La méthode de l’histoire réfractive du patient permet de calculer la puissance cornéenne après chirurgie réfractive de façon algébrique en se fondant sur la connaissance de la kératométrie moyenne préopératoire et de la différence réfractive produite par le geste réfractif [7].

La valeur de kératométrie est obtenue par la formule :

K = K Préop + Réfraction Préop – Réfraction Postop.

Cette méthode doit cependant être utilisée en s’appuyant sur la réfraction postopératoire à distance de l’intervention réfractive, mais avant l’installation de la myopie d’indice.

Par exemple, un myope de – 4 D opéré par LASIK sur une cornée de 44 D en préopératoire et devenu emmétrope six mois après l’intervention, pourra bénéficier du calcul suivant pour déterminer la puissance cornéenne utile pour le calcul d’implant : la différence réfractive produite est de 4 D, qu’on va retrancher des 44 D préopératoires : 44 – 4 = 40 D, qui peut être utilisé pour le calcul de l’implant. Une légère pondération peut être introduite pour ramener cette puissance au plan cornéen, tel qu’il est coutume de le pratiquer en implantologie et contactologie. La valeur de 40 D pourra aussi être comparée à la kératométrie, mesurée actuellement, pour effectuer une pondération en cas d’importante discordance.

Cette méthode peut être utilisée quel que soit le nombre de procédures réfractives pratiquées, en ne retenant que la réfraction postopératoire au stade stable (cf. encadré 16.1).

L’association à la méthode du double K (cf. infra) est fortement conseillée pour limiter le risque de mauvaise estimation de la position de l’implant.

Le recours à cette méthode de l’histoire réfractive du patient se heurte souvent à l’imprécision des valeurs mémorisées ou à leur absence partielle, ne permettant pas d’installer ce raisonnement.

La méthode du corneal bypass (Ladas et Stark [10]) nécessite les mêmes données que l’histoire réfractive du patient mais limite le risque d’erreur d’estimation de la position de l’implant en utilisant la kératométrie préopératoire pour les calculs. En pratique, le calcul d’implant est réalisé avec la kératométrie mesurée avant la chirurgie réfractive, en considérant que la puissance de l’implant emmétropisant est équivalente à celle de l’implant donné par la formule sur la ligne de l’amétropie correspondant à l’effet réfractif produit par la chirurgie réfractive.

Par exemple, pour un myope de – 3,50 D opéré de LASIK avec une réfraction postopératoire de + 0,50 D, la différence réfractive produite a été de 4 D. Si la kératométrie avant la chirurgie réfractive était de 43 D, la puissance de l’implant emmétropisant sera calculée en utilisant les 43 D dans l’appareil de calcul et en visant une réfraction postopératoire de – 4 D (cf. encadré 16.2).

Cette méthode repose sur le principe qu’un changement de puissance d’implant de 0,7 D entraîne un changement de réfraction en puissance de lunettes de 1 D [5].

La mise en œuvre de cette formule se fait avec la kératométrie préopératoire, pour une première étape, donnant la puissance de l’implant emmétropisant comme si le patient n’avait pas été opéré de chirurgie réfractive. Par ce raisonnement, cette méthode ne perturbe pas l’estimation de la position de l’implant.

Dans un second temps, la puissance de l’implant est modifiée en fonction de la différence réfractive produite à raison de 0,7 D d’implant pour 1 D d’amétropie corrigée.

La pondération se fait dans le sens d’une majoration de la puissance de l’implant en cas de myopie et dans le sens de la réduction de la puissance de l’implant dans le cas d’un traitement hypermétropique.

La corrélation entre variation d’implant et variation de réfraction avec lunettes est considérée comme fixe, avec un indice de conversion de 1,42 ; or cet indice de conversion est sujet à fluctuation en fonction de l’équilibre entre la kératométrie, la longueur axiale et la position de l’implant. Cette conversion « standard » appliquée à des anatomies oculaires diverses représente la limite de la précision du calcul d’implant avec cette méthode.

Cette méthode apporte une correction aux résultats obtenus à partir de la différence réfractive produite par la procédure de chirurgie réfractive [15]. La puissance de l’implant sera ainsi modifiée à partir d’un facteur de correction qui est :

– 0,326 × Changement réfractif + 0,101.

Cette méthode peut être utilisée avec la formule SRK/T pour les myopes et Hoffer-Q pour les hypermétropes et peut s’adapter aux amétropies myopiques et hypermétropiques par la référence au changement réfractif produit.

Le principe de cette méthode repose sur l’étude des résultats réfractifs obtenus et publiés par plusieurs auteurs. Latkany et al. ont ainsi déterminé une formule de régression linéaire fondée sur cet échantillon de cas publiés pour modifier la puissance de l’implant [11] :

• – en utilisant le K moyen, la formule est :

• – (0,46 × Changement réfractif + 0,21) ;

• – en utilisant le K le plus faible, la formule est :

• – (0,47 × Changement réfractif + 0,85).

Cette valeur est alors soustraite à la puissance de l’implant déterminée par le calcul effectué à partir de la kératométrie du patient opéré.

Cette méthode repose sur la corrélation entre l’erreur de calcul constatée et la différence réfractive produite par le geste réfractif [5]. Un facteur de correction est apporté à la puissance de l’implant calculé à partir de la kératométrie après chirurgie réfractive par la formule :

• – pour les yeux opérés de myopie :

• – Modification de P = 0,231 – (0,595 × Changement réfractif) ;

• – pour les yeux opérés d’hypermétropie :

• – Modification de P = 0,751 – (0,862 × Changement réfractif).

Dans les deux cas, le changement réfractif est utilisé en valeur absolue.

La puissance de l’implant est égale à : « P calculée + Modification de P ».

L’indice de réfraction habituellement utilisé pour schématiser les deux dioptres cornéens (1,3375) est modifié par le geste réfractif myopique. Trois auteurs [4, 9, 18] proposent de recalculer l’indice de réfraction de la cornée par rapport à la différence réfractive produite en utilisant les formules suivantes :

• – Camellin : 1,3319 + 0,00113 × Différence réfractive ;

• – Savini : 1,338 + 0,0009856 × Différence réfractive ;

• – Jarade : 1,3375 + 0,0014 × Différence réfractive.

Pour ces trois formules, l’index réfractif calculé décroît avec l’importance de la myopie corrigée.

Ces méthodes, qui n’améliorent que le calcul de la puissance de l’implant, peuvent être optimisées en associant la méthode du double K pour limiter le risque de mauvaise estimation de la position de l’implant.

Cette méthode, dépendant de l’appareil de topographie cornéenne EyeSys^® (EyeSys Technologies), est proposée par Koch pour les patients opérés de myopie [22]. La puissance cornéenne pour le calcul d’implant est estimée à partir de la puissance cornéenne effective (effective refractive power, EffRP) mesurée sur les 3 mm centraux par l’appareil EyeSys^® avec une correction déterminée par la formule :

• – pour les myopes [22] : EffRP ajustée = EffRP – 0,15 × Différence réfractive ;

• – pour les hypermétropes [23] : EffRP ajustée = EffRP + 0,162 × Différence réfractive – 0,279.

Cette méthode permet d’éviter l’écueil des principales formules de calcul qui se servent de la kératométrie pour, non seulement, déterminer la puissance de l’implant mais aussi prévoir la position de l’implant par rapport au plan cornéen [1]. La méthode du double K utilise :

• – la kératométrie actuelle pour calculer la puissance de l’implant ;

• – la kératométrie mesurée avant la chirurgie réfractive pour estimer la position de l’implant.

Ce raisonnement peut être appliqué aux principales formules et a été décrit par Aramberi pour les formules SRK/T, Holladay et Hoffer-Q. Des tables de conversion sont disponibles pour ces trois formules. De plus, ce raisonnement peut être utilisé combiné à quelques autres techniques de calcul d’implant après chirurgie réfractive, comme la méthode de la lentille de contact, l’histoire réfractive ou la méthode de Camellin.

Cette méthode consiste en la détermination de la puissance de la face antérieure de la cornée avant la chirurgie réfractive en appliquant un facteur de correction à la kératométrie actuelle [14].

Le facteur de correction cornéen (CPC) est de : 0,376/0,3375 = 1,114.

La puissance cornéenne avant chirurgie est donc recalculée par :

Kératométrie mesurée × CPC.

Les différentes formules qui reposent sur les données de l’histoire réfractive du patient sont réunies dans le tableau 16-I identifiant les éléments nécessaires au calcul d’implant en fonction des éléments disponibles dans le dossier du patient.

Un facteur de correction est apporté à la kératométrie mesurée par topographie cornéenne [19, 20] :

K = 1,14 × K du topographe – 6,8.

Un facteur de correction est apporté à la kératométrie mesurée par topographie cornéenne en tenant compte de la longueur axiale [17] :

Y = 0,0276 × Longueur axiale + 0,3635.

Ce facteur de correction Y est alors appliqué au rayon mesuré (R modifié = R × Y) pour déterminer la puissance de la cornée par la formule :

Avec n = 1,3375.

Elle consiste à modifier la puissance cornéenne centrale mesurée par topographie [22] en utilisant la formule : P × (376/337,5) – 4,98.

Cette méthode détermine la puissance de la cornée centrale en analysant la réfraction du patient dans un premier temps sans lentille de contact et, dans un second temps, en positionnant une lentille rigide de rayon de courbure connu mais sans puissance correctrice [16, 21]. Le principe d’analyse repose sur le fait qu’en cas de d’absence de changement de réfraction entre les deux situations, le rayon de courbure de la cornée du patient est identique au rayon de courbure de la lentille rigide. En cas de variation de réfraction, cette variation sera soustraite ou rajoutée au rayon de courbure de la lentille pour déterminer la puissance cornéenne centrale.

La formule de correction est exprimée en :

K = Rayon lentille + Puissance lentille + Réfraction avec lentille – Réfraction sans lentille (toutes ces valeurs étant exprimées en dioptries).

Si le test peut être fait avec une lentille de rayon de courbure connu mais sans puissance réfractive, l’équation devient :

K = Rayon lentille + Réfraction avec lentille – Réfraction sans lentille.

L’intérêt de cette méthode est cependant limité en cas d’acuité visuelle faible.

Cette méthode applique des corrections à la puissance cornéenne moyenne sur les 3 mm centraux mesuré par topographie cornéenne ou sur l’équivalent de la kératométrie en utilisant la formule Holladay 1 [2]. Les modifications apportées sont exprimées par :

• – K ajusté par topographie = 1,151 × Puissance cornéenne moyenne sur 3 mm – 6,799 ;

• – K ajusté par SimK = 1,114 × SimK – 6,062.

Elle peut être complétée par la méthode du double K en cas de connaissance des valeurs préopératoires.

Cette formule, destinée à déterminer la kératométrie pour le calcul d’implant, s’appuie sur les mesures de courbure des faces antérieure et postérieure de la cornée, obtenues par l’appareil Pentacam^® (Oculus), complétées par la mesure de l’épaisseur cornéenne centrale [3]. Cette formule est dépendante de l’appareil de mesure.

Cette formule est dépendante des mesures prises par l’appareil IOLMaster^® (Zeiss), avec l’avantage de calculer la position de l’implant à partir de la mesure de profondeur de chambre antérieure [6]. Cet élément limite le risque d’erreur de calcul lié à la mauvaise estimation de la position de l’implant. Cette position de l’implant est estimée par la mesure directe de la profondeur de la chambre antérieure par un système de reconnaissance de forme.

La kératométrie est mesurée par l’appareil IOLMaster^® et modifiée par la formule elle-même pour tenir compte de l’effet réfractif, soit de la myopie pour la formule de Haigis-L myopique, soit de l’hypermétropie pour la formule de Haigis-L hypermétropique.

Les résultats de cette formule semblent assez précis par rapport aux autres méthodes.

Deux auteurs ont proposé de calculer la puissance de l’implant en cours d’intervention, lors de la phase où l’œil est aphaque, avant de l’implanter.

Lanchulev fait tester la réfraction du patient par un autoréfractomètre portable sur la table d’opération, puis utilise la formule [8].

P = 2,02 × Réfraction aphaque + Constante A – 118,4.

Mackool propose d’attendre trente minutes en situation aphaque et de faire une réfraction dans une pièce de lecture, avant d’implanter le patient avec la formule [12, 13] :

P = 1,75 × Réfraction aphaque + Constante A – 118,84.

Ces deux méthodes sont peu utilisées et se heurtent à leur lourdeur de mise en place au bloc opératoire.