l’obstruction des glandes meibomiennes supérieures et inférieures. Le bénéfice apporté serait durable pour une période d’environ six mois, selon la sévérité de la pathologie initiale.

Notons que cet arsenal de nouveaux traitements décrits pose le problème de leur coût, en raison de l’absence de remboursement.

En premier lieu, il faudra préparer la surface oculaire en préopératoire en proposant systématiquement des substituts de larmes (de préférence sans conservateurs) pour un à trois mois chez tous les patients, voire au long cours chez ceux présentant un syndrome sec [15]. Il existe depuis peu un regain d’intérêt pour le recours aux bouchons méatiques — qui peuvent être transitoires — en accompagnement du LASIK chez les sujets prédisposés, voire de façon systématique. Les patients présentant une blépharite devront conduire des soins d’hygiène des paupières, sous forme de massage et toilette aux compresses imprégnées d’eau bouillie tiédie, pouvant si nécessaire être renforcés d’une cure de cyclines et aidés d’un masque ou de lunettes chauffantes à chambre humide (Blephasteam^®, Théa). De façon exceptionnelle, le traitement par stéroïdes pourra calmer une inflammation de la surface, ce qui invitera à différer le geste jusqu’à vérification de la normalisation de la surface à distance du traitement, de même en cas de recours à de la ciclosporine à concentration de 0,05 % (Restasis^®) à but anti-inflammatoire et lubrifiant, que le libre accès aux États-Unis rend plus systématiquement prescrite [14, 56]. Certains praticiens seront enfin adeptes de la micronutrition et prescriront une supplémentation combinant oméga 3, vitamines B12, C, E, et minéraux (zinc) dans un équilibre des dosages spécifiquement élaboré pour la sécheresse oculaire.

En deuxième étape, il conviendra de protéger la surface oculaire pendant la chirurgie. Il est important de préserver la cornée et la conjonctive du traumatisme chirurgical, par exemple par un arrosage fréquent ou même par une application d’un visqueux dispersif, apportant agent trophique et optimisant la visualisation des milieux de façon prolongée.

Il conviendra ensuite de réhabiliter la surface oculaire en postopératoire. Ceci se fera par le contrôle de la surface oculaire et par le maintien si nécessaire d’un traitement lubrifiant prolongé, avec la même hiérarchie que celle décrite en préopératoire. Une sensibilisation et une éducation du patient seront requises sur l’intérêt du traitement au long cours, ce qui n’est pas toujours bien accepté par un patient qui vit ce traitement local comme une contrainte et la gêne induite par la sécheresse comme une complication de la chirurgie [43].

La mise en place d’un anneau de succion en cas de procédure LASIK expose à une fragilisation de la rétine avec de rares cas d’hémorragies maculaires et d’exceptionnels décollements de rétine rapportées[1, 2, 18, 33, 40, 49, 55]. Plus à risque encore, la rupture de la barrière cristallinienne en cas de phacoexérèse à but réfractif expose à une augmentation du risque de décollement de rétine secondaire, d’autant plus qu’il n’existe encore qu’un détachement partiel du vitré. Son incidence est difficile à établir car il n’existe pas dans la littérature de données scientifiques chiffrant précisément le risque de cette complication en cas de chirurgie du cristallin clair — globalement estimé à 0,3 % dans le cas de la phacoémulsification, se multipliant par 2 à 10 en cas de myopie modérée et forte ? C’est pourquoi l’examen du fond d’œil, incluant l’exploration de la macula, complétée si doute ou si œil à risque d’une OCT, apparaît fondamental à proposer en cas de chirurgie intraoculaire pseudophaque [3, 28].

À cette heure, il est certain que toute rétinopathie (diabétique, hypertensive), toute maladie dégénérative (maculopathie liée à l’âge ou à la myopie forte) ou inflammatoire (uvéite, choriorétinite) de l’œil constitue une contre-indication à l’implantation multifocale. Celle-ci d’une part ne pourrait être optimisée dans ses résultats en raison d’une moindre capacité de la rétine altérée à faire le recueil de l’ensemble du signal lumineux et à assurer avec les aires corticales le tri de l’image la plus nette à chaque distance de vision ; d’autre part, une optique multifocale peut représenter une gêne à la visualisation parfaite du fond d’œil requis dans le suivi des maladies rétiniennes. En vérité, plus que la périphérie correctement accessible à l’examen en présence d’un implant multifocal, c’est la mise au point sur la macula qui peut s’avérer délicate. La difficulté cependant dépend du type d’implant (diffractif plus à problème que réfractif) et du nombre de zones de multifocalité.

Par ailleurs, la question aujourd’hui communément posée est celle du devenir de l’œil opéré porteur d’un tel implant se compliquant à distance d’une lésion rétinienne [10, 20]. S’il n’existe pas encore dans la littérature de cas décrits, des témoignages sur des œdèmes maculaires (voire des trous maculaires) (fig. 21-11) et des décollements de rétine secondaires à la phacoexérèse ont été rapportés (J. Gambrelle, SAFIR 2012) [27, 46]. Il est probable qu’il ne sera pas nécessaire de retirer un implant multifocal ni en cas de décollement, ni en cas de maculopathie car, dans ce cas, la dégradation visuelle sera certainement si notable qu’aucun bénéfice ne sera escompté d’un remplacement par un modèle monofocal — tout comme un patient porteur d’une DMLA conserve communément ses verres progressifs. Comme déjà souligné précédemment, la chirurgie du décollement de rétine ne se heurte pas à des difficultés majeures ; seule la chirurgie maculaire est plus délicate. Il est à rappeler que les complications rétiniennes sont favorisées par une rupture du sac capsulaire, imposant de recourir à un implant au dessin adapté pour le sulcus voire à un monofocal en cas de stabilité insuffisante [36]. La survenue d’un œdème maculaire sera source d’une perte de capacité visuelle surtout en vision de près. Son traitement ne sera pas spécifique et fera se succéder anti-inflammatoire non stéroïdien, inhibiteur de l’anhydrase carbonique, voire injection intravitréenne de cortisone pour obtenir, dans bon nombre de cas, une réversibilité des lésions avec récupération visuelle. Parfois, une membrane épirétinienne s’organisera et le praticien se heurtera à la difficulté de visualiser la macula pour un abord chirurgical.

La mesure de la tension oculaire doit systématiquement faire partie du bilan préopératoire car il est important de consigner cette mesure à titre de référence pour le suivi du patient — d’autant que la chirurgie de la presbytie concerne des patients en âge de révélation du glaucome à angle fermé. La vigilance sera d’autant plus renforcée que le patient décrira un terrain de glaucome familial. Avant tout, la mesure de la tension oculaire (en particulier pratiquée par aplanation) sera confrontée à la mesure de la pachymétrie, car il existe une relation entre ces deux grandeurs, conduisant à une mesure de tension intraoculaire d’autant plus importante que l’épaisseur de la cornée est grande (supérieure à 580 µm) ; il s’agira ainsi d’écarter les sous-estimations en cas de cornée fine et les surestimations en cas de cornée épaisse [16, 17, 21]. En cas d’alerte sur une valeur aux limites de la normale (supérieure à 16 mm Hg) et/ou d’examen de la papille montrant une coloration, une excavation, un anneau neurorétinien subnormaux, un champ visuel de dépistage (bleu-jaune), la réalisation d’une courbe de tension et des explorations morphologiques de la papille seront recommandées (OCT, tomographe rétinien de Heidelberg…) à la recherche des signes précurseurs d’un glaucome. Dans ce cas, une chirurgie réfractive serait, au moins au stade de découverte et jusqu’à période d’équilibration, contre-indiquée.

Est-ce ce que cela signifie qu’un patient soigné pour hypertonie ne peut bénéficier d’une chirurgie réfractive ? La réponse à cette question est à aborder avec prudence et il conviendra d’attendre au moins deux ans de traitement, d’absence d’évolution démontrée et de normalité complète des explorations paracliniques pour s’autoriser à proposer une opération à but fonctionnel.

Ce sont les procédures photoablatives au laser à excimères qui posent le problème le plus important en raison de l’affinement cornéen qu’elles engendrent. Cependant, en matière de presbyLASIK, à moins que les modifications d’asphéricité soient combinées à une correction d’une myopie, les changements induits ne sont que peu significatifs quant au retentissement sur la mesure de tension oculaire. En revanche, en cas de myopie traitée, il faudra considérer qu’un facteur correctif devra être apporté afin d’écarter le risque de sous-estimation (environ 2 mmHg à ajouter à la valeur recueillie si correction de – 4 D).

En matière de chirurgie intraoculaire, il est par ailleurs admis que le vieillissement du cristallin entraîne, outre une perte de la transparence, une augmentation du volume du cristallin refoulant les structures de voisinage et, ainsi, majorant le risque d’augmentation de la pression intraoculaire, ce qui peut être significatif sur un œil hypermétropique dont l’angle se trouvera réduit. Le retrait du cristallin revêt alors un caractère salvateur, permettant une diminution bénéfique des valeurs de tension. Si le nerf optique est intègre, la mise en place d’un implant réfractif pourra alors être discutée.

Le terme de réfraction objective désigne toutes les méthodes permettant de déterminer la réfraction totale d’un œil sans faire appel à la participation subjective du patient. Historiquement, la réfraction était déterminée par la skiascopie, aidée de la kératométrie. La réfraction objective actuelle fait appel à l’usage routinier des kératoréfractomètres automatiques.

L’usage extensif du réfractomètre automatique, contrôlé par un ordinateur couplé, a permis de raccourcir le temps d’examen de la réfraction et d’éviter les erreurs de transcription de la mesure sur le dossier.

Néanmoins, seule la qualité de l’évaluation subjective conduite par un praticien attentif à ce temps essentiel du bilan ophtalmologique permettra d’avoir des mesures fiables. Il faudrait se garder d’ajuster une lunette en prescrivant la formule sphérocylindrique obtenue par le réfractomètre automatique.

La réfraction subjective est la composante essentielle de l’évaluation de l’acuité visuelle du patient.

Le but de la réfraction est d’obtenir la compensation par des moyens subjectifs pour placer, à l’aide d’une correction optique, le remotum à l’infini pour chaque œil [4].

Conduite de l’examen subjectif :

• – corriger d’abord aussi bien que possible l’amétropie sphérique en trouvant la sphère la plus convexe donnant l’acuité visuelle maximale ;

• – corriger ensuite l’astigmatisme en introduisant un cylindre selon la méthode de Jackson puis en précisant par essais successifs l’axe précis puis la puissance appropriée du cylindre ;

• – une fois l’astigmatisme corrigé, il reste à ajuster avec précision la correction finale de l’amétropie sphérique.

Il existe différentes méthodes et techniques de réfraction, chaque examinateur choisit celle qu’il maîtrise le mieux.

De règle, la séquence à proposer démarre par la réfraction subjective, suivie de la réfraction cycloplégique — dont on ne pourra s’affranchir que si la perte d’accommodation est complète, au-delà de soixante ans — et affinée par la réfraction manifeste, servant de référence pour le patient et de guide dans la stratégie chirurgicale.

Chez le presbyte, la détermination de l’addition nécessaire pour pallier la perte de l’accommodation est relativement simple. Néanmoins, la détermination précise de la meilleure addition est déterminante pour le confort du patient. Il existe plusieurs méthodes pour déterminer l’addition exacte.

Tout d’abord, on détermine la distance de lecture pour chaque patient. On utilise classiquement la distance morphologique déterminée par Harmon qui sépare la pointe du coude à l’index replié sur le pouce. En règle générale (mais avec un défaut de standardisation), on travaille à 40 cm, cette distance procure le meilleur compromis confort et effort d’accommodation-convergence.

Avant de détailler les différentes méthodes de détermination de l’addition nécessaire, il est important de comprendre le rôle de cette addition sur la profondeur du champ de vision du presbyte corrigé. Les limites du parcours en vision de près restitué sont déterminées par l’amplitude de l’accommodation restante et par la puissance de l’addition.

Pour une presbytie donnée, la prescription d’une addition trop forte réduira le champ de vision dans la profondeur pour des verres unifocaux et également dans le sens de la largeur pour des verres multifocaux.

Différentes méthodes permettent de déterminer l’addition.