D.A. Lebuisson, R. Amar
Le taux de correction dans la population presbyte européenne est estimé à 80 % [14]. La déficience de l’accommodation s’exprime du fait de l’âge mais, en réalité, elle a commencé bien avant les premières manifestations visuelles. Faire de la presbytie un stigmate objectif du vieillissement est un préjugé — même si l’étymologie s’y prête —, tant la façon d’appréhender cette notion a radicalement changé en une décennie : il faut assimiler, pour l’exemple, que la majorité des femmes qui ont aujourd’hui vingt-cinq ans deviendront presbytes alors que leurs enfants seront encore au lycée.
Aujourd’hui, la presbytie s’installe à mi-parcours d’une vie. Elle est constante, irréversible et progressive. Cet agenda est un fait nouveau [35]. Jusqu’à la Première Guerre mondiale, les presbytes étaient minoritaires dans la population et étaient considérés non pas comme vieux mais comme étant dans la force de l’âge, du moins pour les hommes. La borne des quarante-cinq ans n’était pas forcément péjorative, car elle renvoyait à la robustesse et à l’idée de sagesse ou d’expérience. Cette époque est terminée. Les quinquagénaires et plus n’ont plus l’idée d’être renvoyés au passé et ne sont en rien diminués. Beaucoup sont actifs, quasiment tous savent lire, possèdent un téléphone numérique et manipulent un ordinateur ; beaucoup sont sportifs et un cinquième d’entre eux tentent de refaire une vie. Au demeurant, la presbytie s’insère dans une série de transformations actuelles des modes de vie [20] ou des temps sociaux : recul de l’entrée sur le marché du travail, recul de l’âge de l’appariement, recul de l’âge du premier enfant, allongement de la durée de vie, recul de l’âge des infirmités, allongement de la durée du travail, mobilité géographique accentuée, apparition d’une cohorte croissante dite du quatrième âge…
Atteignant des individus actifs, la presbytie est un handicap car elle altère l’autonomie visuelle. À ce titre, elle doit être compensée par un moyen ou un autre. Il n’est pas pensable de voir flou de près pendant plus de la moitié de la vie !
La France se dirige rapidement vers une population presbyte pour la moitié : l’âge moyen d’apparition de la presbytie est de quarante et un ans en 2012 (fig. 20-1 et 20-2) [26]. Dans l’Union européenne, l’espérance de vivre sans incapacité (hors la presbytie) déterminée en 2009 pour un individu âgé de soixante-cinq ans est : 79,7 ans pour un homme, 75,2 ans pour une femme. Si l’on considère l’espérance de vie globale, on avoisine quatre-vingt-six ans pour la femme et soixante-dix-neuf ans pour l’homme (fig. 20-3) [2]. L’espérance de vie à la naissance représente la durée de vie moyenne d’une génération fictive soumise aux conditions de mortalité de l’année. La différentielle entre les sexes tend à se réduire, probablement en raison de modes de vie plus proches que par le passé. La survie est plus longue pour les groupes le plus socialement favorisés et les femmes [50]. Ce gain n’est plus dû à une baisse notable de la mortalité infantile mais à un accroissement de la durée de vie par compression de morbidité. Les hypothèses actuelles diffèrent de celles de 2006, essentiellement sur une composante : la fécondité. Désormais, dans le scénario central, l’indice conjoncturel de fécondité est maintenu au niveau moyen observé depuis début 2004, soit 1,95 enfant par femme en moyenne (contre 1,90 lors de l’exercice 2006). L’âge moyen à la maternité se stabilise à 30,4 ans en 2015 [3]. Si cette progression se maintient au rythme de 2,5 ans par décennie, la durée de vie moyenne sera de cent ans en 2070 [21].
Dans l’Union européenne, 17 % des habitants avaient plus de soixante-cinq ans en 2008 ; 24 % sera le taux pour 2030 [19]. La classe d’âge au-dessus de quatre-vingt-cinq ans connaîtra la plus forte progression.
Au sein de la population européenne, la France sera un des pays avec la plus faible proportion de seniors en raison d’un fort taux de natalité. Mais, en termes d’effectif en 2030, la population des moins de trente ans aura diminué de 10 %, tandis que celle des plus de quarante ans aura augmenté de 30 % [43]. De surcroît, la France n’est que quinzième dans le monde en termes de réduction de la mortalité en vingt-cinq ans : l’allongement de la durée de vie y a donc encore un potentiel de progression [44].
Le droit à la santé conduit en France à prendre en charge par systématique la morbidité, qui s’élève à partir de soixante-cinq ans pour représenter une moyenne de 7,6 maladies par individu au-delà de cette borne.
Ces données creusent une disparité importante avec les pays les plus pauvres de la planète et même avec des entités plus avancées, car les attitudes de santé publique sont géographiquement, socialement et économiquement peu comparables. Pour Brien [5], 410 millions de presbytes dans le monde n’auraient aucune correction optique adéquate. Le pays ayant, en 2009, le taux de presbytes le plus élevé par rapport à sa population était le Japon, avec 43,5 %, soit 55,3 millions de presbytes, et il le resterait en 2020 avec près d’un Japonais sur deux, soit 60,2 millions de personnes [10]. En nombre total, la Chine arrivait en tête de cette répartition en 2009, avec près de 368 millions de presbytes, nombre qui devrait être équivalent à 510 millions en 2020 selon ces mêmes estimations [22]. On comprend aisément les enjeux commerciaux du monde de l’optique, fortement orientés vers l’Asie.
Fig. 20-1 Évolution de l’âge moyen d’apparition de la presbytie en France et projection.
Fig. 20-2 Répartition de la population française selon l’âge en 2009 (%).
(Source : Insee, 2011.)
Fig. 20-3 Durée de vie (à la naissance).
a. Évolution sur trois siècles au niveau européen. (Les flèches indiquent les guerres européennes). b. Espérance de durée de vie d’un nouveau-né en France (pour une mortalité inchangée).
(Source : Banque mondiale, indicateur de développement 2010.)
L’importance du nombre de consommateurs va croissant. Le marché mondial de l’optique correspond à environ un milliard de verres vendus par an, avec une croissance annuelle de 0 % à 2 % par an en volume et de 3 % à 4 % par an en valeurs ; mais les disparités sont énormes suivant les pays, les habitudes et les moyens financiers. Le marché de la lunette est évalué à environ six milliards d’euros dans notre pays (fig. 20-4). Ce volume exalte les aspirations au métier d’opticien dont le nombre a augmenté en 2010 de plus de 12 %, tandis que la densité des prescripteurs tend lentement à diminuer. Le CREDOC considère ce marché comme un support fort de la consommation des seniors [13].
La presbytie n’est pas un état immuable : elle entraîne une gêne variable selon l’âge, la cible, la luminosité… L’âge exact auquel le port d’une correction optique en vision de près est nécessaire dépend de plusieurs facteurs [25], tels que les variations individuelles des capacités d’accommodation, l’erreur de réfraction en vision de loin (fig. 20-5a), le climat, la zone géographique, les exigences et les attentes, le sexe, l’appartenance ethnique et la latitude. La puissance corrective varie avec les années, schématiquement de 3 D en quinze ans pour un Caucasien (fig. 20-5b) [47]. La compensation est donc amenée à être renouvelée au cours de la vie et, parfois, plus souvent que prévu si la vision de loin exige une correction (fig. 20-6). La composition du groupe des presbytes est donc particulièrement fragmentée alors qu’on parle de la moitié de la population en France.
Ce qui émerge, en France, est la position économique favorable des seniors ayant eu auparavant un parcours professionnel ou financier heureux [13]. Le niveau de vie des ménages de cinquante à cinquante-neuf ans est de 40 % plus important que celui des plus jeunes. Les dépenses culturelles et touristiques sont dans le même cas de figure entre cinquante-cinq et soixante-cinq ans [17]. Toutes choses égales par ailleurs, il faut distinguer le presbyte en activité de celui à la retraite, de même que celui qui dispose, seul ou en couple, d’une aisance et de protection de celui qui subit de plein fouet une régression sur un ou plusieurs plans [28]. Par ailleurs, 85 % des Français sont couverts par au moins une garantie (incapacité de travail, invalidité, décès, retraite supplémentaire, frais médicaux, dépenses pharmaceutiques…) (fig. 20-7), et 55 % des salariés par au moins trois garanties sur quatre. La santé est un poste de dépense du senior qui va atteindre 64 % en 2015, avant l’alimentation et l’équipement [26]. En 2009, chaque Français a consacré 81 € à ses dépenses optiques. Il s’agit là du plus fort montant européen.
La presbytie, contrairement à la myopie, ne pose pas une question univoque. Le chirurgien doit replacer le candidat dans son contexte « psychosocial ». Il ne s’agit pas d’un verbiage mais d’une évaluation réaliste des besoins et aspirations du presbyte à la lumière des possibilités.
Fig. 20-4 Consommation de biens médicaux, dont l’optique. La valeur du marché global est estimée à 6 milliards d’euros TTC.
(Source : DREES, Comptes de la nation.)
Fig. 20-5 Défauts optiques en France.
a. Répartition moyenne (%).
b. Répartition après cinquante ans (%).
(Source : Insee, 2010.)
Fig. 20-6 Presbytie corrigée entre 40 ans et 64 ans en Europe.
Fig. 20-7 Taux de personnes sans complémentaire en France.
(Source : IRDES, 2010.)
Dans le monde entier, on observe un contraste entre les progrès des dessins et biomatériaux des lentilles de contact multifocales et la sous-prescription de ce mode de compensation [36]. Les raisons sont nombreuses, avec au premier plan en France, la prescription réservée aux ophtalmologistes dont la majorité préfèrent conserver du temps utile médical pour autre chose face à une faible sollicitation des patients et à un fort niveau de contraintes. À cela s’ajoutent les inconvénients et aléas des lentilles de contact — le chapitre consacré aux seules complications infectieuses des lentilles de contact représente 65 pages dans le rapport de 2009 à la Société Française d’Ophtalmologie [8] : c’est beaucoup pour une prothèse externe. Heureusement, les lentilles quotidiennes jetables et les progrès en biomatériaux apportent un renouveau. On estime en 2009 à 12 % des lentilles de contact les équipements multifocaux [41]. Pour autant, un nombre non négligeable de patients écartent d’emblée cette option. Cette question est bien connue des fabricants et diffuseurs, motivant des campagnes de publicité directes croissantes vers les consommateurs — comportant une note de méthode Coué pour pointer la moindre croissance du marché…
L’aspect suranné de cet équipement est contrebalancé par la mode et un marketing astucieux. Les accessoires font partie directement des biens de consommation et les lunettes sont un de ceux qui ont connu une remarquable croissance des prix et des ventes. L’acquisition de plusieurs paires s’observe volontiers en milieu aisé. Le prix des verres progressifs est particulièrement élevé en France. On estime à 640 € en moyenne une monture équipée de verres récents amincis à fort indice. Le remboursement par la sécurité sociale est extrêmement bas et ce sont les systèmes de complémentarité qui supportent le fardeau. L’assurance-maladie obligatoire pesant peu dans la prise en charge d’un équipement optique, la charge est telle qu’elle stimule les filières de soins, les forfaits… Le coût atteint par certains équipements ne permet plus aux assurances de suivre. La responsabilité est partagée : fabricants, diffuseurs, vendeurs, prescriptions imprécises… Les mutuelles soit remboursent, parfois jusqu’à 400 % du tarif de la caisse d’assurance-maladie, soit « forfaitisent » à des montants plus raisonnables mais au prix d’une cotisation plus élevée.
Cette maximalisation des profits a conduit la presbytie à devenir le champ électif des ventes de montures de proximité à bas prix (low cost). La plupart sont vendues hors prescription et hors magasin spécialisé. L’Internet est, en parallèle, une source notable de ventes optiques en ligne à coût bas. Les campagnes mettant en doute la qualité des produits ainsi vendus ne peuvent pas cacher que la correction presbyte sur prescription est alors bien moins chère. De surcroît, on connaît des promotions commerciales offrant une seconde voire une troisième monture offerte ou presque. La qualité est-elle alors moins bonne ? Rarement ; simplement le prix de revient sur des produits sans marques est très bas.
Nous entendons souvent en consultation l’argument : « La chirurgie me fera une économie compte tenu des coûts des équipements optiques. » Cela appelle plusieurs remarques. La première est médicale : il n’est pas déontologique de préconiser pour des raisons financières une intervention même si elle est hors système social. Au demeurant, la situation n’est ni celle de la précarité ni celle de l’urgence sanitaire. Il est vrai que la fréquence de renouvellement des lunettes de presbyte est en France de six achats. Mais ce chiffre ne distingue pas les âges et les modalités techniques. En admettant que le calcul de ce patient soit exact, ce qui suppose une absence d’achat ultérieur, il est étalé sur un si grand nombre d’années qu’il perd de sa validité pour ne plus constituer qu’une maigre justification personnelle. En ce qui concerne les lentilles de contact multifocales, la dépense quotidienne du porteur est globalement de 1,20 € avec le coût des produits. Ceci équivaut à un équipement optique en moins de trois ans. Le modèle économique est donc assez semblable au précédent, au détail près que le porteur doit aussi avoir une paire de lunettes. On peut donc penser que le facteur financier ne joue pas un grand rôle dans les décisions. Au surplus, 17 % seulement des patients français accepteraient de se déplacer à l’étranger pour payer moins cher des soins de santé, ce qui est le plus bas pourcentage de l’Union européenne [20]. Le coût moyen d’un presbyLASIK en France se situe entre 1 500 € et 3 200 € (hors asymptotes) et n’est pas une somme déterminante pour la décision dans le budget des quinquagénaires se présentant actuellement en consultation.
Dans le monde, on compte environ soixante mille sites opératoires susceptibles de traiter la presbytie. Le nombre de lasers à excimères est estimé à cinq mille pour l’année 2010 (tableau 20-I), dont la moitié en Europe, avec cent quatre-vingts implantations en France. Mais le glissement vers la prépondérance de l’Asie sera manifeste dans les années à venir. Le nombre de patients traités au laser est imprécis. Cette technique n’est pas comptabilisée dans plusieurs pays avancés, dont le nôtre. Mais les estimations procédant des ventes de matériel et de produits permettent d’avancer un chiffre proche de 3 614 000 opérations dans le monde pour 2010, dont 748 000 en Europe.
La chirurgie réfractive représente une très faible part des corrections des défauts visuels. L’existence d’une offre et celle d’un bassin de recrutement ne suffisent pas pour créer des files de patients… Il faut la demande. Pour la créer, le public doit être ouvert à l’innovation technologique, à une certaine universalité de la proposition, à l’amélioration de la qualité de vie par la santé et à la satisfaction de ses désirs. Les seniors aspirent à la résistance à la déqualification [45] et, autant les équipements prothétiques sont portés par l’ancienneté et une forte publicité, autant la chirurgie réfractive brave silencieusement les courants conservateurs et protectionnistes.
Depuis peu, la France s’ouvre lentement mais sûrement aux chirurgies réfractives des seniors. Elle ne connaît pas les à-coups rencontrés ailleurs en Europe méditerranéenne. La politique des prix français bas est probablement une raison qui consolide la croissance. Les spécialistes français sont majoritairement presbytes, ce qui peut exciter la sensibilisation mais aussi réduire le désir de changement [2]. Les tarifs sont peu élevés comparés à ailleurs. Ceci aussi bien en laser qu’en implants. La culture du remboursement est très ancrée en France et les médecins sont peu préparés à de fortes tarifications sans retour vers le patient. Une problématique persiste sur les frontières de la cataracte et de l’échange cristallin à but réfractif. La tentation est forte de recourir à un codage de nomenclature dans ce dernier cas en s’appuyant sur la notion informelle de cataracte en gestation (au mieux).
Le presbyte est un pivot de l’affirmation de la chirurgie réfractive en une chirurgie réparatrice incontestée. Les systèmes sociaux sont absents de ce champ. Les moyens financiers personnels existent. Des démarches sont en cours pour faire prendre conscience aux tutelles l’intérêt de favoriser les lentilles intraoculaires premium (implants de technologie avancée) et les industriels soutiennent ces démarches en subventionnant de nombreuses études.
Toute la chirurgie réfractive s’inscrit dans un schéma économique inégalitaire : les offres nationales à bas prix ne sont pas à niveau médical similaire dans la plupart des cas. Les hôpitaux appréhendent les structures réfractives comme des centres de profit hors enveloppe… Au demeurant, la capacité d’absorption des coûts par la solidarité sociale est si limitée que les chirurgies de convenance vont rester longtemps hors d’atteinte des plus démunis même si, désormais, le bien-être fait partie de la définition de la santé [39].
Tableau 20-I Répartition des lasers à excimeres dans le monde en 2010. (D’apres Marketscope, 2010.)
L’information est normale et fait obligatoirement partie in solidum de l’acte médical. C’est la raison pour laquelle le législateur n’a pas voulu lui donner une forme obligatoire supplémentaire[18, 34]. L’oral est considéré comme premier et primordial. En ce sens, un patient opéré sans entretien direct est considéré comme non informé, même si une « consultation » par Internet ou l’envoi de documents sont intervenus. Actuellement, le principe est rappelé par les cours selon le double visa des articles L. 1111-2 du code de la santé publique et 1147 du code civil et selon l’article L. 1110-5 du code de la santé publique [12]. Les hauts magistrats rappellent, tout d’abord, le contenu de l’obligation à l’information pesant sur le praticien en vertu des dispositions de l’article L. 1111-2. La Cour de cassation réaffirme l’autonomie du devoir d’information et, plus généralement, des devoirs d’humanisme, par rapport aux exigences de conformité de l’acte aux règles de l’art. L’information tend à être partagée d’une part entre les membres de l’équipe de soins et d’investigations et, d’autre part, avec les accompagnants, en particulier la personne de confiance [32]. Le secret professionnel à ce moment de l’information et de la phase décisionnelle joue peu.
L’élément essentiel de l’information étant le dialogue et l’échange de renseignements entre le médecin et le patient, tout ajout qui peut faciliter ce processus est recommandé. Les transferts questions-réponses avec le patient avant son consentement au traitement sont d’une grande importance et ne peuvent pas être remplacés. Le dialogue facilite grandement la prise de connaissance des documents imprimés, des brochures ou des ressources électroniques qui peuvent être remis à l’avance au patient et qu’il peut lire à tête reposée. Ces documents doivent exposer la nature du traitement ou de l’acte proposé, son but et le résultat escompté, les risques significatifs et les complications qui pourraient survenir dans le cas particulier dont il s’agit [18]. Les feuillets d’information, les brochures et les autres documents du même type peuvent ne pas s’appliquer dans plusieurs circonstances où il faut obtenir un consentement : aussi, quand on les emploie, doit-on les considérer comme un appoint et non comme un moyen de remplacer les échanges précédant le consentement. Comprendre que l’information ne consiste pas à faire un « copier-coller » de connaissances est crucial : beaucoup ne le comprennent pas [29] et se gaussent du faible taux de pénétration des explications chez les patients informés sans réaliser que la démarche ne vise pas à sélectionner les bons élèves mais à respecter le patient. C’est la raison pour laquelle, fréquemment, les entretiens en vue d’obtenir un consentement doivent être adaptés au cas particulier du patient [54]. Les patients sans connaissance des concepts statistiques doivent intégrer des calculs de probabilité, et ces notions — résumés dans la phrase passe-partout : « Il n’y a pas de risque zéro » — se heurtent à l’aspiration de chacun à la sécurité sanitaire [30]. Informer c’est mettre en forme et donc opérer un traitement des messages. Il importe de « communiquer », ce qui n’est pas uniquement « délivrer » mais surtout s’assurer de la réception et de l’assimilation.
La bonne information du patient est enracinée dans le principe supérieur de dignité humaine [1]. Aux termes d’un arrêt rendu le 6 décembre 2007, la Cour de cassation avait affirmé que le seul préjudice indemnisable à la suite du non-respect de l’obligation d’information du médecin, laquelle a pour objet d’obtenir le consentement éclairé du patient, est la « perte de chance d’échapper au risque qui s’est finalement réalisé ». Mais cette juridiction a ultérieurement adopté un parti radicalement différent, dans un autre arrêt du 3 juin 2010, énonçant que « le non-respect du devoir d’information cause à celui auquel l’information était légalement due un préjudice que (…) le juge ne peut laisser sans réparation ». Cette solution, fondée sur les règles de la responsabilité délictuelle (code civil, art. 1382) et sur le principe de dignité de la personne (code civil, art. 16, 16-3), conduit à affirmer un véritable droit fondamental au profit du patient [42]. À son appui, la Cour de cassation avait invoqué le 8 avril 2010 « l’exigence du respect du principe constitutionnel de sauvegarde de la dignité de la personne humaine ». Comme l’exprime F. Viala : « La faute d’humanisme, de conscience, ne saurait être soluble dans la faute de science. » [52]. Plus simplement : l’absence de faute technique n’implique pas l’absence de faute à l’information. Un défaut dans l’information ne limite pas l’indemnisation à la perte de chance. En effet, le périmètre de l’information comporte conseils et préconisations. Si l’acte a un rapport risques/bénéfices disproportionné, le droit à réparation devient complet. En un mot, une opération réussie et non précédée d’une information complète ouvre une voie légitime à revendication [52]. Mais un nouvel écueil se dessine avec la menace de l’interprétation délictuelle des manquements à l’information, qui peut entraîner une amplification des comportements de protection de la part des chirurgiens.
On peut résumer en un seul mot : « tout » ! Ni le législateur, ni la morale, ni la déontologie, ni l’éthique ne permettent de savoir quand s’arrêter. Le code de la santé publique reste totalement silencieux. Le dialogue avec le patient est libre et sans frontières. Le médecin doit apporter ses lumières clairement et de façon compréhensible sur les points questionnés et ce qui lui semble important. Nous savons que même un consentement régulièrement signé ne prouve absolument rien en termes de compréhension et l’inverse tout autant, mais la loi impose au médecin de prouver là où elle ne définit pas le moyen. Ceci veut dire que tous les moyens sont bons et sans limite.
La jurisprudence incline à formuler l’information en trois volets bien différents : les bénéfices, les alternatives et les risques. Le premier volet correspond à la demande du patient et à la promesse de la chirurgie, c’est le chapitre de tous les dangers par le double entrain de l’opérateur et du candidat. Le second volet est simple dans la majorité des cas et ne doit pas faire oublier d’une part que l’abstention est une option (fig. 20-8) et, d’autre part, que les options sont souvent abstraites pour un néophyte. Enfin, le troisième demande du jugement pour ne pas minimiser ni effrayer ; c’est là que le patient, en phase décisionnelle, a besoin de soutien loyal. La concordance des dires doit exister entre l’oral et l’écrit. Les fiches peuvent comporter plus de données et aller à l’exhaustivité. Sans fournir des recueils indigestes, il est prudent d’incorporer les notions essentielles soulignant les incertitudes et les imprévisibilités de l’acte méthodologique. Oralement, une construction préalable doit être dressée selon une partition évidente. Les sociétés savantes proposent des fiches d’information souvent reprises par des institutions et établissements. Ces documents ont le mérite d’exister et de représenter un consensus médical à un moment donné. Elles sont volontiers de modèle défensif et sont donc très appréciées des assureurs. La fiche n° 9 de la Société Française d’Ophtalmologie est dédiée à la chirurgie réfractive [51]. Ce type d’institution peut communiquer encore plus directement en s’adressant au grand public. L’information directe vers les patients peut être assumée par un site Internet validé par HON, c’est-à-dire simultanément par l’HAS et le Conseil de l’Ordre. Aux États-Unis, l’Académie d’Ophtalmologie possède un site dédié aux patients2 dont les messages sont contrôlés par les médecins, de même en Europe3 sous l’égide de l’European Society of Cataract and Refractive Surgery (ESCRS).
La préparation de l’information est importante. Ce n’est pas un discours spontané mais un message contenant un principe, une méthode, une perspective et des considérations diverses [53]. Concevoir une information n’est pas aisé ; la Haute Autorité de Santé propose un guide (fig. 20-9).
L’information se communique et, donc, peut être modifiée constamment en fonction de l’interlocuteur et des expériences (fig. 20-10).
Ce support écrit doit servir de base à la communication avec le patient (fig. 20-11).
Fig. 20-8 Développement des chapitres de l’information.
Fig. 20-9 Guide de l’HAS pour la création d’un document d’information.
Fig. 20-10 Le message doit être mis en forme : formatage de l’information.
Fig. 20-11 L’information doit être reçue.
« Conformes aux données acquises de la science », le célèbre arrêt Mercier (1936) a été repris de façon littérale par le code de déontologie en son article 32 — « conformes » et non pas « fondés », ce qui suppose une appréciation. À l’instar, le droit des malades (loi 2002-303 du 4 mars 2003) parle de « connaissances médicales avérées ». Ce critère de soins pèse un poids de plus en plus important et de moins en moins assimilable rapidement [46]. D’une part, il existe un surenchérissement scientifique [32] et, d’autre part, une diversité technique foisonnante. Des références médicales opposables, des conférences de consensus, des recommandations, des fiches de bonne pratique, des rapports d’audit multiples et des fiches protocolaires constituent des strates directionnelles qui ont en commun d’être, au plan pratique, en retard sur les attitudes opératoires réfractives les plus récentes. Aucun système de mise à jour en ligne ou par document papier n’existe en ophtalmologie tant le recours aux avis collégiaux demande du temps. Une autre difficulté réside dans la faible et monopolistique production, en matière de chirurgie réfractive, d’articles français en peer review pouvant être considérés comme des preuves. La majorité des communications scientifiques anglo-saxonnes ou autres comportent souvent des méthodologies techniques ou d’environnement peu employés en France et sont publiées plus vite. Ce point est important, car les données « acquises » ne sont pas forcément les données « actuelles », ces dernières étant plus récentes et non obligatoirement validées[48, 52]. Faut-il suivre à la lettre une recommandation issue d’un organe médicoscientifique officiel ? La réponse est dans la nature de l’émetteur et dans le niveau de preuve. L’HAS emploie une échelle à trois degrés, où « A » correspond à un fort niveau de preuve [24]. Mais que faire si la situation place en regard d’un niveau « C » une donnée non prouvée mais apparemment plus pertinente ? La question n’est pas résolue car rien n’oblige au rafraîchissement des documents tuteurs. Notons que l’arrêt Mercier laisse la porte entrebâillée en disant : « (…) réserve faite de circonstances exceptionnelles ». Cette phrase n’a jamais été un argument fondant une jurisprudence et on ne peut donc pas lui donner un périmètre d’emploi.
Quand un procédé est-il « nouveau » ? La question est tranchée depuis 1959 par la Cour de cassation qui considère comme « actuelle » une méthode qui a dépassé le stade de l’expérimentation scientifique pour entrer dans la pratique courante. Mais ce n’est pas suffisant pour devenir une technique « acquise », qui demande aussi qu’elle soit connue comme acceptée par une partie importante de l’opinion scientifique [32]. L’innovation est spontanément associée par le praticien à un progrès thérapeutique, soit dans la délivrance soit dans l’effet. Les cornéoplasties presbytes sont loin de répondre pour les plus récentes à ce critère et, pourtant, elles sont de plus en plus employées. Le presbyLASIK est un exemple d’un procédé largement utilisé et pour lequel on pourrait ne pas parler de conformité tant les acteurs sont peu nombreux et les attentistes majoritaires en raison du très faible nombre de publications acceptées comme preuve. L’accélération des changements de méthode avant que la précédente soit reconnue posera des problèmes croissants en cas de judiciarisation croissante.
La personnalisation de l’information est une notion récente à considérer sérieusement. L’information préalable sur les risques d’une intervention chirurgicale doit être personnalisée et, par conséquent, tenir compte d’un éventuel terrain aggravant (tribunal administratif de Châlons-en-Champagne, 24 février 2011, n° 0800457). Il est recommandé d’adjoindre à la fiche d’information un encadré libre permettant de porter l’accent sur la possibilité de majoration de certains risques et donnant les spécifications propres à la chirurgie planifiée. Cette attitude correspond mieux à l’identification du candidat avec le déroulé oral qui est globalement plus orienté vers la méthode retenue.
Un détournement de l’esprit de la loi de 2002 réside dans la notion de preuve de l’information, car elle est un levier largement employé dans les litiges où il est fréquemment mis en doute la validité de l’information donnée et la pertinence de celle-ci. Pour que le patient puisse prétendre à indemnisation, il faut qu’il puisse démontrer que le défaut d’information lui a réellement fait perdre une chance d’échapper au risque qui s’est produit. Les médecins et leurs conseils montent depuis 2002 des systèmes défensifs privilégiant les moyens matériels. Cette conséquence prévisible et compréhensible ne peut être évitée que par la prévention de la mise en question. Le but moral et éthique de l’information est de ne pas être en face d’un reproche du patient surpris par l’événement induit par l’intervention. Une chirurgie réfractive n’est pas une démarche médicale fondée sur la maladie ou la cosmétique. La chirurgie réfractive est une intervention élective relevant d’une décision volontaire et personnelle prise suite à d’un examen approfondi des risques et des avantages et de discussions entre le patient et ses médecins.
Il s’agit d’une opération réparatrice de convenance :
– réparatrice, car une fonction naturelle mais déficiente est modifiée ;
– de convenance, car c’est la décision du patient informé qui active le processus, et de double convenance car le médecin conserve le droit de marquer ou non son accord et pour une procédure définie.
Dès lors, la satisfaction est l’objectif commun [40].
Une explication préalable permet à l’opéré de comprendre qu’un aléa envisagé comme un risque possible est devenu une réalité. La principale demande des patients a pour objet les risques, bien avant les bénéfices : le pivot est donc la pesée du ratio bénéfices/risques [30]. Quels risques citer ? Les risques graves, les risques bénins, les risques fréquents, les risques exceptionnels connus [15], les risques prévisibles et les risques recensés par la science médicale.
Puisque les actions en justice peuvent être intentées de nombreuses années après le traitement clinique, il est à conseiller de conserver dans des archives les anciennes versions des feuillets d’information ou d’autres documents, sur lesquelles ont été apposées les dates lors desquelles ces documents ont été utilisés, dans l’éventualité où il serait nécessaire d’y recourir lors de litiges qui surviendraient bien après qu’elles ont été remplacées par de nouvelles éditions. De même, le chirurgien conserve le double des courriers ainsi que des documents administratifs (convocation…) et, évidemment, copie du dossier médical avec tous les éléments considérés comme obligatoire dans le cadre d’un dossier certifié.
Ce principe, apparu en 1995 (loi 95-101 du 2 février 1995, art. 1), affirme que l’absence de certitude compte tenu des connaissances du moment ne doit pas retarder l’adoption de mesures effectives et proportionnelles visant à prévenir un risque de dommages graves et irréversibles de l’environnement à un coût économique acceptable. Ce principe ne s’applique pas à la santé, mais il est contenu dans le fameux précepte : primum non nocere, première application de l’évaluation du rapport bénéfice/risque. Il ne saurait être cité en cas de passivité nocive [38]. Sargos, partant de l’obligation des soins, estime que le principe de précaution comporte également le devoir de prendre des risques [48]. Cette position n’a jamais été appréciée juridiquement [15], mais elle est d’actualité avec les remous concernant la responsabilité des fabricants de dispositifs ou de produits pharmaceutiques [11].
La prévention concerne des événements indésirables, comme les maladies et accidents, alors que le risque n’est pas un événement : c’est un concept qui combine la probabilité de survenue d’un événement et la gravité potentielle de cet événement, ces deux composantes du risque étant classiquement illustrées par la courbe de Farmer (fig. 20-12). La gestion des risques et les indications chirurgicales coévoluent. Contrairement au paradoxe de Weichelsgartner, la prévention des complications favorise l’intensification de la chirurgie, en permanence redessinée, précisément parce qu’elle ne permet jamais d’éliminer totalement les risques.
Le principe de prévention est le socle de l’examen réfractif. Son application conduit à construire un argumentaire pouvant conduire à récuser tout patient présentant un ou plusieurs facteurs de risque. Le principe de prévention connaît les dangers et en déduit une règle d’action.
La mise à jour continue de l’information est à rapprocher des principes de prévention et de précaution : son absence n’est pas déontologique et est source d’inertie médicale et de défiance chez les patients. Seul le respect des formations régulières en cours d’exercice professionnel permettra de tracer une bissectrice d’information commune aux ophtalmologistes.
Fig. 20-12 La gestion des risques n’élimine pas le risque : courbe de Farmer.
Cette notion juridique prend une importance croissante. L’information des patients ne s’interrompt jamais. Toute donnée nouvelle acquise ou susceptible d’introduire un risque ultérieur doit être portée à connaissance [7]. La vigilance est différente de la surveillance ; elle ne produit pas de taux ; la notion de vigilance se rapporte à la détection de phénomènes sanitaires inhabituels ou même nouveaux, non encore décrits, susceptibles de se révéler préoccupants. Leur survenue appelle une série d’actions d’information (alerte) et de mesures visant à corriger la situation et prévenir de nouveaux épisodes du même type. Les tutelles, les laboratoires et les fabricants se doivent d’alerter le corps médical et les établissements de soins ; puis, à leur tour, ceux-ci répercutent la notion aux patients. La nécessité du comptage endothélial cornéen annuel voire biannuel chez le porteur de lentilles intraoculaires phaques est une recommandation officielle procédant du constat en matériovigilance des effets délétères de certains dispositifs de ce type placés avec appui angulaire. Du reste, le seul modèle d’implant phaque multifocal disponible pour la correction de la presbytie fut retiré du marché en raison de ces complications.
Rien de ce qui concerne l’information ne nécessite une signature puisque la forme est laissée libre. En dépit de cette certitude, depuis une dizaine d’années sous l’influence des hommes de droit, il a été procédé à ce recueil du paraphe ; mais une confusion a été faite entre le document d’information et le consentement. Seul ce dernier exige une signature, puisqu’il est contractuel [12]. Son inconvénient tient dans son caractère général et à la confusion volontaire entre la délivrance de la fiche informative et le consentement. Si l’unicité des fiches mixtes est pratique, elle limite d’une part l’information au contenu écrit et, d’autre part, elle ne reconnaît pas la primauté de l’instruction orale. En regard des jurisprudences actuelles, le consentement doit absolument être complété par un encart propre à l’opération projetée. Enfin, il faut penser aux autorisations préalables pour les actes connexes. Ainsi, filmer, photographier un patient suppose son accord et il faut recueillir le consentement. L’analgésie ou l’anesthésie doit pour son propre compte faire l’objet d’une information répondant aux mêmes règles. Ce point n’est pas négligeable puisque la très grande majorité des interventions réfractives s’effectuent en l’absence de médecin anesthésiste [6].
La loi exige que le public soit informé des liens entre le praticien et les entités concernées par le sujet traité publiquement[4, 11]. Cette obligation ne concerne pas les patients consultants directement le cabinet. En revanche, elle concerne les publications, les blogs et sites Internet, articles, livres, interviews… En pratique la mesure est fort peu respectée sur les supports numériques. Paradoxalement, l’inverse est plus fréquent (mise en avant des liens avec l’industrie pharmaceutique en tant qu’indicateur de notoriété).
Le patient opéré est une source d’informations. Les interventions pour presbytie sont suffisamment récentes pour justifier une tenue de données postopératoires. Le premier objectif est de mesurer la satisfaction. Pour cela, des questionnaires existent ; ils sont envisagés dans un autre chapitre du rapport. Le point important est, d’une part, de reporter les chiffres quantifiant les performances et, d’autre part, de recenser les éventuels effets secondaires visuels. Ainsi, pour la pseudophaquie, Levy, avec le laboratoire Alcon, propose un questionnaire, dénommé le Freedom Glasses Value Scale, qui statue sur l’indépendance des lunettes après la chirurgie [31]. On le retrouve présenté par McAlinden [33]. Le nombre d’une trentaine d’items le limite à des études.
Lorsqu’un patient a subi un dommage associé aux soins, il revient aux professionnels de l’informer au plus vite, de préférence dans les vingt-quatre heures, sans excéder quinze jours après sa détection ou la demande expresse du patient (en application de l’article L. 1142-4 du code de la santé publique). Une communication rapide évitera d’accroître son angoisse, voire sa colère, et traduira l’attention et le souci qui lui sont portés tant sur le plan physique que psychologique.
Au Canada, il existe pour la reprise de la capacité à piloter un avion une obligation de remplir un questionnaire très simple et devant être remis en fin de quatrième semaine postopératoire (fig. 20-13).
Fig. 20-13 Questionnaire canadien des pilotes opérés un mois auparavant par cornéoplastie réfractive.
Le consentement est un acte contractuel.
Le processus du consentement est fondé sur les explications fournies par le médecin, c’est-à-dire sur le dialogue entre le médecin et le patient à propos du traitement proposé. Le formulaire de consentement n’est pas en soi le consentement. Le formulaire constitue simplement une confirmation écrite et signée par les parties avant l’opération que des explications ont été fournies et que le patient a accepté ce qui lui était proposé. Un formulaire de consentement signé sera d’assez peu de valeur plus tard si le patient réussit à convaincre l’expert que les explications fournies étaient insuffisantes ou, pis encore, qu’aucune bonne explication ne lui a été fournie [27]. En dépit de cette réserve, le consentement signé est un prérequis absolu et nécessaire. Aussi doit-il être complet, pertinent et compris. Nous proposons ici un modèle (fig. 20-14) qui a le mérite d’inverser les modalités habituelles de présentation des documents du dossier. Autant le contenu de l’information est sans fin et sans forme, autant celui du consentement est formel et bordé.
Fig. 20-14 Consentement préalable à une opération de chirurgie réfractive.
(1) Nécessité de situer l’événement fondateur. (2) L’information sur support est différente du consentement. (3) Adresse et dénomination de la structure de traitement. (4) Ce caractère particulier est essentiel. (5) C’est la clef de voûte de l’information dans la majorité de cas. (6) Souligne l’existence d’un dialogue. (7) Il n’est pas utile de préconiser une durée, ceci est laisse a l’appréciation du patient et du médecin. (8) Pensez à Internet. (9) Pour pointer le préjudice d’impréparation. (10) Précaution pour ne pas retarder ou désamorcer un acte urgent. (11) Analgésie, anesthésie locale voire générale. (12) Démarche demandée dans les certifications. (13) Pensez a la photokératectomie réfractive. (14) Pensez à l’insuffisance lacrymale, fréquente et chronique après cinquante ans. (15) Obligatoire. (16) Mutuelles et autres. (17) Cette possibilité est importante pour affirmer la double décision. (18) La signature doit être antérieure a l’opération (de x mois a une minute). (19) Non obligatoire. (20) Un consentement est par nature un contrat : il doit être signe par les deux parties. (21) La majorité des centres réfractifs ne font pas encore signer un consentement propre a la structure.
La chirurgie réfractive est une action d’intention, planifiée sur des volontaires informés. La chirurgie réfractive repose sur une idée simple mais forte : les défauts réfractifs peuvent être compensés par une intervention oculaire, en attendant une solution moléculaire ou génétique. La finalité implicite d’une telle assertion est, à terme, la drastique réduction des prothèses optiques : lunettes et lentilles de contact. Certes, des décennies se passeront avant que les chiffres deviennent significatifs, mais ce sera avant l’allongement hypothétique du télomère.
Tous les yeux sains dans un corps indemne de pathologie interférente peuvent bénéficier d’une chirurgie de la presbytie. Évidemment, il ne s’agit pas de rétablir l’accommodation mais de créer un compromis visuel alternatif. Ce dernier terme n’est en rien négatif mais est une proposition de remplacement d’une déficience visuelle. L’assertion suppose une série de conditions : celles liées aux préalables à toute chirurgie réfractive et qui font le corpus du principe de prévention ; celles liées à l’évaluation spécifique des capacités de l’individu à être à l’aise avec le nouvel état sensoriel postchirurgical ; celles liées au principe d’autonomie du patient, aussi bien décisionnel que psychosocial. Si les paramètres permettent l’opération, et des deux yeux [17], il apparaît légitime et licite de la proposer ou de l’accepter suivant le cas de figure. La chirurgie de la presbytie est multi-objectif : elle doit procurer une vision de qualité tous azimuts (fig. 20-15).
L’époque de choix se situe entre quarante-huit et soixante-cinq ans : à ces âges, il est encore temps de ne se concentrer que sur la sélection ophtalmologique sans avoir trop souvent de poids des affections générales. Pour aider à la décision, on peut s’appuyer sur des questionnaires, dont la grande majorité apprécie la qualité de vie. Ainsi, au moyen d’un très simple questionnaire à six items, Chen démontre le bénéfice de ce type d’opérations chez des myopes par comparaison aux équipements externes [9]. L’argument « qualité de vie » est un levier privilégié des prosélytes de la chirurgie de la presbytie. Le chapitre 24 de ce rapport en discute plus longuement.
Adaptant celui de Dell, qui est réservé aux lentilles intraoculaires multifocales [16], nous proposons ici un modèle d’interrogatoire préalable à l’examen médical (fig. 20-16). Cet interrogatoire, véritable guide, peut être effectué juste avant l’entretien avec le médecin par l’assistant de ce dernier quel que soit son titre. Tant qu’il n’est pas validé par l’ophtalmologiste, ce n’est pas un document médical. Ce questionnaire n’est pas un score et la réponse n’est pas binaire. Ce schéma permet au patient de réfléchir sur la distinction entre les visions. Mais l’aphorisme de Lee Nordan demeure vrai : « Le seul moyen d’authentifier un mauvais candidat est de l’opérer. »
L’âge et la réfraction viennent ensuite orienter le choix des procédés. La chirurgie de la presbytie est multidirectionnelle et hétérogène. Schématiquement, à l’heure actuelle, la place des lasers de cornéoplastie est prépondérante dans la première décennie de presbytie puis, progressivement, les lentilles intraoculaires multifocales ou accommodatives s’imposent pour devenir la première indication au-delà de soixante ans (fig. 20-17).
La première étape de l’indication consiste, au terme de l’évaluation, à pouvoir répondre aux questions suivantes :
– La vision du patient nécessite-t-elle ou simplement justifie-t-elle bien une chirurgie réfractive ?
– Le type d’intervention retenu est-il le plus approprié ?
– Dispose-t-on pour cette opération des moyens et méthodes les plus pertinents ?
– Les résultats escomptés correspondent-ils aux attentes et souhaits du patient ?
– La procédure et ses conséquences ont-elles été expliquées de façon satisfaisante ?
Si le patient s’avère être un candidat éligible, il faut s’assurer de l’absence de contre-indications (tableaux 20-Ii et 20-III), ce qui en pratique s’effectue durant la poursuite des tests.
Le kératocône est un cas particulier car, d’une part, les formes frustes sont relativement fréquentes en consultation réfractive — jusqu’à 10 % selon certains — et, d’autre part, à l’âge de la presbytie la très grande majorité ne semblent plus constituer un risque majeur en cas de photoablation. Ces dernières sont mêmes utilisées dans certains kératocônes pour traiter le défaut réfractif en association avec les méthodes physiques et opératoires.
La séparation entre contre-indications absolues et relatives est floue. Les idées et les méthodes thérapeutiques évoluent vite. Ce qui importe est d’agir en accord avec les données acquises et, également, selon la décision partagée avec le patient après information. Certaines questions restent en suspens. Peut-on implanter un implant multifocal à quatre-vingts ans ? La réponse n’existe pas, surtout si on raisonne par la médecine fondée sur la preuve. Peut-on implanter à quatre-vingt-dix ans ? La réponse est similaire, mais plus on avance en âge et moins les candidats actifs se manifestent. La résignation et l’habitude émoussent à ces âges les désirs et les souhaits, tous ne sont pas des Tithon : la vie sociale rétrécit les indications relationnelles et professionnelles au profit d’attitudes conservatoires.
Les presbytes âgés présentent une comorbidité élevée. Une étude britannique montre, dans une population traitée par des médicaments généraux, 56 % de troubles cardiocirculatoires, 46 % de troubles musculosquelettiques, 14 % de pathologies respiratoires, 6 % de diabète, 12 % à 17 % de troubles du bien-être psychologique [35]. Ces données connaissent de nombreux biais et excluent les cancers et les maladies sans traitement général (cataracte, maculopathies…). Les proportions sont sûrement plus élevées sur ces critères en France, où la prescription est moins restrictive. Le quatrième ou cinquième âge connaît physiologiquement une perte de 15 % à 20 % de la masse cérébrale avec, vers quatre-vingts ans, une diminution du nombre de neurones corticaux, des interconnexions synaptiques de la substance blanche, de neurones du système autonomique. Ces déficits sont des arguments pour apprécier finement, en se donnant du temps, la compliance cérébrale et la neuroadaptation. Si une indication de chirurgie réfractive est très peu fréquente dans cette tranche de population dont les préoccupations sont principalement conservatoires, à l’inverse, lors d’une décision chirurgicale de cataracte, il est légitime de faire connaître l’offre multifocale : ne pas omettre est un devoir dans l’information.
Fig. 20-15 Le trident d’objectifs des chirurgies de la presbytie : la chirurgie réfractive chez le plus de 45 ans est multiintentionnelle.
Fig. 20-16 Fiche renseignant la demande de correction opératoire de la presbytie.
Fig. 20-17 Architecture de l’orientation décisionnelle : les indications de chirurgie de la presbytie sont multiformes.
Tableau 20-II Contre-indications globales de la chirurgie réfractive de convenance.
Tableau 20-III Contre-indications ophtalmologiques de la cornéoplastie réfractive de convenance.
De nombreuses activités professionnelles, sportives et autres exigent des conditions d’aptitudes visuelles. La majorité des cas ne concernent pas les presbytes ; en effet, soit la carrière est souvent presque terminée (armée, compétition sportive…), soit la presbytie n’est pas envisagée spécifiquement dans les textes. Un petit nombre de secteurs demeurent à considérer et nous portons l’attention sur certains. En matière d’aptitude visuelle, les données générales sont en amont avec parfois des phrases génériques parlant d’« intégrité de l’appareil visuel » qui laissent la porte ouverte à tous les interdits et dérogations. Ce qui est habituellement mentionné est la nécessité de vérifier l’évolution de la presbytie ; il est très rare que figure une condition précise, sauf en aéronautique.
Les normes les plus sévères s’appliquent à l’aéronautique. Pour la classe 1, pilote professionnel (FCL 3 220), l’exigence est de Parinaud 2 entre 30 cm et 50 cm de distance et Parinaud 6 à 100 cm avec ou sans correction. Il est important de rappeler que ces normes de vision ne permettent que les lentilles monofocales et le port d’un seul modèle de paires de lunettes. Le renouvellement d’aptitude après photokératectomie est possible après douze mois si la réfraction préopératoire ne dépassait pas 5 D et si elle est inférieure à 0,75 D et stable après la chirurgie. Les yeux doivent être sans complications anatomiques ou fonctionnelles. Il n’est donné aucune norme pour les chirurgies de la presbytie, même par implants. Il est vrai que les candidats presbytes sont bien peu nombreux parmi les candidats au renouvellement d’aptitude.
Pour les personnels navigants commerciaux, il est simplement demandé Parinaud 2 avec ou sans correction. Le délai postopératoire est de trois mois en cornéoplastie et de six mois en pseudophakie.
Pour la conduite automobile, la décision de conduire est de l’unique responsabilité de la personne assise au volant ; elle peut volontairement interrompre temporairement ou définitivement la conduite (arrêté du 21 décembre 2005). Il n’existe aucune norme pour la presbytie, pas même pour la fédération de sport automobile. L’examen ophtalmologique, encore non obligatoire pour les conducteurs âgés, est laissé à l’appréciation de l’ophtalmologiste, surtout lors des tests demandés par la préfecture lors des contrôles de certaines professions (taxi, ambulance…) ou après retrait du permis de conduire. Les projections numériques en vision haute sur pare-brise vont sûrement exiger une excellente vision intermédiaire, à l’instar des cartographies numériques de guidage ou les radars de stationnement. Les porteurs de correction multifocales sont pourtant moins à l’aise la nuit et en vision périphérique.
La situation est similaire pour les conducteurs de la SNCF, mais la plupart partent en retraite avant l’amplification de la presbytie.
Depuis la première réglementation de 1991, les écrans de visualisation sont désormais présents dans presque tous les postes de travail. La gestion de bonnes conditions de travail est connue à partir du « document unique » (circulaire DRT 6 du 18 avril 2002), les décrets R. 4542-1 à R. 4542-19 encadrant l’environnement. Il est important avant toute opération portant sur la presbytie de s’informer des modalités du travail du patient. Un examen orthoptique en cas de « fatigue visuelle » ou de signes fonctionnels doit être largement prescrit avant le choix méthodologique chirurgical. Ce qui est de plus en plus important, c’est de s’intéresser aussi à la visibilité des écrans de téléphone et des tablettes ; les résolutions sont moindres pour les appareils de base.
Les chirurgies de la presbytie ont en commun de comporter un fractionnement du faisceau lumineux susceptible de réduire les performances visuelles lorsque la luminance diminue. Les patients déjà atteints de déficits quantitatifs ou qualitatifs doivent être écartés de l’indication au nom de la primauté à donner à la qualité visuelle monofocale :
– toutes les maladies du système visuel entraînant une diminution nette ou progressive du stock viable de cellules réceptrices ou de transmission du couple neurorétinien : dans ce groupe, on peut inclure tout particulièrement les maculopathies liées à l’âge, les neuropathies optiques ischémiques, les accidents vasculaires… ;
– les anomalies caractérisées de la transparence ou de la forme de la cornée ;
– les yeux présentant une anomalie morphologique ou dynamique de l’iris ;
– les anomalies de la vision binoculaire : diplopie, conflit binoculaire…
L’examen de faisabilité du presbyte ne diffère pas de celui des autres individus. Une attention particulière peut être portée, surtout en fonction des antécédents personnels et familiaux, au dépistage des glaucomes, des risques rétiniens, pertes de transparence, transparence cristallinienne. À l’âge de la presbytie, il est important en matière de cornéoplastie de séparer les facteurs qui exposent à une kératite de type sèche des terrains qui préservent une surface normale. Une altération de la surface oculaire n’est pas une contre-indication à proprement parler. Toutefois, des mesures d’accompagnement sont volontiers recommandées : lubrification avec collyres sans excipients ni conservateurs, bouchon lacrymal. Sachant qu’un syndrome sec peut pénaliser le quotidien de la vie d’un opéré en termes de confort, voire de performances visuelles, il est important de dépister une altération de la surface oculaire et du système lacrymal dont les perturbations augmentent avec l’âge. La détermination de l’œil directeur, préféré, dominant est importante pour certaines techniques.
La monophtalmie ne constitue pas une véritable contre-indication. On peut cependant comprendre les réticences de chaque partie. Une pesée renforcée et documentée de la décision est à conseiller ; une seconde opinion n’est pas inutile. L’amblyopie unilatérale n’est pas une contre-indication si le bilan préopératoire ne dégage pas un risque de conflit binoculaire. À un moment où l’on voit poindre une légitimité récente aux indications de chirurgie bilatérale de la cataracte en un temps [49], on ne peut que mettre en question, en y adhérant ou non, des dogmes intangibles.
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P. Rozot
L’acronyme PRELEX (PREsbyopic Lens Exchange) est dû à Waltz et Wallace : ces deux ophtalmologistes américains ont fait approuver par la FDA en 1997 la technique d’extraction d’un cristallin clair avec pose d’un implant multifocal pour traiter la presbytie — pour l’anecdote, on notera que le docteur Waltz s’est fait lui-même opérer avec pose d’implant multifocal SA40 de façon à bénéficier d’un traitement de la presbytie.
Les implants multifocaux disponibles sur le marché avant l’implant SA40 (implant 3M diffractif, implant NUVUE…) n’avaient pas la qualité optique requise mais ils étaient également limités dans leurs résultats [21] par la fréquente survenue d’un astigmatisme [27] en rapport avec la largeur des incisions de l’époque, car ces implants étaient proposés au départ avec extraction extracapsulaire, avant la phacoémulsification. Le gros avantage de l’implant SA40, dont les qualités visuelles étaient très correctes, a été son caractère pliable, qui a permis de l’insérer par une incision d’environ 3,2 mm, dès la fin des années quatre-vingt-dix. Par la suite, l’apparition de nouveaux dispositifs multifocaux plus perfectionnés (implants diffractifs apodisés, implants diffractifs asphériques…) a permis d’élargir les indications, en sachant que cette technique d’extraction de cristallin clair reste à des niveaux de fréquence d’utilisation faibles comparés aux techniques alternatives, que ce soit la monovision ou les techniques cornéennes.
Les avantages du PRELEX sont une grande efficacité et une grande durabilité [25], d’autant que tous les défauts réfractifs associés sont désormais accessibles, hormis l’astigmatisme irrégulier. La qualité des implants disponibles est telle que, bien souvent, la réduction de la sensibilité aux contrastes [12] — argument souvent mis en avant par les détracteurs de la technique — ne devient que peu significative pour la plupart des implants les plus aboutis. Les niveaux de satisfaction sont ainsi très élevés dans les centres rompus à cette technique.
Il existe néanmoins des inconvénients incontournables, le premier d’entre eux étant sans doute le caractère invasif de la chirurgie, exposant le candidat à cette technique à un risque d’endophtalmie en postopératoire précoce ; à moyen terme, il existe bien sûr tous les risques de la phacoexérèse, que ce soit l’œdème maculaire cystoïde ou le décollement rétinien à plus long terme, de survenue plus fréquente lorsque le décollement postérieur du vitré n’est pas encore installé et, notamment, sur les terrains de forte myopie, où Colin et al. ont montré un risque de 8 % de décollement de la rétine à sept ans pour une série de quarante-neuf yeux myopes d’au moins 12 D opérés de cristallin clair avec implant monofocal [7], d’autres séries montrant des taux inférieurs, avec un suivi soit moins prolongé [24] soit plus long [17]. Les autres inconvénients sont liés aux effets de la multifocalité sur la performance visuelle et sur la possibilité d’effets optiques spécifiques de type photique induits par celle-ci ; ils sont développés plus bas.
Il faut une précision biométrique susceptible de fournir l’emmétropie à plus ou moins + 0,25 D (cf. chapitre 14) car, sinon, il existe une perte significative de vision de loin, avec un indice d’efficacité réduit, cause la plus fréquente (94,7 %) d’insatisfaction du candidat à cette chirurgie, largement devant les effets photiques (38,2 %) dans une étude récente [9].
Il est indispensable d’être très sélectif sur les indications et de ne pas hésiter à contre-indiquer un patient en cas de situation douteuse au niveau organique oculaire.
En matière de cataracte, la limite inférieure pour la multifocalité est habituellement l’âge de trois à quatre ans [8] car, en deçà, la croissance oculaire n’est pas terminée, ce qui rend le calcul d’implant plus aléatoire et le bénéfice moins important. On évitera en général la multifocalité chez l’enfant de moins de trois ans, bien que certaines écoles le proposent dès le traitement des cataractes du tout petit enfant et du nourrisson avant cet âge. Quoi qu’il en soit, il faut éviter la présence de malformations ou de glaucome associés pour proposer la multifocalité (cf. chapitre 7).
À l’opposé, le grand âge peut contre-indiquer la multifocalité également. On estime qu’au-delà de quatre-vingts ans, il existe une perte significative de contrastes par vieillissement physiologique maculaire, qui rendra plus difficile l’usage du partage visuel induit par la multifocalité. Cette limite supérieure est toutefois relative, dépendant notamment du type de multifocal qu’on peut proposer : en cas d’aspect tout à fait normal de la macula, avérée au besoin par une imagerie de type OCT, un multifocal de type réfractif à prédominance en vision de loin pourra être proposé pour apporter une profondeur de champ. On évitera en revanche à ce grand âge le multifocal diffractif, en raison de la perte incompressible d’environ 20 % de lumière incidente.
Dans le cas précis du cristallin clair, la limite inférieure habituellement retenue est d’environ cinquante-cinq ans car, en dessous, la presbytie n’est pas suffisamment installée et il existe également des risques rétiniens non négligeables inhérents à la survenue ultérieure du décollement postérieur du vitré. Ainsi, l’analyse du rapport bénéfice/risque et les considérations éthiques n’incitent pas à proposer l’extraction de cristallin clair avec multifocalité chez le sujet prépresbyte, sauf cas particulier — par exemple, en cas d’intolérance définitive aux lentilles de contact chez un patient porteur d’une très forte hypermétropie et avec contrainte professionnelle. La limite supérieure de l’extraction d’un cristallin clair dépasse rarement l’âge de soixante-dix ans car, au-delà, il est rare qu’un certain degré de cataracte ne soit pas présent. Toutefois, si la vision corrigée reste à 10/10 sans opacité cristallinienne patente ni modification de la réfraction à cet âge et si, a fortiori, la double aberrométrie de type OQAS ne montre pas d’anomalie, il faut bien sûr toujours considérer le patient comme un candidat au cristallin clair et ne pas le faire entrer dans le cadre de la cataracte.
Les atteintes cornéennes (cornea guttata, kératocône fruste, sécheresse sévère avec kératite ponctuée associée) contre-indiquent bien sûr les multifocaux [23].
La présence d’un cristallin anormal en siège (ectopie, subluxation) ou en forme (microsphérophakie, colobome cristallinien) contre-indique également les multifocaux. La présence d’un glaucome chronique est logiquement à éviter, compte tenu de la perte de contrastes associée [29]. Certains états prépathologiques sont également à éviter : la découverte d’une pseudo-exfoliation capsulaire, qui expose à une future instabilité zonulaire, ou, à moindre degré, celle d’un syndrome de dispersion pigmentaire qui expose au risque de glaucome chronique, pourront contre-indiquer les multifocaux.
La myopie maladie, au-delà de 10 D à 12 D de myopie axile, s’accompagne d’une performance rétinienne diminuée, avec une choroïdose souvent associée qui constitue également une contre-indication.
Les atteintes sensorielles maculaires (dégénérescences maculaires liées à l’âge [12] ou héréditaires, maculopathie post-contusive ou autres) sont également des contre-indications, de même que les atteintes du nerf optique, notamment les atteintes glaucomateuses avérées ou les antécédents de névrite optique ancienne avec séquelles associées, surtout si elles entrent dans un cadre pathologique général. Il existe d’autres contre-indications pathologiques diverses : antécédents d’uvéite ou uvéite en cours.
Ainsi, le candidat à une multifocalité doit bénéficier d’un bilan clinique soigneux (cf. chapitre 21) et toute précaution doit être prise pour éliminer les pathologies ci-dessus : il faut une réfraction précise, avec une acuité normalisée avec la meilleure réfraction et en s’aidant par sécurité de l’acuité au trou sténopéique. Les examens complémentaires sont orientés selon les doutes visibles au niveau clinique : spéculaire de la cornée, topographie cornéenne, OCT de la macula ou des fibres nerveuses rétiniennes, champ visuel ou autres (imagerie cérébrale) en fonction des orientations précliniques.
Les séquelles visuelles ou oculomotrices d’accident vasculaire cérébral, les antécédents strabiques, surtout s’il reste une déviation résiduelle, constituent des contre-indications. Il existe également des pathologies oculaires fonctionnelles qui contre-indiquent les multifocaux : anomalies de la pupille avec mydriases post-traumatiques, la pupille d’Adie ; par ailleurs, une pupille de large diamètre, au-delà de 3,5 mm en ambiance photopique, contre-indique les multifocaux du fait de la probable fréquence d’effets photiques. Les hétérophories justifient un bilan orthoptique soigneux et restent une contre-indication qui n’est que relative si la rééducation peut être efficace et si le patient est motivé.
Toute amblyopie sévère unilatérale contre-indique la multifocalité, car l’œil amblyope ne sera pas à même d’utiliser la multifocalité et l’œil dominant risque d’être trop sollicité avec une fatigue induite préjudiciable à la qualité de vision. Toutefois, l’amblyopie légère unilatérale (d’au moins 7/10 Parinaud 2 faible) peut être tolérée, notamment sur un astigmatisme unilatéral, car la correction torique multifocale est susceptible d’apporter un gain d’acuité inespéré sur un tel terrain.
Les pathologies à retentissement oculaire potentiel dont la plus connue est le diabète, mais il faut éliminer également les maladies du système ou auto-immunes (sclérose en plaques, lupus érythémateux, spondylarthrite ankylosante, sarcoïdose, etc.).
Il existe également des contre-indications psychologiques à la multifocalité avec, tout d’abord, les contre-indications psychiatriques : les patients névrosés ont un risque dépressif accentué et les patients psychotiques pourraient avoir un risque agressif, notamment envers leur médecin. Les patients borderline, notamment les perfectionnistes de type obsessionnel ou les patients hyperexigeants ou revendicatifs, sont à éviter, de même que ceux présentant un cortège de signes fonctionnels très importants. Enfin, les patients au profil psychorigide peuvent faire obstacle à la neuroadaptation. Dans le même ordre d’idées, un patient avec une attente visuelle démesurée, risque une déception en attendant la « super-vision » que ne peut apporter la multifocalité, qui n’est pas apte à proposer l’absence totale de lunettes et une vision parfaite dans toutes les circonstances.
L’évaluation des activités du futur opéré contribue à un temps d’examen préopératoire relativement long, associé à un interrogatoire sur le mode de vie relativement précis, devant cerner essentiellement les activités sociales et/ou professionnelles, de façon à éviter les situations de risque d’inconfort visuel en proposant le modèle d’implant le plus adapté aux activités professionnelles, sociales ou de loisir du candidat à cette chirurgie.
Les contre-indications professionnelles [15] peuvent être absolues, notamment chez les conducteurs de nuit [16] (taxis, chauffeurs routiers), où les effets photiques, la baisse même relative des contrastes peuvent être gênants, surtout dans de mauvaises conditions de visibilité. Les pilotes professionnels ont une interdiction réglementaire à l’usage des multifocaux et il en est de même des pilotes occasionnels de tourisme, où l’obtention du permis de pilote ne peut se faire qu’en l’absence de multifocaux. Il existe également des contre-indications professionnelles relatives chez des patients ayant une exigence visuelle spécifique :
– les patients nécessitant une excellente acuité visuelle de loin, tels que les photographes, les artistes peintres, ont un risque de modification des perspectives de leur environnement visuel (couleurs, reflets…), de même que les astronomes, bien que travaillant de plus en plus sur écran, qui peuvent avoir une perception modifiée ;
– en acuité visuelle de près précise, il peut s’agir des orfèvres, bijoutiers ou personnes travaillant sur des microscopes ;
– les patients à forte utilisation de la vision intermédiaire, personnes utilisant l’informatique à haute cadence (une dizaine d’heures par jour) ou certains musiciens, peuvent représenter également une contre-indication relative.
Les grands lecteurs (au-delà de trois heures par jour) peuvent ressentir une fatigabilité à l’usage des multifocaux, du fait de la moindre énergie lumineuse sur le foyer de près. Les personnes pratiquant certaines activités de loisir, telles que le tir, l’astronomie, le maquettisme, ou qui utilisent l’informatique pour leur usage de loisir de façon intense peuvent également ressentir une fatigabilité accrue.
La chirurgie doit répondre à certains critères de qualité : l’incision ne doit pas générer d’astigmatisme significatif et doit donc mesurer environ 2 mm en technique coaxiale ou être bi-manuelle. Le capsulorhexis doit avoir un diamètre légèrement inférieur à celui de l’optique de l’implant, pour éviter une projection vers l’avant de l’optique par symphyse des capsules, ce qui aboutirait immanquablement à une myopisation de – 0,50 D à – 0,75 D, pénalisant la vision de loin. Il faut un nettoyage cortical complet et un nettoyage capsulaire le plus complet possible.
Une fois l’indication retenue, il faut encore recueillir le consentement éclairé du patient, en lui proposant l’information préopératoire nécessaire dans les délais suffisants (au minimum quinze jours environ) avec, tout d’abord, des explications sur le principe même de la multifocalité en précisant les avantages qu’on peut en obtenir mais aussi, bien sûr, les inconvénients.
Les avantages consistent essentiellement en une moindre dépendance aux verres correcteurs, en vision de loin, intermédiaire ou de près, sans pouvoir garantir l’absence totale de correction optique. Les taux d’indépendance totale aux lunettes sont désormais élevés, approchant les 90 % pour les implants récents [6]. Pour augmenter ce taux, il a été proposé il y a quelques années de panacher deux modèles d’implants multifocaux aux caractéristiques optiques différentes : ces techniques de mix & match associent en général la pose d’un implant diffractif à forte addition (+ 4 D) pour l’œil non dominant, où l’on favorise ainsi la vision rapprochée, alors que l’œil dominant va porter un implant dont l’addition est moindre et dont l’énergie lumineuse favorise la vision de loin et la vision intermédiaire : une polyvalence pour les différentes distances de vision peut être obtenue[13, 14]. Dans la technique originelle, il s’agissait de l’association Tecnis® Multifocal sur l’œil dominé et ReZoom® sur l’œil dominant.
Les inconvénients et risques à citer sont ceux non spécifiques d’une phacoexérèse (fiche de la Société Française d’Ophtalmologie). Il est d’usage également de prévenir son patient qu’en cas de complications peropératoire importantes, la pose d’implant multifocal pourrait être compromise et que seul un implant monofocal pourra alors être proposé.
Il faut également fournir des éléments concernant les effets secondaires de type photique [12] : les halos à prédominance nocturne sont à citer, en précisant qu’ils touchent environ 20 % des patients et ne sont gênants, notamment pour la conduite nocturne, que dans environ la moitié des cas ; il existe également des éblouissements à citer, d’éventuelles images fantômes relativement rares et, bien sûr, la perte potentielle de la sensibilité aux contrastes dans les faibles contrastes, devant rendre la personne prudente dans certaines circonstances de vie ou professionnelles, notamment la conduite en condition de visibilité médiocre, même si les lentilles intraoculaires les plus récentes tendent à moins pénaliser les performances visuelles fines.
Il faut préciser également au patient que la pose de l’implant multifocal implique un certain apprentissage (cérébral) : celui-ci sera optimal lorsque les deux yeux seront opérés ; il ne faut donc pas se bloquer devant d’éventuels effets secondaires ressentis juste après le premier œil opéré. Habituellement, les premiers troubles rétrocèdent entre quinze jours et deux mois après la chirurgie. Certains effets photiques vont persister mais ils vont perdre le caractère gênant qu’ils avaient au départ. Il est donc nécessaire d’accompagner son patient dans la période postopératoire et un examen au cours du deuxième mois est souvent intéressant pour faire le point avec lui, le rassurer le cas échéant et, dans certains cas, corriger des anomalies survenant en période postopératoire : syndrome sec, amétropie résiduelle par exemple.
Il est nécessaire d’avertir le patient du caractère délétère de l’opacification de la capsule postérieure, qui peut faire pratiquer la capsulotomie au laser Nd:YAG plus précocement qu’avec les implants monofocaux [30], et ce en raison de la mauvaise qualité de vision par perte des contrastes liée à une opalescence qui se rajoute à un système optique exigeant, plus que par perte d’acuité visuelle chiffrée [26]. Une aide à la décision de la capsulotomie est l’évaluation par un système de mesure d’aberration à double passage, ou OQAS, qui mettra volontiers en évidence une diffusion importante permettant de confirmer l’indication. Des différences d’incidence ou de date de survenue d’opacification vont exister en fonction de la qualité du polissage capsulaire, mais également en fonction du matériau : ainsi, Gauthier et al. trouvent un risque 4,5 fois plus marqué de capsulotomie pour un multifocal en acrylique hydrophile à revêtement hydrophobe comparé à un multifocal en acrylique hydrophobe [11].
Il faut prévenir le patient que des gestes complémentaires pourraient être requis pour améliorer la vision de loin en obtenant l’emmétropie si celle-ci n’a pas été atteinte après la phacoexérèse : on peut citer une chirurgie cornéenne par laser à excimères, un changement d’implant [20] en cas d’erreur réfractive importante, ou encore la pose d’un implant en piggyback si l’extraction d’implant paraît trop risquée pour la zonule. Toutefois, il faut garder en mémoire que ces procédures secondaires n’induisent, bien souvent, qu’une faible amélioration de la satisfaction du patient [3] et n’ont habituellement pas de faculté à réduire les halos [20].
La multiplicité des implants multifocaux actuellement disponibles sur le marché peut faire hésiter le chirurgien quant au choix de la lentille la mieux adaptée à son patient. L’aide à la décision va dépendre, d’une part, des habitudes de vie et/ou professionnelles de la personne à opérer, d’autre part des caractéristiques optiques des implants. Le choix est néanmoins facilité depuis la relative polyvalence des nouveaux implants, notamment diffractifs, trifocaux, qui sont censés apporter tant une vision de loin qu’intermédiaire et de près. Quelques questions peuvent utilement orienter le choix de l’implant, en fonction de la distance de vision que souhaite privilégier le futur opéré — une règle générale est néanmoins de toujours favoriser, sauf cas exceptionnel, la vision éloignée par rapport à la vision rapprochée.
Concernant les implants diffractifs non trifocaux, pour privilégier la vision éloignée et intermédiaire, on préférera un implant d’addition modérée, comme l’implant ReSTOR® ou l’implant Diffractiva® Diff-aA. Entre ces deux implants, la vision mésopique de près sera moins bonne pour le ReSTOR® du fait de l’apodisation mais, inversement, il favorisera la vision de loin nocturne notamment pour la conduite automobile, par exemple. Si on veut favoriser la vision de loin et la vision rapprochée au détriment de la vision intermédiaire, un implant diffractif de forte addition + 4,00 D sera préféré, tel que le Tecnis® Multifocal ou le ReSTOR® + 4,00 D ; entre les deux va se situer l’implant AT-LISA®, d’addition + 3,75 D, dont la zone rapprochée est située à un secteur moyen de la distance intermédiaire et celle de près. Ainsi, un grand lecteur qui ne fait pas dinformatique sera au mieux avec un implant d’addition + 4,00 D de type Tecnis® Multifocal ; il en est de même pour un myope habitué à regarder de près sans correction — cet implant apportant la plus grande énergie pour la vision de près par rapport à d’autres diffractifs. Au contraire, un sujet jeune, conducteur, utilisant l’informatique fréquemment, sera plus enclin à mieux supporter un implant de type ReSTOR® + 3,00 D. Enfin, lorsqu’on veut privilégier au maximum la vision de loin en limitant les risques de perte de performances tant en photopique qu’en mésopique, lorsque le candidat à cette chirurgie accepte une performance en vision très rapprochée plus faible à compléter au besoin par des verres correcteurs, il est logique de proposer l’implant réfractif MPlus®, dont le principe et les caractéristiques optiques induisent moins de perte de lumière incidente qu’un diffractif mais également moins de perte de contrastes que d’autres réfractifs et ce en raison d’une plage dévolue à la vision intermédiaire de forme sectorielle seulement et non annulaire ; à l’extrême, la version d’addition + 1,50 D de cet implant favorisera très fortement la vision de loin et apportera une légère profondeur de champ seulement.
Le panachage d’implants, ou technique de mix & match, a donc moins d’intérêt qu’il y a quelques années.
Il est nécessaire d’accompagner son patient porteur d’implant multifocal dans le postopératoire, de façon à augmenter le taux de satisfaction, en corrigeant le cas échéant d’éventuelles anomalies, la plupart faciles à traiter, d’autres pouvant nécessiter une prise en charge plus spécifique et complexe.
La première cause d’insatisfaction après pose d’implant multifocal est la persistance d’une amétropie [9]. Une amétropie sphérique va induire une vision floue de loin : en cas de tendance myopique, les halos seront intensifiés et les distances de lecture raccourcies. En cas de persistance hypermétropique, la vision de près se fera à une plus grande distance. L’évaluation d’une amétropie résiduelle se fait en général deux semaines après la chirurgie, de façon à obtenir une stabilité réfractive ; il est préférable d’effectuer une réfraction subjective, car l’autoréfractométrie peut donner des résultats aberrants avec, notamment, une fausse tendance myopique, plutôt avec les implants à optique réfractive qu’avec ceux à optique diffractive [4]. En cas de persistance myopique, si celle-ci est modérée, inférieure à 0,5 D, on peut s’abstenir si elle a pour siège l’œil non dominant. Pourrait être discutée une photokératectomie réfractive, si le patient accepte une nouvelle chirurgie. Lorsque la myopie est entre 0,5 D et 1,5 D, la chirurgie réfractive cornéenne semble alors le plus souvent indiquée, soit par photokératectomie réfractive soit par femtoLASIK [2]. Au-delà d’1,5 D va intervenir le délai de prise en charge : moins de deux mois après la chirurgie, il est préférable d’effectuer un échange d’implant ; au-delà, en raison de la cicatrisation fibrotique du sac, la pose d’un implant piggyback (Add-On Secura®, Sulcoflex®) est plus sûre, pour éviter d’éventuels problèmes zonulaires. Concernant une hypermétropie postopératoire, si celle-ci ne dépasse pas 0,75 D et se situe sur l’œil non dominant, l’abstention peut être proposée, alors que si elle se situe sur l’œil dominant, on a le choix entre une photokératectomie réfractive ou l’antériorisation de l’optique de l’implant par capture, en cas d’implant trois pièces [1]. Entre 0,75 D et 1,50 D, la chirurgie réfractive cornéenne trouvera sa place et, au-delà, soit l’échange d’implant, soit le piggyback en fonction du délai, comme pour la myopie. Un astigmatisme résiduel, bien moins fréquent depuis l’apparition des implants toriques, pourra requérir, lorsqu’il ne dépasse pas 0,75 D, une chirurgie cornéenne s’il est situé sur l’œil dominant et source de gêne significative ; cela est valable jusqu’à 1,5 D. Au-delà, on proposera volontiers un implant piggyback torique de type Add-On Torica® ou Sulcoflex® torique, notre préférence allant au premier modèle dont la stabilité et le centrage sont plus satisfaisants.
Lorsque la vision est floue et non en rapport avec une amétropie, la cause la plus fréquente est la présence d’une opacification de la capsule postérieure (fig. 20-18), dont les patients porteurs de multifocaux sont plus à même d’être affectés, même par une opacité peu dense [30]. C’est une cause principale de mauvaise satisfaction selon Woodward et al. [31]. Il est néanmoins important d’éviter une capsulotomie précoce, notamment au cours du deuxième mois postopératoire, car lorsque la cicatrisation du sac s’opère, la performance visuelle peut baisser très légèrement et être ressentie par des patients sensibles : il faut donc résister à cette réalisation de capsulotomie, même sous pression du patient, de façon à éviter des risques rétiniens bien connus. Plus tard, au-delà de la première ou deuxième année, l’indication sera plus facilement posée, aidée en cela par l’aspect de la capsule postérieure ainsi que par l’évaluation objective par l’aberrométrie en double passage de type OQAS (fig. 20-19). Le traitement de cette opacification est tout d’abord préventif et concerne la qualité du polissage capsulaire. Lorsque la capsulotomie est décidée, il est préférable d’ouvrir cette capsule sur au moins 5 mm en croix, en commençant par la périphérie pour éviter de marquer l’optique de l’implant.
Fig. 20-18 Opacification de la capsule postérieure sur implant multifocal.
Fig. 20-19 Aberrométrie à double passage de type OQAS. Diffusion anormale par opacification de la capsule postérieure (indice de diffusion OSI > 2).
Dans de rares cas, en dépit d’une emmétropie obtenue, de l’absence de cataracte secondaire ou de l’ouverture de la capsule postérieure, les patients signalent une gêne visuelle permanente pouvant avoir une incidence dans la vie courante. Une hypothèse est alors celle d’une intolérance à la multifocalité, probablement par activation au niveau du cortex occipital d’aires d’associations visuelles, induisant une image rétinienne floue en permanence : la vision simultanée pourrait ne pas s’accompagner de la neutralisation nécessaire selon la distance de vision concernée, loin ou près (Malecaze et al., soumis). Dans ces rares cas, après élimination des autres causes d’intolérance éventuelle, le seul traitement est l’échange d’implant, pour remplacer le multifocal par un implant monofocal, ce qui améliore statistiquement les patients dans 80 % des cas, et ce en dépit des risques cornéens, zonulaires ou rétiniens [10] (vidéo 20.1).
La sécheresse oculaire, soit qu’elle ait été présente avant le traitement, soit qu’elle ait été aggravée par la chirurgie, peut s’accompagner cliniquement de douleurs intermittentes, de photophobie et d’une vision floue liée à la dessiccation intermittente de la cornée. Le traitement en est facile : tout d’abord, en prévention, il faut donner des collyres préopératoires pour une durée limitée, réduire les corticoïdes progressivement et adjoindre au besoin en préventif ou en curatif des larmes artificielles et des gels oculaires.
Une inflammation postopératoire pourra induire également un flou visuel et sera traitée au mieux par l’adaptation des doses des collyres anti-inflammatoires, stéroïdiens ou non stéroïdiens. Une inflammation différée avec photophobie et baisse d’acuité visuelle devra faire penser à un début d’œdème maculaire cystoïde, souvent plus vite ressenti par le patient porteur de multifocal qu’avec un monofocal, et faire pratiquer un OCT maculaire afin de proposer le traitement topique ou général adapté.
L’autre grand volet des causes d’insatisfaction va être la présence d’effets photiques, qu’il faut prendre soin de mentionner lors de l’information préopératoire. La présence de halos importants est favorisée par de larges pupilles, au-delà de 3,5 mm en ambiance photopique, qui peuvent représenter une contre-indication à l’implantation multifocale ; de même, une tendance myopique même légère va augmenter la perception des halos [28].
Après avoir rassuré son patient en précisant que bon nombre de personnes porteuses de halos vont voir leur situation s’améliorer au cours des deux premiers mois, si ce n’était pas le cas, l’instillation de collyre de brimonidine va réduire la taille de la pupille dans les situations scotopiques et peut donc rendre service à certains patients [22].
L’éblouissement, qui touche environ 10 % des patients, sera plus fréquent avec les implants à haut indice de réfraction (par exemple, certains acryliques hydrophobes à 1,55). Ce phénomène s’améliore également souvent après deux mois ; au-delà, il faut penser à vérifier la capsule postérieure.
Les images fantômes ou les dysphotopsies sont relativement rares et doivent faire rechercher un éventuel problème de centrage de l’implant en dilatation maximale. Les études aberrométriques ont des résultats souvent non validés, parce que la précision du front d’onde peut être rendue aléatoire par la projection simultanée de deux images sur la rétine par l’optique multifocale. Toutefois, il semble que les implants diffractifs puissent offrir des résultats plus précis que les implants réfractifs avec ce mode d’exploration[5, 18, 19].
Lorsque ces phénomènes sont durablement gênants et en rapport avec des implants mal centrés, un repositionnement d’implant ou un échange d’implant peut être proposé, sur certains cas (fig. 20-20). Certains ont également proposé un laser à excimères à visée réfractive guidée par le front d’onde, avec les réserves ci-dessus évoquées.
Fig. 20-20 Implant multifocal décentré.
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