La membrane amniotique recouvre le placenta, le cordon ombilical et tapisse toute la cavité amniotique. Elle se compose d’un stroma avasculaire, d’une membrane basale épaisse composée de collagène IV et V, de laminine et d’un épithélium (fig. 18-1). Les propriétés de ce tissu sont en effet uniques puisqu’il facilite la migration des cellules épithéliales, renforce l’adhésion des cellules épithéliales basales et favorise la différenciation épithéliale [2, 5]. À cela s’ajoutent ses propriétés cicatrisantes sur l’épithélium, sa capacité à moduler la cicatrisation stromale [6] ainsi que ses propriétés anti-inflammatoires [7-9], antibactériennes [8, 10] et anti-angiogéniques [9-11], qui font comprendre son intérêt actuel dans les pathologies de la surface oculaire (tableau 18-1) [12]. Certaines études sur la membrane amniotique cryopréservée à – 80 °C pendant 1 mois ont révélé que les facteurs de croissance étaient retrouvés à des niveaux supérieurs dans une membrane amniotique non dénudée que dans une membrane amniotique dénudée, suggérant leur origine épithéliale [13]. Cependant, il semble exister une variabilité interindividuelle et intra-individuelle (en fonction de la localisation du prélèvement sur toute la surface de l’amnios) de la quantité de facteurs de croissance contenus pouvant peut-être expliquer certaines variabilités d’efficacité clinique [14-16]. La membrane amniotique peut également jouer un rôle antalgique comme pourrait le faire une lentille souple thérapeutique [10, 17]. Enfin, la membrane amniotique a l’avantage de ne quasiment pas exprimer les antigènes d’histocompatibilité et n’entraîne de ce fait pas de réaction de rejet [18].

La sélection des donneuses est réalisée par l’obstétricien dans les cas des grossesses non pathologiques pour lesquelles une césarienne est programmée. La patiente est prévenue qu’en cas d’accord des examens biologiques (les sérologies VIH-1 et 2, hépatites B et C et syphilis ainsi que l’antigénémie p24 et les PCR VIH, hépatites B et C) seront réalisés le jour de l’accouchement. Depuis 2010, le diagnostic génomique viral par PCR (polymerase chain reaction) libère de l’obligation de quarantaine des prélèvements.

Le prélèvement du placenta est réalisé par l’obstétricien au bloc opératoire dans des conditions de stérilité chirurgicale. Il est ensuite abondamment rincé avec une solution saline stérile contenant 50 mg/ml de pénicilline, 50 mg/ml de streptomycine, 100 mg/ml de néomycine et 2,5 mg/ml d’amphotéricine B. L’amnios est détaché du chorion. Des petits carrés de 4 cm de côté de membrane de nitrocellulose sont alors disposés sur l’amnios positionné, face choriale, vers le haut, auquel ils adhèrent immédiatement. L’amnios est enfin découpé autour de son support, au bistouri, ce qui permet de réaliser plus d’une trentaine de prélèvements. Ces carrés de nitrocellulose supportant l’amnios épithélium vers le haut sont enroulés, puis introduits dans un flacon à congélation contenant un mélange à volume égal de glycérol et de milieu de culture. Ils sont alors conservés à – 80 °C pendant une durée possible de 1 an. Le flacon contenant la membrane amniotique est envoyé par la banque de tissus dans de la carboglace la veille de l’intervention (fig. 18-2).

Tous les modes de conservation de la membrane amniotique limitent probablement ses propriétés biologiques. La lyophilisation, plus récemment développée, qui permettrait de limiter les problèmes de stockage, de transport et de stérilité, semble être plus délétère pour la conservation des facteurs de croissance que la « classique » cryoconservation [19]. Par ailleurs, les données cliniques sont rares, même si la membrane lyophilisée dans la chirurgie du ptérygion a permis une épithélialisation conjonctivale complète chez 13 patients sur 13 [20]. Certaines mises au point techniques en limitant la phase de congélation ou en ajoutant des substances protectrices lors de la lyophilisation semblent améliorer la conservation des propriétés biologiques [21]. Ce mode de conservation pourrait permettre un degré de transparence supérieure à la membrane amniotique cryoconservée [22]. Enfin le cross-linking de la membrane amniotique permettrait de la rendre plus résistante à certaines enzymes [23].

L’utilisation de la greffe amniotique peut être utile dans les reconstructions conjonctivales lors de la chirurgie d’exérèse des symblépharons ou des tumeurs conjonctivales [27]. En effet, il est parfois difficile d’obtenir du tissu conjonctival en quantité suffisante. En cas de symblépharon, il est nécessaire de le disséquer puis de juxtaposer un greffon amniotique que l’on suture par points séparés de Vicryl 8/0. Suivant les cas, on maintient le cul-de-sac conjonctival à l’aide de sutures extériorisées à la peau, ou en interposant dans le cul-de-sac un conformateur troué en son centre. Tseng rapporte cette technique avec succès [28]. Il confirmait le bon recouvrement de l’amnios par un épithélium de type conjonctival [29] et signalait par ailleurs que dans la majorité des échecs, la conjonctive entourant le greffon amniotique était pathologique. Solomon rapporte une bonne reconstruction du fornix dans 12 yeux sur 17 (70,6 %) [30]. Plus récemment, Tseng conseille l’association de mitomycine à la greffe amniotique dans les cas de destruction importante des fornix [31]. La greffe de membrane amniotique permet de traiter des symblépharons localisés et lorsque l’inflammation de la surface oculaire est encore modérée (fig. 18-4). Dans le cas contraire (pemphigoïde oculaire cicatricielle, Steven-Johnson, brûlure chimique, etc.), la récidive est fréquente et une greffe de muqueuse buccale est alors nécessaire. Certaines études ont évalué l’intérêt de la greffe amniotique dans la chirurgie du ptérygion, mais seule l’étude de Prabhasawat la compare aux autres techniques [32]. L’exérèse du ptérygion associée au recouvrement par une greffe amniotique est moins efficace que l’excision avec une simple autogreffe conjonctivale. De ce fait, la greffe amniotique n’est utilisée dans ce type de chirurgie qu’en association avec la greffe de limbe. Par ailleurs, la greffe de membrane amniotique a été utilisée pour la prise en charge des kératoconjonctivites limbiques supérieures et des conjonctivochalasis [27, 33]. Dans la chirurgie du glaucome, la greffe de membrane amniotique utilisée comme agent antifibrotique dans les chirurgies filtrantes ou pour recouvrir des valves dénudées a été d’une efficacité limitée [34]. Enfin l’utilisation de la membrane amniotique en chirurgie orbitopalpébrale (reconstruction palpébrale, recouvrement d’exposition de bille ou occlusion des points lacrymaux) reste controversée [35].

L’ulcère cornéen trophique réfractaire au traitement médical est sans doute la meilleure indication de la greffe de membrane amniotique et permet d’éviter le recours à une kératoplastie « à chaud » dont le pronostic est le plus souvent réservé sur un tel terrain. Dans cette indication, la membrane amniotique est utilisée en greffe (fig. 18-5). En quelques jours, la membrane basale amniotique sert de support pour la repousse de l’épithélium cornéen. Dans cette indication, les taux de succès avoisinent 80 % [3, 24, 33, 36]. Les cas d’échec rapportés sont secondaires à une anesthésie cornéenne totale ou à un syndrome de déficience limbique associé. Ainsi, en cas d’anesthésie complète, le clignement est plus rare et l’exposition prolongée du greffon amniotique avant son recouvrement par l’épithélium cornéen peut être la cause de son élimination. Une telle explication a été proposée par Chen [37] qui suggère alors de coupler la greffe amniotique à une tarsorraphie partielle dans le même temps opératoire afin de laisser le temps à l’épithélium de recouvrir la membrane et de l’intégrer. Par ailleurs, il a été rapporté 24 patients opérés d’une greffe amniotique en multicouches pour une perforation cornéenne non traumatique avérée. L’intervention a permis la cicatrisation cornéenne et la récupération d’une chambre antérieure étanche dans tous les cas avec un recul de 20,5 mois [38]. L’étude de Hanada [39] retrouve une cicatrisation après greffe amniotique en multicouches dans les ulcérations sévères de la cornée et de la sclère dans 72,7 % des cas en 16,5 jours en moyenne. Les échecs de la greffe amniotique sont souvent retrouvés en cas de maladie auto-immune associée à l’ulcère (la lyse dirigée contre le stroma peut se faire également contre l’amnios greffé), même si la mise en route d’une corticothérapie par voie générale améliore le pronostic (fig. 18-6), ou de déficit limbique total (l’amnios ne peut alors être épithélialisé correctement). Une autre possibilité en cas de perforation est d’associer une greffe amniotique à l’utilisation de colle comme l’ont proposé avec succès Su avec de la colle cyanoacrylate [40] et Duchesne avec une colle de fibrine [41]. Une greffe de membrane amniotique a également été proposée dans le traitement des ulcères des kératoconjonctivites vernales avec une cicatrisation obtenue dans sept cas sur sept [42]. Enfin, la greffe de membrane amniotique est utile pour la prise en charge des kératopathies bulleuses quand la kératoplastie n’est pas envisagée, à visée antalgique. Dans ce cas, elle est le plus souvent utilisée en greffe [43].

Au cours de cette phase précoce, le limbe cornéoconjonctival n’est pas encore détruit mais est soumis à de multiples agressions venant principalement de la région conjonctivale périlimbique. L’objectif principal est alors d’éviter la destruction du limbe cornéoconjonctival en tentant d’améliorer l’environnement périlimbique. C’est à ce stade la place privilégiée de la greffe amniotique dont les propriétés principales sont de diminuer l’inflammation locale et de favoriser la réépithélialisation normale de la cornée en cas d’échec du traitement médical.

Au stade aigu des brûlures chimiques et suivant la gravité du tableau [7, 44, 45], elle doit être réalisée au cours de la première semaine si l’ischémie du limbe et l’inflammation conjonctivale persistent. Le plus souvent, la technique chirurgicale consiste à réséquer la conjonctive ischémique puis à recouvrir l’ensemble de la cornée par un patch amniotique (fig. 18-7). Meller et al. [44] rapportent le cas de 13 yeux présentant une brûlure chimique de grade II et III traités par une greffe amniotique au stade aigu. Onze yeux ont présenté une épithélialisation satisfaisante, évoluant entre 2 et 5 semaines. Le résultat final dépend bien sûr de la gravité de l’atteinte initiale [46]. Cependant, il est difficile d’établir la preuve irréfutable de son efficacité du fait probablement de l’hétérogénéité des populations traitées et des critères de succès dans la littérature [47]. Plus récemment, la greffe amniotique a été proposée également pendant la première semaine d’évolution des syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell pour minimiser les séquelles au niveau de la surface oculaire [48, 49]. Il semble nécessaire que la membrane amniotique en patch recouvre à la fois la cornée puis les fornix et enfin les deux bords libres [49]. Ainsi les dispositifs sans sutures, tels que Prokera^®, ne doivent pas être utilisés seuls dans ce type de pathologies, car alors seuls la cornée et le limbe sont recouverts [50]. Cependant il est difficile de vérifier l’efficacité de la greffe de membrane amniotique par rapport à l’évolution spontanée de la maladie en l’absence d’étude comparative difficile à mener pour ce type de maladies rares. Dans les pemphigoïdes oculaires cicatricielles, le rôle des immunosuppresseurs est majeur afin de limiter l’atteinte de la surface et la greffe amniotique n’a qu’un intérêt limité.

En cas de déficit en cellules souches épithéliales avec une néovascularisation majeure, la greffe de membrane amniotique ne peut pas reconstituer un épithélium conjonctivocornéen de qualité. Elle est alors surtout intéressante dans les cas de destruction focale du limbe ou d’hypofonction limbique comme la kératopathie aniridique [51]. Le principe chirurgical est de retirer le pannus vasculaire sans toucher aux zones épithéliales saines qu’elles soient centrales ou périphériques et la membrane amniotique est appliquée en patch [51, 52]. Il semble donc que la membrane amniotique ait un effet bénéfique sur les cellules souches encore viables à la surface de la cornée. En cas d’échec de la greffe amniotique ou d’emblée, il sera nécessaire de reconstruire le limbe en apportant un pool suffisant de cellules souches limbiques (auto- ou allogreffe), éventuellement associée à une greffe amniotique [52, 53].

De nouveaux espoirs sont apparus dans le traitement des destructions de la surface oculaire lors des premiers cas rapportés de greffes d’expansions cellulaires de cellules souches épithéliales de cornée [54, 55]. La membrane amniotique permet en effet un environnement stromal favorable pour l’expansion des cellules qui établissent alors des structures d’adhésion proches de l’épithélium cornéen normal [56]. Les cellules épithéliales cornéennes semblent pousser rapidement quand l’épithélium amniotique est retiré, moins rapidement si la membrane amniotique est laissée intacte et encore plus lentement quand les cellules sont positionnées sur la face choriale de la membrane amniotique [10]. La reconstruction de la surface oculaire à partir de cellules souches prélevées au niveau de l’épithélium jugal et cultivées sur membrane amniotique semble constituer une alternative [57].

La greffe amniotique peut être proposée au stade aigu de l’infection pour réduire celle-ci ainsi que l’inflammation associée. Ce type de traitement a été proposé pour la première fois par Gicquel et al. en 2007 [17]. En l’absence de groupe de comparaison, il est difficile de tirer de véritables conclusions mais la réduction avérée de la douleur, pendant la période allant de la pose de la membrane jusqu’à sa dissolution, confirme son effet antalgique [8]. Tseng et al. [58] ont proposé la mise en place du dispositif Prokera^® sans sutures lors de trois cas de kératites microbiennes. Au cours de cette série non comparative, les auteurs rapportent une diminution importante de la douleur ainsi qu’une réduction rapide de l’inflammation et une cicatrisation épithéliale rapide dans deux cas sur trois. En cas de résistance d’une kératite bactérienne, l’objectif est de stopper au plus vite l’évolution d’une ulcération stromale vers la perforation. La greffe de membrane est alors utile en limitant les indications des greffes de cornée à chaud de mauvais pronostic. Il faut au préalable réaliser une détersion de l’ensemble de l’abcès et suturer ou coller à l’aide de colle de fibrine (Tissucol^®, Baxter) la membrane amniotique en greffe simple ou en multicouches. Un certain nombre d’études ont montré que l’utilisation d’une membrane amniotique humaine pouvait accélérer la cicatrisation épithéliale et réduire l’inflammation stromale lors d’une kératite herpétique nécrosante (fig. 18-8) [8, 59, 60]. Les kératites fongiques sont une bonne indication au stade aigu car il n’est pas rare de les voir résister au traitement antifongique et d’être confronté à un abcès de taille importante (fig. 18-9) [37]. Au stade de kératite infectieuse stérilisée, le recours à une greffe de membrane amniotique peut être rendu nécessaire en cas d’ulcération cornéenne persistante, le plus souvent trophique (en particulier dans les cas d’herpès et d’amibes), ou toxique après un traitement local prolongé [61].