C. Albou-Ganem
L’addition d’un implant multifocal en piggyback (superposition) correspond à l’addition d’un implant dans le sulcus d’un œil pseudophaque chez un patient déjà opéré de la cataracte et porteur d’un implant monofocal. Cette implantation superposée permet de corriger sa presbytie isolée ou associée à une erreur réfractive.
La technique d’implantation en piggyback a été décrite pour la première fois en 1993 par Gayton et Sanders [9], qui ont superposé deux parfois trois implants acryliques dans le sac capsulaire afin d’obtenir une puissance dioptrique suffisante pour corriger des patients hypermétropes forts dans le cadre de leur chirurgie de la cataracte. Cette implantation multiple dans le sac se compliquait fréquemment d’un envahissement cellulaire de l’espace entre les optiques, formant une membrane opaque constituée de perles d’Elschnig[19, 20] ou de cellules provenant de la capsule antérieure, responsable d’une hypermétropisation secondaire par aplatissement ou déplacement postérieur des optiques et d’une baisse d’acuité visuelle pouvant imposer l’explantation.
Différentes techniques ont alors été proposées pour éviter cette complication (fig. 19-1) :
– la plus simple et la plus efficace est de placer le premier implant dans le sac capsulaire, après un nettoyage soigneux de la capsule, et de placer le second dans le sulcus ciliaire ; l’implant est placé dans le sac capsulaire en arrière du bord du capsulorhexis (d’un diamètre plus petit que celui de l’optique), afin d’isoler les cellules équatoriales de l’espace interlenticulaire [11] ;
– la seconde solution est de faire un capsulorhexis plus large que l’optique de l’implant placé dans le sac capsulaire, afin que la fibrose entre la capsule antérieure et la capsule postérieure séquestre les cellules cristalliniennes épithéliales au niveau de l’équateur et qu’elles ne puissent pas migrer dans l’espace interlenticulaire [11].
Cette technique, initialement prévue pour corriger les amétropies fortes (hypermétropie) lorsqu’on ne disposait pas de la puissance de l’implant nécessaire (au-delà de 30 D), a été étendue aux implantations secondaires en cas d’amétropies résiduelles gênantes chez des patients pseudophaques [10]. L’implantation en piggybacking peut se faire avec des implants en PMMA (polyméthylméthacrylate), en silicone ou en acrylique pour corriger des amétropies résiduelles chez le pseudophaque. Elle peut également se faire chez des patients ayant été opérés de leur cataracte avec implantation monofocale et cherchant à s’affranchir de leur correction de près grâce à l’avènement de dessins multifocaux pour ces implants ajustés pour un positionnement en sulcus.
La première implantation en piggyback de ce type a été proposée par Luis Mejia en 1999 chez un patient présentant une anisométropie hypermétropique ayant été opéré avec succès de son meilleur œil d’une cataracte avec implantation multifocale et pour lequel la puissance de l’implant multifocal controlatéral n’existait pas. Ce patient a bénéficié ensuite d’une implantation d’un implant en silicone monofocal dans le sac et d’un implant multifocal Allergan SA40 dans le sulcus avec une acuité visuelle postopératoire de 10/10 Parinaud 2 pour le premier œil et 7/10 Parinaud 2 pour le second œil [17].
Deux ans après, Donoso et Rodriguez rapportent une série de cinq patients hypermétropes implantés en piggyback avec l’implant multifocal Allergan SA40 dans le sulcus devant un implant en silicone monofocal dans le sac capsulaire, du fait d’une puissance calculée supérieure à 30 D, et concluent que l’implantation multifocale en piggyback est sûre, efficace et permet d’obtenir de bons résultats réfractifs [8].
José Alfonso publie en 2006 une série de six patients ayant été opérés de cataracte avec un implant monofocal emmétropisant et souhaitant améliorer leur vision de près. Ils ont tous bénéficié de l’implantation secondaire dans le sulcus en piggyback d’un implant Acri.Twin® bifocal diffractive IOL (Acri.Tec). Les résultats sont prometteurs, avec une acuité visuelle moyenne de loin et de près sans correction de – 0,080 ± 0,056 logMAR et – 0,016 ± 0,037 logMAR, respectivement [4].
Léonardo Akaishi rapporte en 2007 des résultats d’une série de treize yeux de sept patients hypermétropes forts implantés avec un implant multifocal ReSTOR® dans le sac capsulaire et un implant en silicone en piggyback dans le sulcus avec des résultats satisfaisants à un an. L’acuité visuelle moyenne postopératoire de loin était de 8,8/10 et tous les yeux lisaient Parinaud 2 [2].
Une étude similaire, avec des résultats tout aussi intéressants, portant sur vingt yeux de douze patients hypermétropes forts avec un recul de six mois est également publiée en 2007 par le même auteur mais l’implant Tecnis® ZM 900 multifocal remplaçait ReSTOR®. L’acuité visuelle moyenne postopératoire de loin était de 7/10 et 90 % des yeux lisaient Parinaud 2. Tous les patients avaient une indépendance aux verres correcteurs [3].
Le dessin des implants a ensuite été modifié et des modèles spécifiques pour le piggyback ont été dessinés. Pour éviter l’opacification interlenticulaire, la face postérieure de l’implant piggyback est concave en arrière pour maintenir un espace entre les deux optiques. L’optique est de grand diamètre, d’une part pour éviter toute capture ou traumatisme de l’iris et, d’autre part, pour que l’optique antérieure soit plus large que l’optique de l’implant dans le sac capsulaire afin d’éviter les dysphotopsies. Les haptiques ont une angulation postérieure de 10° pour éviter toute dispersion pigmentaire liée au frottement sur l’iris. Enfin, pour augmenter la stabilité, éviter tout décentrement, toute rotation ou distorsion de l’optique et, surtout, pour éliminer tout risque de traumatisme du corps ciliaire, la longueur totale de l’implant a été augmentée. Ces dessins ajustés permettent une implantation multifocale ou torique de sulcus de plus grande sécurité.
Fig. 19-1 Implantation en piggyback évitant l’opacification interlenticulaire.
a. Large rhexis pour que la fibrose entre la capsule antérieure et la capsule postérieure soit en dehors des optiques et emprisonne les cellules équatoriales. b. Implantation d’un implant dans le sac capsulaire derrière un rhexis qui recouvre le bord de l’optique et d’un implant dans le sulcus.
(D’après Liliana Werner.).
Les implants piggyback doivent répondre à certaines conditions indispensables pour éviter les complications précédemment décrites [21]. Le matériau doit être lisse et biocompatible, l’optique doit être de grand diamètre à bord arrondi et la taille de l’implant doit être adaptée au sulcus. Les anses doivent être fines, arrondies et non traumatisantes. Le dessin de l’implant doit permettre un dégagement avec le tissu uvéal avoisinant [7] mais aussi avec l’implant placé dans le sac capsulaire (fig. 19-2 et 19-3).
Deux modèles d’implants multifocaux spécifiques ont été dessinés pour l’implantation en piggyback.
Fig. 19-2 Implant piggyback convexe-concave pour maintenir un espace entre les deux optiques.
Fig. 19-3 Schéma de l’implantation en piggyback.
La lentille dans le sulcus est angulée vers l’arrière et son optique de grand diamètre a une face postérieure concave.
L’implant Sulcoflex® de Rayner Intraocular Lenses a été le premier implant commercialisé pour une implantation spécifique dans le sulcus. Il s’agit d’un implant une pièce en acrylique hydrophile copolymère, le Rayacryl®, spécifique à la société Rayner, résultant d’un équilibre entre monomère hydrophile et monomère hydrophobe. Ce matériau est remarquable par sa biocompatibilité[1, 18]. L’optique est asphérique neutre sur le plan des aberrations, ce qui peut être un avantage car l’implant posé dans le sac est le plus souvent déjà asphérique. Il a été dessiné en Autriche par Mickael Amon pour une implantation spécifique en piggyback. L’optique est convexe sur sa face antérieure et concave sur sa face postérieure sur un diamètre de 6,5 mm. Son épaisseur varie de 0,25 mm à 0,75 mm selon la puissance dioptrique (fig. 19-4). Puisque l’opacification capsulaire postérieure n’est pas un aléa possible avec ce design, le bord de l’implant et celui des haptiques sont arrondis pour être le moins traumatisant possible pour les structures adjacentes et annuler les dysphotopsies. Dans sa version multifocale, le Sulcoflex® est un implant multifocal de type réfractif avec cinq zones autour d’une zone optique centrale de petit diamètre et une grande sensibilité au décentrement. L’addition est de + 3,5 D. L’optique est peu dépendante du diamètre pupillaire. Les haptiques sont fines (0,33 mm) et ont une angulation antérieure de 10° (fig. 19-4), ce qui permet un bon dégagement de l’optique avec l’uvée. Une étude de Gunal Kahmara confirme la bonne tolérance de l’implant Sulcoflex®, l’absence de réaction inflammatoire mesurée au laser flare-cell, le maintien d’un espace suffisant entre l’optique et le bord pupillaire pour éviter une capture irienne ou une dispersion pigmentaire[5, 12, 14] et, enfin, une distance de sécurité moyenne entre les deux optiques de 517,4 µm ± 159,9 selon la taille de l’œil, qui reste stable avec un recul de dix-sept mois [15]. Le diamètre de 14 mm et la forme ondulée des extrémités des haptiques lui confèrent une bonne stabilité dans le sulcus, indispensable pour autoriser la version torique de l’implant. La puissance des implants varie entre – 3 et + 3 D par incréments de 0,5 D.
Fig. 19-4 Implant Sulcoflex® multifocal.
a. Vue de face. b. Angulation des haptiques.
(Avec l’aimable autorisation de Rayner Intraocular Lenses.)
L’implant Add-On® multifocal MS 714 PB de Human Optics (fig. 19-5) est un implant à trois pièces avec une optique diffractive en élastomère de silicone de troisième génération incorporant un filtre de lumière bleue et un traitement anti-ultraviolet. Les anses en « C » sont en PMMA pour une bonne stabilité. Le diamètre de l’optique de 7 mm réduit les éblouissements et empêche les captures iriennes ; la longueur totale de 14 mm assure une bonne stabilité de la lentille. Le bord arrondi sur la face antérieure de l’optique évite les traumatismes iriens et la face postérieure concave maintient un espace avec l’implant placé dans le sac capsulaire. Les anses sont angulées de 10°. La puissance des implants varie entre – 6 D et + 6 D par incréments de 0,5 D, mais d’autres puissances sont possibles. L’optique diffractive est similaire à celle des lentilles diffractives de même type implantées dans le sac capsulaire : les neuf marches situées entre le diamètre interne de 1,2 mm et le diamètre externe de 3,6 mm créent une interférence sur le faisceau incident, assurant le foyer de près. L’élément diffractif correspond à une addition de + 3,5 D dans le plan de l’implant, ce qui correspond à une vision de près à 40 cm. Environ 18 % de la lumière incidente est perdue mais les 82 % restants sont partagés entre le foyer de loin et le foyer de près à 50/50 en photopique et 70/30 en mésopique (pupille à 5 mm). Une version multifocale torique, corrigeant des cylindres entre 1 D et 4 D, est également disponible (fig. 19-6). Comme tout implant diffractif multifocal, ce modèle est dépendant du diamètre pupillaire.
Fig. 19-5 Implant Add-On® Diffractiva® MS 714.
(Avec l’aimable autorisation de Human Optics.)
Fig. 19-6 Implant Add-On® Torica®, multifocal torique.
(Avec l’aimable autorisation de Human Optics.)
L’implantation d’une lentille multifocale en piggyback peut être proposée en seconde intention chez un patient opéré de cataracte avec un bon résultat fonctionnel mais lorsqu’un affranchissement aux verres correcteurs de près est souhaité. Cette solution semble être la moins risquée sur le plan chirurgical et permet également la correction d’une amétropie résiduelle associée.
L’implantation secondaire peut également être proposée dans l’œil d’un patient ayant eu une implantation monofocale et souhaitant se faire opérer d’un implant multifocal sur l’œil controlatéral.
L’implantation d’une lentille multifocale en piggyback peut être proposée en première intention si les effets secondaires de l’implantation multifocale, en particulier les troubles photiques ou la baisse de la sensibilité aux contrastes, sont redoutés par un patient du fait de sa profession par exemple.
Elle peut également être un choix dans les indications limites de l’implantation multifocale : patients se plaignant d’aberrations optiques, de troubles photiques, ayant une légère amblyopie, un début de membrane épirétinienne sans signe fonctionnel, une sécheresse oculaire, ou chez les patients très exigeants. L’implant piggyback pourra être retiré facilement en cas d’inconfort.
Chez les patients amétropes forts, chez ceux ayant été opérés de chirurgie réfractive souhaitant un implant multifocal dont le calcul risque d’être moins précis, la mise en place d’une optique monofocale dans le sac capsulaire et d’un implant multifocal dans le sulcus assure une sécurité en cas de nécessité de changement de la lentille du fait d’une erreur réfractive ou d’un inconfort.
Enfin, l’implant piggyback multifocal peut trouver son indication dans la chirurgie de la cataracte du très jeune enfant où elle permet une compensation de la perte d’accommodation (celle-ci étant très pénalisante en cas de cataracte unilatérale), si besoin associé à la correction d’une amétropie résiduelle tout en autorisant un ajustement secondaire plus aisé de la puissance de la lentille.
La technique d’extraction du cristallin et d’implantation en chambre postérieure de la première lentille est classique. L’incision doit être légèrement plus large, à 2,4 mm ou 2,6 mm selon le diamètre de la cartouche. Certains auteurs ont même injecté l’implant Sulcoflex® par une micro-incision à 1,8 mm dans une cartouche non spécifique à l’implant [6]. En revanche, le modèle Add On® est introduit par pliage et requiert une porte d’entrée de 3,2 mm Le produit viscoélastique situé derrière l’optique de la lentille implantée dans le sac capsulaire est retiré. Une nouvelle injection de produit viscoélastique, dispersif ou cohésif selon les habitudes du chirurgien, élargit l’espace rétro-irien et le sulcus. L’implant est mis en place en positionnant l’haptique distale d’emblée dans le sulcus. L’haptique proximale est ensuite placée, à l’aide d’un crochet, en s’aidant d’une rotation de l’optique. Le lavage du produit viscoélastique doit être soigneux devant et derrière la seconde optique, en s’assurant du maintien d’un bon centrage de l’implant additionnel en sulcus. Il n’est pas nécessaire de faire d’iridectomie périphérique — sauf en cas d’hypermétropie majeure ou chez les très jeunes enfants —, ni de suturer l’incision si elle est inférieure à 2,5 mm et spontanément étanche. En cas d’implantation secondaire, l’intervention est identique à une implantation en un temps.
Le premier implant multifocal spécifique au sulcus a été implanté en 2007. Quelques milliers d’implants ont été posés depuis. Les résultats publiés sont encore peu nombreux mais les résultats rapportés avec ces implants sont très encourageants.
Georg Gerten rapporte en 2009 [13] des résultats d’une implantation en piggyback de l’Add On® multifocal diffractif (MS 714 PB, Human Optics) devant un implant monofocal asphérique en silicone, dans le but de pouvoir bénéficier d’une réversibilité en cas d’effets secondaires photiques indésirables chez trente patients avec un recul de trois mois. L’acuité visuelle moyenne de loin sans correction en monoculaire est de 0,10 ± 0,11 logMAR, soit 10/10 en échelle de Snellen. L’acuité visuelle moyenne de près sans correction est de 0,16 ± 0,13 logMAR (0,80 en décimale), soit Parinaud 2. L’acuité visuelle intermédiaire moyenne sans correction est de 0,20 ± 0,15 logMAR (0,63 en décimale), soit 7/10 Snellen.
Wolter Roessler et Mickael Küchle confirment ces résultats en 2010 avec une série de vingt-cinq patients[15, 22].
Liekfeld a présenté à l’ESCRS en 2010 une étude comparant les résultats d’une implantation en piggyback d’un Add On® multifocal bilatéral chez dix patients avec dix patients opérés d’un implant multifocal dans le sac capsulaire. Il ne retrouvait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes [16].
L’implantation d’une lentille multifocale en piggyback présente plusieurs avantages.
Cette technique est moins traumatisante que le changement d’implant, surtout si le délai pour la reprise est de plusieurs mois, ce qui fait courir le risque d’ouverture capsulaire, de désinsertion zonulaire en cas de sac fibrosé, et d’issue de vitré. La difficulté du changement d’implant augmente encore si la capsule postérieure a été ouverte au laser YAG.
Enfin, par rapport au LASIK qui peut être une alternative proposée en cas d’erreur réfractive et/ou de correction de la presbytie, l’implantation d’une lentille multifocale en piggyback évite l’addition d’un remodelage cornéen à une chirurgie cristallinienne.
L’implantation d’un implant multifocal piggyback permet de corriger une éventuelle amétropie résiduelle associée. La puissance de l’implant à poser est alors calculée avec la formule réfractive suivante : l’erreur réfractive hypermétrope est multipliée par 1,5 et l’erreur réfractive myopique par 1,2. Ce calcul est plus précis, en cas d’erreur de calcul d’implant, qu’un changement de puissance de la lentille posée qui peut aboutir à une nouvelle erreur, surtout en cas de calcul d’implant après chirurgie réfractive.
Elle présente surtout l’avantage considérable d’être une chirurgie totalement réversible avec une explantation aisée.
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