La rougeur oculaire peut être alternativement considérée comme un signe physique ou fonctionnel, car les patients s’en plaignent spontanément et elle n’est pas toujours continue dans la journée, selon les étiologies. Sa recherche fait donc aussi partie de l’interrogatoire.

L’intensité de la rougeur et sa localisation (diffuse ou focale, uni- ou bilatérale) sont autant d’éléments importants pour l’orientation diagnostique [2]. Il convient d’ailleurs de rappeler qu’une rougeur périkératique a une valeur sémiologique forte, puisque dans le cadre des PSO, elle oriente d’emblée vers une kératite épithéliale.

Il est logique de constater une certaine baisse de vision dans les atteintes de la surface de l’œil, à condition cependant qu’elles touchent la cornée. Le degré de BAV dépend de l’importance des lésions et de leur situation par rapport au centre optique (une atteinte dans les 3 mm centraux étant un signe de gravité). Le patient peut aussi décrire une sensation de perte de qualité optique, alors même que la mesure avec les échelles classiques retrouve une acuité visuelle à 10/10. Les techniques de mesure des aberrations optiques et de diffusion de la lumière ont démontré que ces patients présentent effectivement des anomalies de la perception visuelle [3, 4] qui peuvent d’ailleurs largement être aggravées par la survenue ultérieure d’une sécheresse oculaire. De plus, l’acuité visuelle peut subir des pertes rapides entre les clignements dans les sécheresses oculaires modérées à sévères, ce qui explique ces sensations de fluctuation optique ou de brouillard décrites par les patients et qui disparaissent temporairement en clignant des yeux [5].

Souvent mentionnée spontanément, la notion de douleur est souvent confondue avec des sensations d’inconfort, de gêne. Les anomalies de surface génèrent plutôt des douleurs superficielles (sensation de corps étranger, de brûlure, etc.), mais les syndromes inflammatoires sévères, les sclérites notamment, entraînent typiquement des douleurs plus profondes, lancinantes, voire insomniantes. Associé à une kératite apparemment isolée, ce type de douleurs est aussi très évocateur d’une origine amibienne, responsable d’une kératonévrite. Les douleurs dépassant le strict cadre de l’orbite peuvent orienter le diagnostic, comme les douleurs ou paresthésies du scalp, dans le cadre d’un zona ophtalmique [6]. Des céphalées sus-orbitaires, intermittentes et répétitives, augmentant avec les efforts visuels, orientent vers des troubles de la réfraction, dont on sait qu’ils peuvent aussi se manifester sous formes d’anomalies de la surface.

Ces trois sensations sont assez liées en pratique, mais certains patients évoquent plus volontiers l’une ou l’autre. Elles sont très évocatrices d’une atteinte épithéliale, conjonctivale et/ou cornéenne. Lorsqu’elles sont chroniques et progressent au fur et à mesure de la journée, elles évoquent volontiers un mécanisme de sécheresse oculaire avec une forte composante d’insuffisance de sécrétion [7]. À l’inverse, un maximum des signes au lever évoquerait plutôt une atteinte palpébrale de type meibomite (pas d’effet de rinçage pendant la nuit). Cette différence n’est cependant pas d’une fiabilité absolue.

Lorsque ces sensations apparaissent brutalement, associées à des sécrétions mucopurulentes, elles évoquent une conjonctivite infectieuse ; lorsque leur intensité confine à une réelle sensation douloureuse et s’accompagne d’une photophobie, elles évoquent une atteinte cornéenne.

Le patient peut évoquer directement la sensation de manquer de larmes, d’avoir l’œil sec ou lourd, ou encore « gluant » ou « cireux », le tout évoquant manifestement un manque de lubrification. Mais paradoxalement, ces symptômes ne font pas partie de ceux les plus fréquemment cités de façon spontanée par les patients réellement atteints de syndrome de l’œil sec. Par ailleurs, ils ne sont pas pathognomoniques, et un patient allergique peut les éprouver, notamment en cas d’atteinte chronique.

La gêne à la lumière est nettement plus fréquente que la véritable photophobie. Cette dernière est classique dans les syndromes algiques majeurs du segment antérieur, comme les kératites épithéliales, mais aussi certaines uvéites aiguës très sévères et les crises d’hypertonie par fermeture de l’angle. La simple gêne à la lumière évoque plutôt une altération avancée de l’épithélium conjonctival et/ou une altération modérée de l’épithélium cornéen. N’oublions pas de citer le diagnostic différentiel des douleurs (dont des céphalées) avec photophobie qui accompagnent les syndromes méningés.

Il s’agit le plus souvent d’un larmoiement réflexe, en réponse à une agression directe de la surface oculaire. Il est donc quasi constant dans les suites d’un traumatisme cornéen ou conjonctival, et son caractère inextinguible doit faire évoquer la persistance d’un corps étranger, enfiché dans la cornée ou dans la conjonctivale tarsale supérieure.

Le larmoiement est aussi constant, ou presque, dans les infections (conjonctivites, kératites), de même que pendant les phases de recrudescence d’une atteinte allergique. Lorsqu’il est chronique et sans autre signe d’appel, les voies lacrymales doivent être explorées. Enfin, rappelons la valeur sémiologique du larmoiement clair dans les glaucomes congénitaux.

De façon paradoxale, le larmoiement peut aussi être décrit par les patients débutant un syndrome de sécheresse oculaire, notamment quand il existe déjà une inflammation des tissus de la surface oculaire (par meibomite, syndrome de Gougerot-Sjögren, etc.) mais pas encore la baisse de sensibilité cornéenne. Le larmoiement est alors typiquement aggravé par l’exposition aux agressions, comme le froid, l’air climatisé et surtout le vent. Il s’agit là encore d’un larmoiement réflexe qui, malheureusement pour le patient, va s’estomper au fur et à mesure que la maladie s’installe.

Ce sont les deux aspects de la réponse de la surface oculaire à une agression aiguë. Ils peuvent être rencontrés dans les allergies, voire les yeux secs (par accolement en réalité des substituts lacrymaux plus ou moins visqueux et ayant séché). Dans ce dernier cas, il peut parfois n’être observé qu’une mousse, collante, au bord des paupières, témoin d’une sécrétion séreuse chronique.

Mais les sécrétions abondantes et les cils collés évoquent en première intention une infection, surtout lorsqu’ils apparaissent brutalement. On distingue volontiers les sécrétions séreuses, claires, observées pendant les infections virales ou chlamydiennes, des sécrétions purulentes ou mucopurulentes, typiquement bactériennes. Là encore, la distinction n’est que théorique.

Des sécrétions peu abondantes, mousseuses et matinales évoquent une sécheresse oculaire. Un accolement chronique des cils associé à des squames accrochés aux cils évoque une blépharite.

Il s’agit de deux signes évoquant fortement une composante allergique, notamment dans les atteintes récurrentes ou chroniques. Ils peuvent aussi être rencontrés dans certaines infections (leur apparition est alors brutale et associée à d’autres signes évocateurs).

Ils sont aussi spontanément décrits par une quantité significative de patients atteints de sécheresse oculaire apparemment isolée. Même dans ce contexte, ils doivent orienter le clinicien vers la recherche d’une composante allergique, dont le traitement peut permettre de mieux maîtriser la maladie de fond.

Il s’agit d’une dimension évoquée souvent d’emblée par le patient, et dont le médecin doit tenir compte, quitte à poser des questions concrètes à ce propos. Plusieurs études ont montré l’impact majeur des pathologies chroniques de la surface oculaire, en premier lieu la sécheresse oculaire, qui peut générer de graves troubles dépressifs [8]. Le retentissement de la sécheresse oculaire sur la qualité de vie a été montré comme équivalent à celui généré par une angine de poitrine modérée à sévère, voire une hémodialyse chronique [9]. Il peut par ailleurs y avoir des incompréhensions majeures entre le patient et son médecin, car il existe une discordance parfois surprenante dans cette maladie entre les signes fonctionnels et les signes physiques [10], ce qui peut laisser croire parfois que le patient se plaint plus que son atteinte ne semble le légitimer. La réponse aux traitements est elle-même assez discordante parfois, en témoigne l’absence de critères de référence définitifs pour suivre l’évolution d’une sécheresse oculaire. Connaître cet aspect complexe des atteintes de la surface oculaire permet de mieux orienter la prise en charge thérapeutique, en modulant la fréquence des visites en fonction de la gravité perçue par le patient.

Les questionnaires ont d’abord été développés à des fins de recherche clinique, mais ils sont désormais souvent utilisés en pratique quotidienne (au moins pour les plus simples d’entre eux) car ils permettent d’avoir une idée rapide sur la variété et la gravité ressentie des symptômes.

L’OSDI (ocular surface disease index) est devenu le questionnaire le plus utilisé dans la sécheresse oculaire en raison de son aspect pratique, au prix cependant d’une certaine simplification de l’analyse qu’on peut en faire [9] (voir fig. 3-9). Ce test explore la qualité de vie et de vue sur 12 items répartis en trois parties : symptômes visuels (cinq questions), limitation des activités liées à la vision (quatre questions) et difficulté d’adaptation à des situations environnementales (trois questions). Pour chaque question, le patient doit répondre sur la fréquence de la gêne ressentie, de « jamais » à « tout le temps ». Après calcul, on obtient un score compris entre 0 et 100. De façon consensuelle, on considère que le syndrome de sécheresse est patent quand le score est de 18 ou plus, et qu’il s’agit d’une atteinte sévère au-delà de 33 à 35 [1]. Une variation de 5 à 7 points d’OSDI est cliniquement significative pour les sécheresses oculaires minimes à modérées, tandis que cette valeur se situe entre 7 et 13 points chez les patients souffrant d’une sécheresse oculaire sévère [11].

D’autres questionnaires sont aussi largement utilisés en recherche clinique, car ils apportent d’autres informations utiles à la compréhension de l’efficacité d’une nouvelle thérapeutique potentielle. Pour exemple, on peut citer :

• le questionnaire de McMonnies qui comporte 15 questions permettant d’obtenir une sensibilité de 87 à 98 % pour le diagnostic de sécheresse oculaire et une spécificité entre 87 et 97 % [12] ;

• le score de Schein qui comporte six questions permettant d’étudier la prévalence de la sécheresse oculaire [13] ;

• le dry eye questionnaire (DEQ) proposant 21 items sur la prévalence, la fréquence, la sévérité et le degré de la gêne occasionnée par les symptômes [5] ;

• l’impact of dry eye on everyday life questionnaire (IDEEL) qui comporte 57 questions reparties en trois modules (activités quotidiennes, satisfaction au traitement et gêne liée aux symptômes) permettant de réaliser des études épidémiologiques et cliniques [14] ;

• le National Eye Institute visual function questionnaire (NEI-VFQ25) proposant 25 items sur la qualité de vie liée à la santé et à la vue. Son avantage serait une moindre sensibilité à la sévérité d’une maladie oculaire sous-jacente, ce qui permet de faire la part de la gêne occasionnée par une maladie précise.

Les différents types de pathologies de la surface oculaire varient en fonction de l’âge et du sexe des patients, et il convient bien évidemment d’orienter l’enquête étiologique en fonction de ces données. À titre d’exemple, des signes compatibles avec un syndrome de sécheresse oculaire évoqueront en priorité une véritable insuffisance de sécrétion chez une femme d’âge mûr [17], alors qu’une participation allergique devra être cherchée chez un sujet jeune [21]. De même, une conjonctivite chez un adulte évoquera, a priori, une origine virale et bactérienne banale, alors que chez le nouveau-né, une origine chlamydienne ou gonococcique sera recherchée et chez le nourrisson, une imperméabilité des voies lacrymales.

Elle peut être un argument majeur dans certains contextes. Des opacités cornéennes associées à une conjonctivite plus ou moins chronique font volontiers évoquer un trachome chez un patient récemment immigré d’une zone endémique. De même, les patients mélanodermes, et surtout d’origine africaine, développent des formes limbiques, particulièrement inflammatoires, de kératoconjonctivite allergique ou des atteintes de la surface oculaire dans le cadre de sarcoïdose systémique (conjonctivites, épisclérites/sclérites, sécheresse oculaire) [22].

Il peut s’agir d’un argument majeur de l’enquête étiologique. Outre les anomalies génétiques que cela peut éventuellement évoquer (voir plus loin), le plus fréquent est de découvrir un terrain familial d’allergie pour les maladies chroniques de la surface ou, à l’inverse, pour les conjonctivites ou kératoconjonctivites aiguës, une notion d’épidémie évoquant en premier lieu une adénovirose. Dans le cadre des sécheresses oculaires, il n’est pas inutile non plus de demander si des collègues de travail ou les gens vivant sous le même toit partagent le même type d’anomalie, ce qui oriente vers le rôle toxique (et/ou allergisant) d’un polluant (voir plus loin).

L’exposition dans les activités privées ou professionnelles à des facteurs pathogéniques potentiels pour la surface oculaire doit être un des sujets abordés lors de l’interrogatoire, en fonction de la plainte exprimée par le patient.

Le travail à l’écran prolongé, a fortiori lorsque l’écran est situé plus haut que la tête du patient est un facteur déclenchant ou aggravant de sécheresse oculaire. Plusieurs études ont montré que la fréquence de clignement peut réduire d’un facteur 2 dans ce type d’activités, avec une altération du film lacrymal qui peut apparaître en 3 heures [23] et à terme une diminution de la sécrétion lacrymale [23], cette conséquence ultime étant toutefois contestée. Des résultats similaires ont aussi été décrits avec d’autres activités nécessitant une attention visuelle soutenue, comme la conduite automobile [24].

L’exposition aux ventilations climatisées est un autre facteur de risque classique d’aggravation des symptômes liés à la sécheresse oculaire [25] et aux allergies. Une étude a suggéré que 48 % des sujets soumis régulièrement à ce type de ventilations présentent des signes de sécheresse [25]. De même, les températures chaudes peuvent favoriser plusieurs types d’atteintes en fonction du contexte. Les chauffages domestiques, qui diminuent l’hygrométrie de l’air ambiant, peuvent favoriser des symptômes de sécheresse oculaire. À l’inverse, une hygrométrie élevée dans une ambiance chaude favorise le développement des acariens et des moisissures, facteurs d’allergie. Une chaleur naturelle peut aussi favoriser l’apparition de sécheresse oculaire (dans les climats de type saharien) ou d’infections (notamment fongiques) dans les ambiances tropico-équatoriales [26].

L’exposition aux polluants est un autre facteur de risque de décompensation de maladies de la surface oculaire, qu’il s’agisse de polluants physiques ou chimiques [27]. La première catégorie est représentée par les particules industrielles, notamment celles de fibres minérales synthétiques (matériaux d’isolation) [28] ou celles liées à la combustion (diesel) [29]. Parmi les produits chimiques, certains comme les aldéhydes (peintures, bois aggloméré, cires) et les ammoniums quaternaires (désinfectants ménagers, conservateurs alimentaires, produits cosmétiques), dont le chlorure de benzalkonium, sont connus pour leur effet irritant et déstabilisant pour le film lacrymal [30]. Les composés organiques volatiles (matériaux de construction, colles, revêtements, moisissures) ne sont en général pas irritants aux concentrations usuelles, mais peuvent le devenir lorsque l’air ambiant en contient d’avantage [31]. Il en est de même pour le monoxyde de carbone (CO) et la fumée de tabac, que la consommation soit active ou passive. La fumée de tabac contient du CO, de la nicotine, et de très nombreux polluants organiques volatiles, dont l’effet délétère sur la sécheresse oculaire ou l’allergie passe notamment par une augmentation des neurotrophines lacrymales (nerve growth factor ou NGF, brain-derived neurotrophic factor ou BDNF, neurotrophin-3 ou NT-3 et neurotrophin-4 ou NT-4) [32]. On peut aussi citer dans cette catégorie les polluants biologiques, notamment les moisissures (Alternaria, Aspergillus, etc.) déjà évoquées à propos des systèmes de ventilation. Ils ont un effet irritant, déstabilisent le film lacrymal et induisent des réactions allergiques, directement ou par les enzymes ou les composés organiques volatiles émis par ces micro-organismes. De même, les contacts avec des animaux domestiques (notamment chien, chat, cheval, etc.) ou leur entretien (litière, aquarium) sont autant d’éléments à analyser dans certaines maladies de la surface oculaire, en premier lieu les allergies. Enfin, la pratique de certaines activités sportives ou culturelles peut participer à aggraver le dérèglement de la surface oculaire dans certaines situations : chlore des piscines, résine et diluants utilisés dans les activités picturales, etc.

Enfin, le sick building syndrome (SBS) englobe tous les problèmes de santé en rapport avec la pollution atmosphérique à l’intérieur d’un bâtiment. Il est secondaire, généralement, à des défauts dans le chauffage, la ventilation et la climatisation qui induisent une pollution d’origine multifactorielle : chimique et biologique. Sur le plan ophtalmologique, il se traduit par une irritation oculaire en rapport avec une sécheresse ou une allergie oculaire [33].

Il s’agit probablement d’un des premiers éléments à éclaircir lors de la prise en charge d’une maladie de la surface oculaire. À titre d’illustration, dans une étude multicentrique rétrospective sur 9 600 patients, plus de 40 % de ceux traités pour un glaucome ou une hypertonie présentaient des symptômes de sécheresse oculaire et plus de 20 % présentaient des signes cliniques objectifs, à type de kératite, blépharite et hyperhémie conjonctivale [34]. D’autres études ont aussi retrouvé des signes d’œil sec chez la moitié des patients traités par collyres antiglaucomateux, ces atteintes étant sévères dans 27 % des cas [35], pouvant même aboutir à des lésions de fibrose conjonctivale [36]. Les antiglaucomateux ne sont pas les seuls en cause : les antiviraux topiques (en particulier de première génération) [37], les antibiotiques (en particulier les quinolones et les aminosides) ainsi que les collyres antimycotiques ont aussi un fort potentiel épithéliotoxique [38]. Les anesthésiants topiques sont l’exemple extrême, puisque des instillations répétées (en automédication non contrôlée) exposent à la survenue rapide d’une kératite neurotrophique [39]. Enfin, le rôle des conservateurs, en particulier le chlorure de benzalkonium (BAK) n’est plus à démontrer dans le déclenchement d’anomalies transitoires puis pérennes de la surface oculaire [40].

Lors de l’interrogatoire, tous les traitements doivent donc être notés, en cours comme anciens (en précisant la date de la dernière prise), sans oublier les mesures effectuées en automédication. On profite de ce temps pour évaluer la tolérance à certains principes actifs (les effets potentiellement toxiques de certains principes actifs ou excipients, dont les conservateurs, sont largement traités dans le chapitre 12-I), les allergies éventuelles, la qualité de la compliance.

La recherche d’antécédents infectieux est un élément important de l’anamnèse, car ils peuvent faire le lit de plusieurs autres types d’atteintes de la surface oculaire, en particulier un syndrome sec [41]. Les antécédents anciens ou récents de conjonctivite ou de kératite devront être recherchés, en précisant :

• si les deux yeux ou non ont été atteints ;

• les facteurs déclenchants éventuels de ces infections ;

• leur caractère unique ou récidivant ;

• l’origine microbienne exacte, prouvée ou suspectée ;

• les traitements mis en place et leur efficacité.

Ainsi, à tire d’exemple, une kératoconjonctivite acquise dans un contexte épidémique et/ou associée à une atteinte des voies aériennes supérieures évoque une origine adénovirale, dont on sait qu’elle peut induire des opacités sous-épithéliales chroniques, une fibrose conjonctivale dans les culs-de-sac et une sécheresse oculaire résiduelle [42]. De même, une kératite unilatérale et récidivante évoque en premier lieu une origine herpétique, et ces épisodes peuvent expliquer la présence d’opacités cornéennes, et même une sécheresse oculaire dans l’œil atteint comme dans l’œil apparemment épargné [43]. Citons encore le trachome, dont les complications potentielles et à long terme pour la surface oculaire sont multiples (malpositions palpébrales, trichiasis, symblépharons, néovascularisation, opacités cornéennes, fibrose conjonctivale, dysfonction meibomienne, sécheresse oculaire sévère) [41]. Enfin, la survenue d’une infection cornéenne chez un porteur de lentilles de contact doit faire craindre en premier lieu une infection bactérienne, mais une infection amibienne ou fongique doit aussi être évoquée. Mais toutes peuvent induire des opacités sévères, des troubles de la ré-épithélialisation et, à nouveau, une sécheresse oculaire.

Ces différents exemples illustrent la diversité des complications à long terme des infections de la surface oculaire, qu’il faut donc systématiquement rechercher à l’interrogatoire devant toute anomalie de la surface oculaire.

Par argument de fréquence, la sécheresse oculaire doit être recherchée en priorité. Des questions simples permettent d’en retrouver les principaux signes fonctionnels, si le patient ne les a pas exprimés spontanément dans les premiers temps de l’entretien (voir plus haut). Il convient de rechercher d’autres localisations de sécheresse, notamment buccale et génitale, et de poser les questions sur les pathologies en relation et les traitements systémiques (voir plus loin).

Quoi qu’il en soit, les symptômes de sécheresse oculaire sont à la fois très peu corrélés entre eux et peu corrélés à la gravité de l’atteinte objective de la cornée et de la conjonctive [44]. Les symptômes d’œil sec sont peu spécifiques et peuvent être présents dans toutes les PSO. La sécheresse oculaire constitue un facteur de risque de kératites bactériennes [45], inflammatoires et trophiques [41], de même qu’elle peut favoriser l’allergie [46].

Les signes fonctionnels d’allergie doivent aussi être recherchés à l’interrogatoire, car l’hypersensibilité à un ou plusieurs allergènes peut aggraver les autres pathologies de la surface oculaire et/ou introduire des éléments confondants dans les symptômes.

Enfin, une recherche systématique des autres maladies oculaires fréquentes (glaucome, dégénérescence maculaire liée à l’âge ou DMLA, etc.) permet de croiser les réponses avec les données décrites ci-après.

La survenue d’une pathologie de la surface oculaire dans les suites, même retardées, d’une chirurgie oculaire est un argument majeur de l’enquête étiologique.

Il est désormais reconnu qu’un syndrome de sécheresse oculaire peut devenir symptomatique après une chirurgie oculaire, en particulier les gestes à visée réfractive, les phako-exérèses et les blépharoplasties. L’incidence de la sécheresse oculaire dans les suites d’un Lasik (laser in situ keratomileusis) à charnière nasale ou supérieure est respectivement de 47 % et 53 % [47]. Une hypoesthésie cornéenne est d’ailleurs quasi constante dans les mois suivant un Lasik [48]. Plus de 10 % des patients opérés de blépharoplastie développent une sécheresse oculaire durant plus de 2 semaines en postopératoire [49]. De nombreux auteurs ont objectivé l’apparition ou l’aggravation des signes de sécheresse oculaire après phako-émulsification (diminution du temps de rupture du film lacrymal, du test de Schirmer et de la hauteur du ménisque lacrymal ; métaplasie squameuse conjonctivale) [50].

Ce type d’anomalies peut prendre plusieurs mois, voire années, avant de se résoudre, puisque 20 % des patients opérés par Lasik présentent encore des signes d’œil sec 6 mois après la chirurgie [51]. Dans certains cas, la sécheresse oculaire peut même être définitive. Il est alors probable que la chirurgie n’a fait que décompenser une pathologique jusqu’alors latente, mais prête à se manifester à la moindre perturbation supplémentaire.

La sécheresse oculaire n’est pas la seule anomalie qui peut apparaître après chirurgie ou même un geste ophtalmologique à visée diagnostique. Il peut bien évidemment s’agir d’infection, bactérienne surtout, mais aussi virale (notamment adénovirus dans les périodes épidémiques). Les dystrophies de la membrane basale épithéliale (secondaires ou primitives, de type Cogan) peuvent se compliquer de troubles de la ré-épithélialsation après chirurgie de la cataracte ou réfractive [52], comme c’est d’ailleurs aussi le cas chez les patients porteurs d’une kératite neurotrophique, même subclinique [53]. Enfin, les traitements pré-, per- et postopératoires peuvent participer à ces complications iatrogéniques. Une fonte stromale aseptique peut être induite par l’utilisation de collyres aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) [54]. Les cas suivants sont moins sévères mais aussi plus fréquents : les anesthésiques topiques utilisés pour le geste peuvent aussi induire des lésions épithéliales, rapidement résolutives, de même que les corticoïdes peuvent retarder la cicatrisation cornéenne.

Les porteurs des lentilles de contact sont plus exposés que la population générale au développement d’anomalies de la surface oculaire. Inversement, les lentilles de contact peuvent être salutaires dans plusieurs types de maladies de la surface oculaire, mais l’effet bénéfique sur le confort peut rapidement être dépassé par les complications infectieuses, etc.

Outre les complications trophiques et inflammatoires propres au port de lentilles de contact (voir chapitre 10), les porteurs de lentilles développent une sécheresse oculaire dans 50 à 98 % des cas [19]. Ils peuvent aussi développer des infections, notamment bactériennes, amibiennes et fongiques, avec des particularités épidémiologiques et thérapeutiques (voir chapitre 6) [55].

L’interrogatoire sur le port des lentilles doit donc être assez précis, en notant le matériau, l’ancienneté et le temps de port, le respect ou non des mesures d’hygiène et des règles de manipulation, etc.

Tout traumatisme oculaire peut favoriser et décompenser une pathologie de surface oculaire. Les paragraphes précédents sur la chirurgie et les lentilles de contact ne sont finalement que des cas particuliers de traumatisme oculaire. Les brûlures par un agent thermique ou chimique peuvent entraîner, parfois de façon définitive, des opacités cornéennes et/ou des atteintes limbiques, potentiellement responsables d’un syndrome d’ulcération épithéliale récurrente ou d’une néovascularisation cornéenne. Les autres complications classiques sont le symblépharon, le trichiasis, le dystichiasis, l’entropion ou ectropion, la sténose des voies lacrymales. Les traumatismes par des agents végétaux exposent à des infections cornéennes, en particulier fongiques et bactériennes.

L’interrogatoire doit préciser les circonstances de survenue du traumatisme (à renseigner de façon détaillée s’il s’agit d’un accident du travail), la nature du traumatisme, les mesures prises par l’accidenté et son entourage. À ce propos, les instillations de divers produits dans le but de corriger les conséquences de l’accident peuvent elles-mêmes être délétères (instillation d’une base pour « tamponner » un acide, par exemple).

Temps élémentaire de tout examen clinique ophtalmologique, la mesure de l’acuité visuelle doit être couplée à une mesure de la correction portée et/ou de la correction optimale. Les anomalies orthoptiques majeures doivent aussi être notées, car on sait l’incidence d’une mauvaise correction optique et des anomalies orthoptiques sur la qualité de la surface oculaire, et l’éventuelle décompensation d’anomalies sous-jacentes. Un moindre confort (mesuré par le score OSDI) et un plus faible temps de rupture du film lacrymal sont d’ailleurs plus fréquemment notés chez les myopes forts que les emmétropes [56].

Leur nature est très diverse en fonction des PSO. À titre d’exemple, un syndrome grippal et/ou une adénopharyngite sont des prodromes fréquents d’une kératoconjonctivite adénovirale, de même que des douleurs du scalp avant la survenue d’une kératite peuvent faire évoquer un mécanisme de réactivation du virus varicelle–zona, même en l’absence de vésicules cutanées (zoster sine herpete). Un autre exemple typique est celui des atteintes herpétiques dont la nature peut être suspectée aussi sur celle du facteur déclenchant les récidives (chirurgie, exposition aux ultraviolets, etc.). De même, la rechute d’yeux rouges avec larmoiement à chaque séjour au même endroit ou à une époque donnée suggère fortement une allergie. Enfin, l’aggravation de l’inconfort oculaire lors d’une exposition au vent, à la fumée, à l’air conditionné ou au travail sur écran est un élément très en faveur d’un facteur, primitif ou non, isolé ou pas, de sécheresse oculaire.

On recherche en premier les anomalies palpébrales évidentes comme un ectropion, un entropion, et d’autres caractéristiques importantes pour mieux comprendre les anomalies de surface.

L’ectropion (fig. 2-1) peut être classé en fonction de la sévérité :

• minime : simple éversion de cils ;

• modéré : perte de contact entre le globe oculaire et la paupière ou diastasis oculopalpébral ;

• constitué : éversion de la paupière qui, dans les cas évolués, développe un véritable effacement palpébral.

L’ectropion peut aussi être classé en fonction de la topographie :

• total : sur toute la longueur de la paupière ;

• segmentaire : latéral, moyen, nasal ;

• lacrymal : localisé au point lacrymal et correspondant à une forme clinique particulière de l’ectropion nasal.

Dans tous les cas, l’ectropion peut générer des anomalies de la surface oculaire, notamment une sécheresse, d’abord localisées en croissant de lune inférieur (surexposition par manque de contact), puis touchant une portion de plus en plus grande vers le haut de la surface oculaire [60].

L’entropion (fig. 2-2) peut être permanent ou n’apparaître qu’après un clignement (forme de début des entropions spasmodiques). L’enroulement du bord libre de la paupière vers le globe oculaire provoque un glissement des cils sur la surface cornéenne et crée une irritation de la cornée. Il se manifeste par une sensation de corps étranger, voire une baisse d’acuité visuelle lorsque la cornée est très altérée. On peut retrouver une hyperhémie conjonctivale aux stades initiaux, puis à terme des ulcérations, des opacités et une néovascularistaion cornéenne dans les formes très avancées.

D’autres anomalies palpébrales peuvent être observées à ce stade et rentrent dans l’analyse globale du cas clinique. On peut tout d’abord citer les cicatrices de traumatisme qui déforment le bord palpébral. On peut aussi noter un œdème palpébral, une éruption vésiculeuse (évoquant un zona), des lésions eczématiformes (en faveur d’une dermatite atopique), des lésions tumorales d’allure bénigne ou maligne (carcinomes basocellulaires ou beaucoup plus rarement spinocellulaires), un ou plusieurs chalazions (évoquant un terrain de rosacée), un orgelet. On peut encore évaluer la position des canthi et leur forme (canthus rond et laxité canthale externe par exemple), et l’aspect de la lamelle postérieure tarsoconjonctivale (rétraction tarsale). Enfin, l’existence d’une exophtalmie, avec rétraction de la paupière supérieure et visibilité anormale de la sclère en regard du limbe inférieur, évoque une ophtalmopathie basedowienne qui se complique volontiers d’une kératite d’exposition et d’une inflammation globale de la surface oculaire. La présence, généralement chez les enfants, de petites papilles cutanées palpébrales ombiliquées de quelques millimètres évoque un molluscum contagiosum.

On examine le bord libre palpébral à la recherche de signes de blépharite :

• antérieure qui intéresse la partie cutanée du bord libre (présence d’une collerette ou de squames autour des cils) ;

• postérieure, appelée aussi meibomite, qui intéresse la partie muqueuse du bord (présence des télangiectasies, modification des orifices des glandes meibomiennes).

La qualité et la fréquence du clignement permettent au film lacrymal de bien couvrir la surface oculaire et sont essentielles à la bonne santé de cette dernière. La fréquence normale est de l’ordre de 17 fois par minute [61]. L’augmentation de cette fréquence est évidente dans toutes les lésions aiguës (kératites infectieuses, traumatiques, etc.), mais elle peut aussi évoquer une altération chronique de la surface oculaire. Elle est d’ailleurs assez bien corrélée au temps de rupture du film lacrymal dans les sécheresses oculaires par hyposécrétion comme c’est le cas du syndrome de Gougerot-Sjögren [62]. Elle peut à l’inverse être réduite dans les kératites neurotrophiques [6], ce qui ne fait qu’aggraver la situation.

Le blépharospasme est une forme particulière d’anomalie de fréquence des clignements. Il correspond à la fermeture des paupières de façon répétitive et incontrôlée. Les causes les plus classiques, mais aussi les plus rares, sont le syndrome de Meige (apparition d’une dystonie faciale, autour de la soixantaine, avec spasmes du muscle orbiculaire et atteinte des muscles mandibulaires et cervicaux), le syndrome de Gilles de la Tourette, la maladie de Wilson, les dystonies liées aux antiparkinsoniens et les névralgies du trijumeau [63]. Il est en réalité souvent essentiel et souvent associé à un syndrome de sécheresse oculaire rebelle aux traitements habituels. Dans ce cadre, il n’est pas permanent et peut n’apparaître qu’au bout de plusieurs minutes d’examen (profiter de l’interrogatoire à cet effet) [64]. Un pseudo-blépharospasme est aussi un élément classique dans le cadre des kératites aiguës. Il correspond à un réflexe normal devant une situation pathologique, mais il n’y a pas à proprement parler de dérèglement neuromusculaire comme dans le blépharospasme essentiel.

Les outils modernes d’analyse de la surface oculaire ont permis de confirmer une notion déjà connue des cliniciens de longue date, mais difficilement mesurable : celle de la qualité de l’occlusion palpébrale. Outre les situations évidentes de malocclusion nocturne dans les suites d’une paralysie faciale (signe de Charles Bell) ou d’une plaie palpébrale, ou encore d’une chirurgie délabrante sur une maladie cancéreuse de la face, il existe chez certains patients des clignements plus ou moins abortifs qui peuvent générer ou aggraver des anomalies de la surface oculaire et/ou une intolérance aux lentilles. Cette malocclusion partielle peut toucher tous les clignements ou seulement une partie. Les anomalies cornéoconjonctivales qui en résultent (kératoconjonctivite sèche inférieure) sont d’autant plus marquées que la malocclusion est fréquente et importante. Dans les cas les plus sévères, elle peut être examinée directement en observant le patient pendant la période d’interrogatoire. La confirmation est apportée après instillation de fluorescéine (le film n’est pas entièrement renouvelé à chaque clignement), voire après enregistrement vidéographique [65].

Enfin, il peut être utile dans certains syndromes secs mal expliqués de rechercher un syndrome de laxité palpébrale ou floppy eyelid syndrome, c’est-à-dire une éversion trop facile, voire spontanée lors de l’occlusion oculaire, de la paupière supérieure. Cette éversion est en réalité maximale en période nocturne, ce qui explique le caractère rebelle des yeux secs qui en résultent.

Une observation, même rapide, de la peau du visage permet de détecter des pathologies dermatologiques pouvant générer ou s’associer à des anomalies de la surface oculaire. Des pommettes très rouges, a fortiori si elle s’aggrave en cas d’exposition à la chaleur, de prise d’aliments pimentés ou d’alcool, évoquent une rosacée. Le diagnostic peut être confirmé si on y trouve des télangiectasies et, plus encore, si on détecte un rhinophyma. La dépigmentation de la peau en regard des paupières et/ou la présence de plis supplémentaires en dessous du bord libre de la paupière inférieure (signe de Dennie Morgan) suggèrent un terrain allergique. La présence de croûtes et de squames entre les sourcils est évocatrice de dermatite séborrhéique.

Cette mesure fait aussi partie de l’examen standard de toute pathologie de la surface oculaire, car elle en indique les conséquences et permet d’en évaluer l’évolution.

En pratique courante, la mesure est réalisée, dans les conditions habituelles pour un cabinet d’ophtalmologie, sur une échelle de Monnoyer ou de Snellen. En recherche clinique, des échelles de vision des contrastes peuvent être utilisées pour augmenter la sensibilité des évaluations, et les mesures de la diffusion de la lumière ou des aberrations complètent ces données (voir chapitre 2-III). En revanche, les échelles logarithmiques, type EDTRS (early treatment diabetic retinopathy study), n’ont pas d’intérêt majeur dans les PSO, car elles sont plutôt peu informatives pour faire la différence entre des niveaux élevés d’acuité visuelle, ce qui est généralement le cas des maladies de surface, contrairement aux maladies rétiniennes.

Il est complémentaire de la mesure de l’acuité visuelle et peut être utile dans les situations chroniques ne répondant qu’incomplètement au traitement théoriquement adapté. On sait que les troubles orthoptiques, au même titre qu’un trouble réfractif non corrigé, peuvent décompenser une anomalie de la surface oculaire, notamment lors des efforts visuels prolongés (travail sur écran, conduite automobile). La fatigabilité oculaire et les autres signes fonctionnels voire physiques de la surface oculaire peuvent ressembler en tout point à une pathologie environnementale ou à une sécheresse oculaire.

La sclère est une tunique avasculaire comme la cornée et qui, comme elle, peut être infiltrée par des éléments figurés du sang dans le cadre de certains syndromes inflammatoires. Outre la douleur, toujours intense dans les atteintes de la sclère, le principal signe évoquant un processus pathologique scléral est la rougeur, qui correspond en réalité à une dilatation du plexus vasculaire profond de l’épisclère. Selon la localisation de la rougeur d’origine inflammatoire par rapport à la ligne d’insertion des muscles droits, on parle de sclérite antérieure ou postérieure. Elle se traduit par une rougeur profonde, avec des gros vaisseaux violacés répartis de façon perpendiculaire au limbe, qui persiste une minute après instillation d’un collyre vasoconstricteur (néosynéphrine à 10 %, test à ne pas pratiquer chez l’enfant), à la différence de la rougeur d’origine épisclérale (blanchiment très rapide). La rougeur peut être segmentaire ou diffuse associée ou non à un gonflement localisé (sclérite nodulaire) et, souvent, à des douleurs oculaires. Certaines formes de sclérite évoluent vers la nécrose, avec amincissement scléral, laissant apercevoir par transparence le pigment des tissus uvéaux.

Une atrophie de la sclère peut aussi apparaître progressivement en l’absence d’inflammation aiguë, dans le cadre d’une scléromalacie, typique de la polyarthrite rhumatoïde. Une pigmentation mélanique diffuse se traduit par la présence de plaques brunes plates, correspondant histologiquement à des mélanocytes ; elle peut être isolée ou associée à des lésions cutanées pigmentées dans le cadre de nævus d’Ota ou melanosis oculi. En revanche, une pigmentation mélanique localisée et/ou la présence d’un gros tronc vasculaire apparemment isolé doivent faire rechercher des anomalies tumorales sous-jacentes, en particulier un mélanome uvéal. La présence de lésions pigmentées sclérales, associées à des macules pigmentées du cartilage de l’oreille et parfois à des arthropathies, évoque l’alcaptonurie, une maladie génétique rare.

L’épisclère est une couche du tissu conjonctif tapissant le sclère, sous la conjonctive. Pour elle aussi, les douleurs (moins importantes que celles liées aux sclérites) et la rougeur sont les deux principaux signes d’appel. La rougeur peut être segmentaire ou diffuse. Elle se distingue de celle des sclérites par l’organisation concentrique au limbe des vaisseaux trop bien visibles et sa disparition très rapide après l’instillation d’un collyre vasoconstricteur.

L’aspect normal d’une conjonctive est uniformément lisse et transparent, laissant un vernissé : rose en regard de la face interne des paupières et du canthus interne ; blanc en regard de la sclère.

L’hyperémie conjonctivale est l’anomalie conjonctivale la plus commune. Elle traduit une situation inflammatoire, aiguë ou chronique. On note son intensité et sa répartition, qui peuvent être enregistrées en s’appuyant sur l’échelle de McMonnies, en quatre quadrants, souvent utilisée d’ailleurs dans les protocoles de recherche clinique.

Un chémosis, associé ou non à des sécrétions mucopurulentes, évoque plutôt une conjonctivite infectieuse aiguë, mais il peut aussi survenir en contexte allergique.

Les papilles conjonctivales correspondent à des bourgeons charnus irréguliers, polyédriques, centrés par un bouquet vasculaire (« blanc centré par du rouge »). Elles peuvent être groupées, donnant un aspect velouté quand elles sont petites et en pavé lorsqu’elles sont plus grandes. Les papilles conjonctivales sont d’ailleurs classées en fonction de leurs tailles : petites (< 0,3 mm de diamètre), intermédiaires (0,3 à 1 mm) et géantes (> 1 mm). Les conjonctivites papillaires sont très évocatrices d’allergie, mais d’autres phénomènes peuvent les générer, comme des aspects mécaniques couplés à l’hypersensibilité dans les conjonctivites gigantopapillaires des porteurs de lentilles [66].

Les follicules conjonctivaux correspondent à une hyperplasie des éléments lymphoïdes de la conjonctive. Ils se reconnaissent sous la forme de nodules translucides, opalescents, saillants, avasculaires (« blanc entouré de rouge »). Une conjonctivite folliculaire diffuse évoque volontiers une conjonctivite virale, tandis qu’une conjonctivite folliculaire inférieure évoque plutôt une toxicité des collyres. La présence de nodules conjonctivaux périlimbiques, aussi appelés nodules de Trantas, évoque une conjonctivite allergique avancée, dans ses formes vernales ou atopiques.

Des phlyctènes, petites bulles de l’épithélium conjonctival, plus visibles en lumière rasante (mais parfois difficiles à dépister), sont très évocatrices d’une rosacée, notamment en contexte pédiatrique [67]. Mais ces anomalies peuvent aussi se voir dans d’autres contextes : conjonctivite phlycténulaire staphyloccoccique ou tuberculosique [68], allergie oculaire, ptérygion inflammatoire, abcès de cornée et pemphigoïdes des muqueuses [68]. Elles ne doivent être confondues ni avec des follicules, ni avec des dilatations lymphatiques localisées, ni encore avec les nodules conjonctivaux, souvent retrouvés dans la conjonctive bulbaire inférieure et particulièrement évocateurs d’une sarcoïdose (ils sont d’ailleurs facilement accessibles à la biopsie).

Les plis conjonctivaux, parallèles au bord palpébral inférieur, peuvent être observés dans le cas de sécheresse oculaire. Ce conjonctivochalasis inférieur peut être côté en quatre grades (tableau 2-2), dont la gravité est corrélée au risque de sécheresse oculaire [9].

Une fibrose conjonctivale modérée est fréquente en cas de réaction du greffon contre l’hôte (GVH). Elle est plus rare, mais possible, dans les formes avancées d’œil sec par syndrome de Gougerot-Sjögren, dans l’acné rosacée ou encore dans le trachome. En l’absence de ces contextes, il faut savoir évoquer une maladie auto-immune fibrosante, de type pemphigoïde des muqueuses. La recherche d’autres anomalies des muqueuses, notamment dans la bouche, peut apporter des arguments majeurs dans l’enquête étiologique. Des adhérences en pont dans les culs-de-sac (symblépharons) peuvent aussi être notées dans ce contexte, comme dans les suites d’une brûlure caustique.

L’examen biomicroscopique doit combiner différentes méthodes d’éclairage (diffus ou focal, direct ou incliné voire rasant, à petit puis à fort grossissement) pour observer les anomalies potentielles en fonction de leur nature, de leur étendue et profondeur. Les processus pathologiques peuvent être classés en pertes de la transparence, pertes de substance, anomalies de la vascularisation, déformations et dépôts (dont les corps étrangers).

Les opacités cornéennes peuvent aussi être décrites selon leur caractère diffus ou localisé et selon la profondeur. Les causes les plus fréquentes sont infectieuses et/ou immunologiques, ou encore traumatiques. Les déficits localisés de la fonction endothéliale (traumatique en période postopératoire ou infectieuse) peuvent aussi induire des pertes de transparence locale. Cependant, les atteintes endothéliales sont le plus souvent diffuses (dystrophie endothéliale de Fuchs, par exemple, et la plupart des dystrophies cornéennes et épithéliales génétiquement liées) et induisent donc une perte globale de la transparence cornéenne. Ce peut être aussi le cas des processus immunitaires et infectieux, dans les formes sévères.

Les pertes de substance peuvent toucher tout ou partie de la cornée. La forme la plus commune est l’atteinte épithéliale, qui peut être diffuse ou localisée. Les ulcérations épithéliales localisées prennent différentes formes en fonction du contexte : dendritiques dans les causes virales (herpès, zona) ; pseudo-dendritiques dans les atteintes neurotrophiques ou toxiques (penser aussi aux atteintes amibiennes) ; géographiques dans les atteintes virales ou bactériennes sévères ; marginales dans les atteintes liées à la rosacée (penser aussi à l’herpès). Les atteintes épithéliales diffuses sont en général de type ponctué (kératite ponctuée superficielle ou KPS). Il s’agit probablement de l’atteinte cornéenne la plus fréquente, mais aussi la moins spécifique puisqu’elle peut être liée à des causes aussi diverses qu’une sécheresse oculaire, une atteinte virale (type adénovirus), une toxicité par un collyre. Il existe aussi des pertes épithéliales totales, diffuses sur l’ensemble de la cornée, surtout post-traumatiques (brûlures chimiques), mais aussi parfois infectieuses.

La perte de substance peut être plus profonde, c’est-à-dire toucher l’étage épithélial et le stroma. Un descemétocèle et une perforation cornéenne peuvent en être l’expression finale. Souvent ces pertes de substance sévères sont associées à des pertes de transparence aux bords de l’ulcère, ce qui est très évocateur d’un abcès d’origine infectieuse ou immunitaire. Il existe toutefois des causes immunitaires à des ulcères sans abcès associé telles que : les nécroses cornéennes aseptiques centrales rencontrées dans la polyarthrite rhumatoïde ou le syndrome de Gougerot-Sjögren ; les formes marginales comme la maladie de Mooren et les kératites ulcérantes périphériques (voir chapitre 7). Bien entendu, les pertes de substance profondes post-traumatiques ne s’accompagnent pas initialement d’une opacité stromale adjacente, mais celle-ci peut survenir par agent infectieux ou atteinte endothéliale (en cas de perforation associée).

Les ulcères trophiques (ou neurotrophiques) constituent une forme particulière de perte de substance cornéenne suite à une perte de la sensibilité cornéenne par kératite infectieuse (zostériennes ou herpétiques), traumatique (brûlure, chirurgie oculaire ou trigéminale), et plus rarement par compression nerveuse tumorale, ou dans le cadre de certaines dystrophies stromales [69]. On distingue classiquement trois stades (tableau 2-3) [62, 69] qui règlent la prise en charge thérapeutique.

Les anomalies de la vascularisation cornéenne sont essentiellement le fait de processus de néovascularisation, puisque la cornée est un tissu avasculaire à l’état sain.

Les insuffisances limbiques (post-traumatiques, ischémiques, congénitales, etc.) impactent rapidement la transparence cornéenne et la qualité du revêtement épithélial et sont suivies d’un envahissement conjonctival de la surface cornéenne (conjonctivalisation) accompagné d’une néovascularisation. La plupart des autres causes de néovascularisation sont dues à des processus immunitaires, éventuellement post-infectieux. L’examen biomicroscopique précise l’étendue des néovaisseaux, à la fois sur la surface de la cornée et en nombre de secteurs horaires au limbe (notamment la position par rapport aux zones de contact avec le bord libre des paupières). La profondeur est aussi importante à préciser de même que la sévérité (grosseur des néovaisseaux, qualité du flux sanguin au travers). La valeur sémiologique dépend largement du contexte. Chez un porteur de lentilles de contact, un certain degré de néovascuralisation circonférentielle peut être observé dans 20 % des cas [70], témoin d’une hypoxie cornéenne chronique. Chez les patients sujets aux récidives d’herpès cornéen, les néovaisseaux témoignent de périodes inflammatoires subintrantes, liées à un blocage insuffisant de la réplication virale. Chez un patient atteint de rosacée, elles sont typiquement localisées en regard du bord libre palpébral et sont le reflet de l’activité de la maladie.

Les déformations de la cornée les plus fréquentes sont le kératocône et la dégénérescence marginale pellucide, si l’on exclut évidemment les astigmatismes réguliers primitifs ou postopératoires. Ces deux pathologiques deviennent cliniquement visibles à la lampe à fente lorsqu’elles sont avancées (voir chapitre 8). Citons également le kératoglobe, plus rare.

Les dépôts intracornéens peuvent toucher toutes les couches de la cornée et prendre divers aspects selon la couleur (bruns, noirs, blancs, gris, bleus) et la répartition (diffus ou focaux, en tourbillon, circulaires, etc.). Il peut s’agir de dépôts d’origine médicamenteuse, suite à des traitements topiques ou généraux (amiodarone par exemple, voir chapitre 12-II). Il peut également s’agir de dépôts dans le cadre de maladies métaboliques ou de surcharge systémique (anneau descemétique de Kayser-Fleischer dans la maladie de Wilson, dépôts stromaux de la cystinose, dépôts épithéliaux verticiliés de la maladie de Fabry ou encore dépôts stromaux diffus de la maladie de Hurler, etc.). Certaines maladies hématologiques compliquées d’amylose AL peuvent s’accompagner de dépôts cornéens.

Dans le cadre des dystrophies cornéennes, l’examen sémiologique de la cornée doit aussi passer par l’évaluation de la sensibilité. Cette partie de l’examen est en général réalisée après les autres temps de l’analyse sémiologique (mais avant l’instillation de collyre anesthésique), car elle peut modifier les résultats des tests de coloration et de production des larmes. Elle est donc logiquement décrite à la fin de ce sous-chapitre.

L’analyse qualitative des larmes débute avant toute instillation de colorants, en observant le reflet de la lampe à fente sur le sommet de la cornée. En cas d’altération du film lacrymal, le reflet n’est pas lisse, voire manque totalement. À ce stade de l’examen, on peut aussi observer d’éventuels débris ou filaments, libres ou accrochés à la surface de la cornée.

L’efficacité du film lacrymal peut être appréciée par la mesure dite non invasive du temps de rupture du film lacrymal (non-invasive tear break-up time ou NIBUT) (fig. 2-3). Comme pour la mesure classique du temps de rupture du film lacrymal (BUT ou break-up time, voir ci-dessous), le NIBUT correspond au temps qui s’écoule entre un clignement et le premier signe de distorsion ou de rupture des mires émises par certains appareils ophtalmologiques (kératomètre, topographe cornéen, aberromètre, interféromètre de type Tearscope^®). Sa mesure demande donc des instruments plus complexes qu’une simple lampe à fente. Cependant, il présente l’avantage d’être moins variable que le BUT mesuré après instillation de fluorescéine (dont la concentration dans les larmes peut faire varier les mesures), surtout s’il est couplé à des enregistrements vidéographiques qui permettent en outre d’analyser la dynamique des relations entre composants lipidiques et aqueux du film [71]. Chez le sujet sain, on observe une stabilisation complète des mouvements du film en moins d’une seconde après une propagation d’aspect horizontal, tandis qu’en cas de dysfonctionnement meibomien, la stabilisation du film lacrymal est beaucoup plus longue (plusieurs secondes) avec une propagation d’aspect vertical ou inégal et une couche lipidique plus épaisse en cornée inférieure et déficiente en cornée supérieure [72]. Le NIBUT d’un œil sain est supérieur à 16 secondes, et les valeurs sont considérées comme pathologiques en deçà de 7 secondes [73].

L’instillation de colorants permet d’augmenter la sensibilité de l’examen de la surface oculaire. Tous les creux et reliefs sont plus facilement observables, notamment les follicules, papilles, phlyctènes et plis conjonctivaux, ainsi que les anomalies de qualité du film lacrymal (débris, filaments, anomalies dynamiques) et les pertes de substance cornéennes. Pour ces dernières, il convient d’attendre quelques dizaines de secondes après l’instillation pour détecter une éventuelle diffusion du colorant (pour la fluorescéine), témoin d’une altération plus profonde des structures cornéennes.

Les colorants disponibles actuellement en France sont la fluorescéine et le vert de lissamine. La fluorescéine est disponible en collyre à 2 % et sous forme anhydre, imbibée dans des bandelettes de papier stériles (à mouiller avec les propres larmes du patient). La fluorescéine n’est pas un colorant vital car elle se distribue dans les espaces intercellulaires sans pénétrer dans les cellules. Après instillation d’une goutte de fluorescéine dans le cul-de-sac conjonctival, l’application de lumière bleue induit une fluorescence du produit en vert. Le test peut encore être optimisé par l’observation de cette fluorescence au travers d’un filtre jaune (de type Kodak Wratten 12 ou Hoya). L’analyse de la répartition du colorant se fait en deux temps, pour juger à la fois du marquage immédiat des lésions et de la diffusion potentielle autour de ces dernières. L’imprégnation par la fluorescéine témoigne d’une altération des jonctions intercellulaires [74] ou d’une anomalie de la couche muqueuse [75]. Elle colore également les filaments muqueux et les sécrétions. Les avantages majeurs de la fluorescéine sont sa très bonne tolérance (pas de toxicité intrinsèque), sa facilité d’utilisation et l’absence d’interaction avec la qualité du film lacrymal.

Le vert de lissamine est l’autre colorant le plus utilisé pour les maladies de la surface oculaire, en remplacement du rose Bengale, car il donne des résultats similaires [76], tout en étant nettement mieux toléré (moins de douleurs à l’instillation) et moins toxique [77]. Le vert de lissamine est disponible sous forme de collyre à 1 % (à conserver au réfrigérateur) [78] et sous forme anhydre, imbibé dans des bandelettes de papier stériles (à mouiller avec les propres larmes du patient ou du sérum physiologique). Le vert de lissamine colore les cellules mortes et/ou en cours de desquamation [79]. La coloration des lésions épithéliales est assez facilement visible sur la conjonctive, moins évidente sur la cornée. Elle peut être optimisée par l’emploi d’un filtre rouge (de type Hoya 25A ou Kodak Wratten 92), qui fait apparaître les lésions en vert-noir sur fond rouge.

Le rose Bengale n’est plus actuellement disponible en France, mais il reste utilisé dans plusieurs pays européens. Il s’agit d’une teinture fluorée dérivée de la fluorescéine synthétique [80], largement utilisée pour le diagnostic de la sécheresse oculaire [81], avec une bonne corrélation entre le marquage observé et le niveau d’inconfort du patient. L’observation s’effectue en lumière verte ou après interposition d’un filtre vert (type Kodak Wratten 58) : les zones colorées apparaissent alors en noir sur fond vert. Le rose Bengale imprègne la couche de mucus plutôt que les cellules altérées. Cependant, le rose Bengale est progressivement abandonné, du fait des douleurs induites par l’instillation qui nécessitent une préparation par collyre anesthésique ajoutant une toxicité sur des épithéliums le plus souvent déjà altérés.

D’autres colorants ont été utilisés dans diverses études [82] mais ne le sont pas en routine : le bleu alcian (colorant spécifique du mucus, présentant un risque de tatouage indélébile du tissu conjonctif ; le tétrazolium (coloration en rouge des cellules inflammatoires : elle est captée par les cellules vivantes et colore les enzymes spécifiques intracytoplasmiques) ; le bleu trypan (colore les cellules mortes) ; le rouge Soudan (colore les lipides, mais la couche lipidique lacrymale superficielle est trop fine pour être directement visible). De même, des mélanges tinctoriaux ont été proposés, tels que du rose Bengale à 1 % et de la fluorescéine à 1 %, qui permettraient d’apprécier en une seule instillation la qualité des larmes et les lésions cornéoconjonctivales [82].

L’évaluation du temps de rupture du film lacrymal (break-up time ou BUT) (fig. 2-4) est classiquement réalisée après instillation de fluorescéine (voir plus haut pour les conditions techniques). Par définition, le BUT correspond au temps passé entre l’instillation et la première apparition de zones sombres non colorées (dry spot ou taches sèches), que l’on détecte en balayant la totalité de la cornée avec une fente lumineuse de 0,5 à 2 mm de large. On mesure en général 3 fois le BUT et la valeur retenue correspond à la moyenne. D’autres ont proposé de ne tenir compte que des deuxièmes et troisièmes mesures, car la première mesure est significativement différente des suivantes [83]. Cette précaution ne fait en réalité que souligner l’importance d’attendre quelques instants (et quelques clignements) après l’instillation de fluorescéine car une grande quantité de colorant induit une surestimation majeure du BUT [1]. Les valeurs considérées comme normales et pathologiques sont toujours l’objet de discussion. On admet généralement qu’un BUT de plus de 15 secondes est normal. Selon les études, les valeurs de 5 ou 10 secondes sont classiquement considérées comme pathologiques. Il est par ailleurs établi que le BUT diminue avec l’âge [84] selon une équation : BUT = 10,7 – 0,081 × âge chez les patients normaux. Chez des patients asymptomatiques de Hong Kong, il peut être influencé par certains facteurs environnementaux comme l’humidité ou la température de la pièce [85]. Il n’existe pas, pour autant, d’abaques validés du BUT en fonction de l’âge. La mesure du BUT est le plus souvent bien corrélée à la fréquence de clignement [86]. Il peut cependant exister des situations où l’inconfort est tel que les clignements réflexes sont nettement plus rapides que la rupture du film lacrymal. À l’inverse, toutes les situations entraînant une perte importante de la sensibilité cornéenne peuvent induire un clignement moins fréquent que ne le voudrait la qualité du film lacrymal, ce qui ne fait qu’aggraver la situation. Pour tenir compte de ces situations très différentes, il a été préconisé par certains auteurs de prendre en compte l’intervalle entre deux clignements de paupière (ICP) pour calculer l’index de protection oculaire, défini comme le rapport BUT/ICP, dont une valeur inférieure à 1 témoignerait d’une instabilité cliniquement significative [87].

L’évaluation de la qualité du clignement peut être réalisée de façon parallèle à la mesure du BUT. Il suffit de vérifier que chaque clignement est bien complet, c’est-à-dire que l’ensemble du film lacrymal est bien renouvelé. Dans le cas contraire, on observe facilement la limite inférieure du clignement (différence d’intensité de fluorescence entre le film récemment renouvelé, en haut, et celui non renouvelé, en bas). Il convient cependant d’être patient pour obtenir ce type d’informations, car il est rare que tous les clignements soient abortifs, et c’est le pourcentage de film non renouvelé et la fréquence des clignements incomplets qui donnent une idée du rôle potentiel de cette anomalie dans la genèse de la pathologie de surface.

La hauteur du ménisque lacrymal (fig. 2-5) est aussi facilement observable après instillation de colorants, et cette évaluation est souvent réalisée dans la foulée de la mesure du BUT. L’analyse qualitative permet de détecter une réelle insuffisance lacrymale (rivière lacrymale de très faible volume) ou, à l’inverse, une quantité suffisante, voire trop importante, évocatrice d’une sécrétion réflexe en réponse à une agression ou un défaut de drainage dans les voies lacrymales. En pratique quotidienne, on peut utiliser la vis micrométrique de la lampe à fente pour estimer la hauteur du ménisque lacrymal. Les valeurs considérées comme normales sont supérieures à 0,2 mm [88], mais cette mesure est difficile à standardiser. L’observation du profil du ménisque est également utile : un profil de ménisque régulier est caractéristique d’un œil sain, alors qu’un ménisque présentant un bord dentelé est souvent associé à une sécheresse oculaire. Des techniques de mesure plus précises que l’utilisation d’une simple lampe à fente (méniscométrie), basées sur l’utilisation de machines d’imageries de la surface oculaire (photographies, topographies, interférométrie, tomographie par cohérence optique, etc.), sont désormais disponibles. Elles relèvent encore de la recherche clinique, mais même ces techniques complexes ne permettent toujours pas de définir des valeurs consensuelles pour dépister ou affirmer une insuffisance (voir chapitre 2-II). D’ailleurs, plusieurs paramètres peuvent modifier l’évaluation de ménisque des larmes : le volume des larmes bien entendu, mais aussi la localisation du point lacrymal et la longueur de la paupière [89], la rapidité du drainage lacrymal [74], la qualité et la tonicité de l’ouverture palpébrale [88], la présence d’un blépharochalasis ou de sécrétions anormales à la surface de l’œil [90], et même enfin l’instillation trop volumineuse de fluorescéine en début d’examen [90].

L’évaluation du degré d’altération des épithéliums cornéen et conjonctival est largement optimisée par l’utilisation des colorants. On considère que la fluorescéine est plus efficace pour l’analyse de la surface cornéenne tandis que le vert de lissamine est supérieur pour la surface conjonctivale. Cela est mis en œuvre dans le cadre des protocoles de recherche clinique, mais en routine, la fluorescéine peut suffire si l’on prend soin de respecter un temps d’attente pour que les zones de coloration se démarquent de l’imprégnation globale de la surface. Le filtre bleu cobalt peut être complété d’un filtre jaune qui améliore le contraste de la fluorescéine (fig. 2-6). Pour les pertes de substance importantes, les colorants permettent une analyse sémiologique précise (taille, profondeur, diffusion éventuelle du colorant). Ils permettent aussi de détecter les anomalies de surface plus discrètes, comme les débris et petits filaments, mais aussi les épithéliopathies ponctuées, cornéennes et conjonctivales. Dans le cadre de la sécheresse oculaire, les images observées servent à grader la sévérité de l’atteinte. Il existe plusieurs échelles dans la littérature, la première d’entre elles étant historiquement celle de Van Bijsterveld, décrite avec le rose Bengale [91]. Elle a été ensuite largement reprise et améliorée grâce au développement d’autres échelles décrites ci-dessous.

Plusieurs échelles de coloration de l’épithélium cornéoconjonctival ont été développées, en comparant les données du patient à des images de référence. Ces images de référence peuvent être des dessins en noir et blanc avec une description textuelle comme le score de Van Bijsterveld [91], le schéma d’Oxford [79] ou encore l’échelle du National Eye Institute (NEI). Il peut aussi s’agir d’images en couleur, comme c’est le cas pour le score d’Efron [92]. Elles peuvent être aussi une combinaison d’un texte descriptif et d’une image, comme pour le score CCLR (cornea and contact lens research unit ou CCLR scale) [93]. Certains auteurs ont utilisé des échelles descriptives de la superficie et de la densité de coloration cornéenne sans image de référence [94]. D’autres systèmes combinent le score d’Oxford et celui du NEI : c’est le cas de l’ocular staining score (OSS). Ce score composite a été développé pour évaluer la gravité de la kératoconjonctivite sèche dans le syndrome de Gougerot-Sjögren [95].

Il est dorénavant fréquent d’utiliser des échelles composites, empruntant à l’une l’aspect cornéen analysé en fluorescéine et à l’autre l’aspect conjonctival analysé en vert de lissamine (fig. 2-7). Force est de reconnaître que malgré l’importance de la littérature sur le sujet, il n’y a toujours pas de consensus sur la meilleure échelle, et l’une ou l’autre doit être utilisée en fonction des objectifs de chaque étude clinique. Pour la pratique quotidienne, l’échelle d’Oxford ou l’OSS (combinant marquage conjonctival par le vert de lissamine et cornéen par la fluorescéine) sont très largement suffisants pour un suivi précis des patients.

Le tableau 2-4 reprend les principales caractéristiques de ces échelles.

Il fait logiquement suite à l’analyse du film lacrymal, surtout après l’instillation du film lacrymal. On détecte alors facilement s’il existe une sténose ou à l’inverse une béance avec ou sans stricturotomie (le plus souvent sur des sondes lacrymales trop serrées) et enfin un ectropion du point lacrymal inférieur. Un point lacrymal normal est ouvert et vide du fait de l’activité de la pompe lacrymale. Un point lacrymal inférieur engorgé, surtout si le liquide qu’il contient présente des débris, évoque une stase en aval, dans le sac lacrymal.

Les glandes de Meibomius sont localisées dans le tarse palpébral, perpendiculairement au bord de la paupière auquel elles s’abouchent dans sa partie muqueuse ou à la jonction cutanéomuqueuse. Elles sont au nombre de 15 à 25 environ par paupière [45]. L’évaluation des sécrétions meibomiennes revêt une grande importance dans l’analyse sémiologique des anomalies chroniques de la surface oculaire. L’aspect des sécrétions meibomiennes (communément appelées « meibum ») est huileux, mais fluide et clair à l’état normal. Le meibum doit donc sourdre facilement lors de la pression des glandes au travers de la paupière. En cas de dysfonctionnement meibomien, le meibum sort difficilement, prend un aspect visqueux, jaunâtre, voire blanchâtre (« en pâte de dentifrice »). Les orifices des glandes apparaissent volontiers inflammatoires, entourés de télangiectasies. Dans les formes les plus avancées, les orifices sont bouchés, voire atrophiques (fig. 2-8). Les glandes peuvent être directement analysées par transillumination, pour mettre en évidence une perte partielle ou totale des structures. Cet examen clinique est dorénavant complété par les techniques meibographiques.

L’appareil ciliaire est composé d’une centaine de cils en paupière supérieure et d’une cinquantaine en paupière inférieure. Son analyse peut donner des informations précieuses sur certaines causes d’anomalies de la surface oculaire.

Le trichiasis est une inflexion des cils vers l’œil qui entraîne une irritation cornéenne avec un risque d’ulcère, d’opacité et de néovascularisation cornéenne. Le distichiasis décrit la présence d’une seconde rangée de cils, positionnée en arrière des cils naturels, en contact avec le globe. Il est souvent d’origine congénitale ; rarement, il peut compliquer certaines brûlures chimiques ou physiques.

Les anomalies de croissance des cils (hypotrichose plus souvent qu’hypertrichose), voire leur disparition (madarose) peuvent compliquer certaines dermatoses atopiques. Les anomalies de pigmentation ciliaire ou des sourcils (poliose) sont associées à certaines inflammations oculaires mettant en jeu les mélanocytes (maladie de Vogt-Koyanagi-Harada et uvéite sympathique). Les autres causes de la poliose, en plus de l’origine génétique, sont médicamenteuses et liées aux tumeurs générales malignes ou bénignes, surtout mélanocytaire [97].

Enfin, la propreté des cils et des sourcils est importante à vérifier. On peut retrouver des croûtes, plus ou moins grasses, dans les blépharites antérieures et les dermatoses séborrhéiques. L’examen à la lampe à fente permet aussi d’observer la peau en regard des paupières et entre les sourcils. Des squames sont aussi évocatrices de dermatoses séborrhéiques, tandis qu’une peau rouge, sèche, cartonnée, voire dépigmentée est évocatrice d’une dermatite atopique.

La présence des squames palpébrales, associées souvent à des squames du cuir chevelu, évoque une dermatite séborrhéique qui peut se manifester sur le plan oculaire par une meibomite, une blépharite, une hyperhémie conjonctivale et une sécheresse oculaire [98]. Un eczéma des paupières et de la région péri-orbitaire évoque une dermatite atopique, dans le cadre d’une kératoconjonctivite atopique, dont le pronostic oculaire est plus engagé que celui des autres formes de conjonctivite allergique.

Il peut être utile d’avoir une idée de la qualité du contenu du sac lacrymal dans certaines pathologies de surface, par exemple en cas de conjonctivites à répétition du nourrisson. On recherche une voussure en regard du sac lacrymal ainsi qu’un reflux mucopurulent à la pression du sac lacrymal qui signent l’existence d’une stase anormale. Une déviation du globe ou une voussure dépassant en hauteur le niveau du tendon canthal interne sont en faveur d’une tumeur du sac ou du contenu orbitaire ou d’une pathologie sinusienne. Le sondage des voies lacrymales ne doit être entrepris, en cas de larmoiement ou de suspicion de stase, qu’à la fin de l’examen de l’œil.

Les glandes lacrymales sont peu accessibles à l’examen clinique en conditions normales, mais elles augmentent de volume et deviennent douloureuses à la palpation en cas de dacryoadénite. Une atteinte de la portion la plus postérieure peut se manifester par une exophtalmie avec diplopie, alors qu’une atteinte de la partie antérieure se traduit par une tuméfaction de la partie supéro-externe de la paupière supérieure, directement visible sous la conjonctive après éversion palpébrale donnant une déformation caractéristique de la paupière supérieure en S allongé.

L’examen clinique des autres structures de l’orbite est à la fois riche et difficile mais peut être utile dans le cadre de certaines PSO. Le cadre osseux peut être observé et palpé pour détecter une déformation. L’exophtalmomètre de Hertel permet de mesurer l’exophtalmie éventuelle (normale inférieure à 25 mm de débord entre la ligne tangentielle à l’apex cornéen et la ligne bicanthale).

Il s’agit d’un test quantitatif de la sécrétion lacrymale globale, à la fois basale et réflexe [100]. Il utilise une bandelette de papier-filtre Whatman n^o 41 mesurant 35 mm de long et 5 mm de large, qui doit être placée délicatement (sans toucher la cornée, pour ne pas fausser les résultats) à la jonction du 1/3 externe et des 2/3 internes du cul-de-sac conjonctival inférieur. Selon les auteurs, le test doit être réalisé les yeux ouverts [85, 101] ou fermés [102], ou encore indifféremment entre les deux positions [91]. Des études suggèrent que les valeurs obtenues les yeux fermés sont plus basses [103] et cette solution est d’ailleurs plus confortable pour le patient. Par ailleurs, cela évite d’avoir à définir la position du regard à maintenir, dont on sait qu’elle peut aussi influencer les résultats par le biais de l’évaporation plus ou moins grande selon l’ouverture de la fente palpébrale [104].

Par définition, le test de Schirmer I est pratiqué sans anesthésie locale, et le test doit durer 5 minutes. La valeur de 5 mm à 5 minutes est la valeur pathologique la plus souvent retenue. Le Dry Eye WorkShop (DEWS) [45], en 2007, considère aussi qu’une valeur inférieure ou égale à 5 mm est un bon indice de sécheresse oculaire. D’autres publications ont retenu la valeur de 10 mm, par essence plus sensible mais moins spécifique. Quoi qu’il en soit, le réel intérêt clinique reste discuté par certains auteurs [1, 91], car même le seuil à 5 mm, pourtant apparemment bas, n’a qu’une sensibilité médiocre (de 25 à 83 % selon les auteurs) pour une spécificité somme toute satisfaisante (environ 90 %). Le réel souci posé par le test de Schirmer I tient aux conditions techniques, puisque la bandelette peut être plus ou moins imbibée d’emblée selon le volume de la rivière lacrymale et la qualité de la sensibilité cornéenne, quand il ne s’agit pas tout simplement d’une imbibition par des larmes artificielles, voire des collyres utilisés pour l’examen précédent. Toutes ces données expliquent le manque de reproductibilité de ce test [105], certes moindre dans les sécheresses oculaires par insuffisance aqueuse, de grade modéré à sévère [102]. Une des astuces pour optimiser l’apport clinique de ce test est de le réaliser à distance du reste de l’examen, en ayant pris le soin d’expliquer le principe au patient pour éviter toute réaction de surprise qui fausserait les résultats. Dans ces conditions, le Schirmer reste un test qu’il convient de pratiquer au mois une fois dans la prise en charge d’un patient souffrant de sécheresse oculaire. Afin d’améliorer son intérêt clinique, certains auteurs combinent le test de Schirmer avec d’autres tests : test de rose Bengale et de BUT pour Farris [106] ; test de fil rouge de phénol pour de Monchy [107].

Le test de Jones suit la même méthode que le test de Schirmer I, mais est précédé d’une anesthésie topique, censée supprimer la sécrétion lacrymale réflexe pour ne mesurer que la sécrétion lacrymale basale, reflet du flux physiologique. Il s’agit malheureusement d’une vue trop simpliste, car malgré l’instillation de collyre anesthésique, la stimulation des cils et du bord palpébral persiste et induit une sécrétion réflexe [108]. Le test est en outre peu discriminant et souffre d’une mauvaise spécificité [108]. On retrouve d’ailleurs des valeurs inférieures à 3 mm chez 15 % des sujets normaux [101] et seulement 17 % des patients souffrant de syndrome sec [109]. De plus, les anesthésiques topiques peuvent induire une rupture des jonctions serrées de l’épithélium cornéen, faussant alors les éventuels tests ultérieurs avec colorants [110]. Le test de Jones a donc peu d’intérêt en pratique quotidienne.

Ce test combine la méthode du Schirmer I associée à une stimulation nasale, dont le but est d’augmenter la part du résultat liée à la sécrétion réflexe. Dans ce test, qui n’est plus utilisé de nos jours, la muqueuse nasale est stimulée avec un écouvillon, et une valeur de moins de 15 mm après 2 minutes de stimulation est considérée comme un témoin de déficit de sécrétion réflexe. Le caractère invasif, et même pénible, associé aux difficultés de standardisation, explique son abandon.

Le test au fil rouge phénol (phenol red thread ou PRT) a été introduit pour la première fois en 1982 [105] pour pallier les différents inconvénients du test de Schirmer I. Il utilise un fil de coton stérile, imbibé de rouge phénol, dont la couleur varie en fonction du pH. Le fil est placé dans le cul-de-sac conjonctival inférieur, à la manière de la bandelette de papier du test de Schirmer. Sa couleur passe de l’orange pâle quand il est sec au rouge quand il est imbibé de larmes. Dans sa description princeps, la longueur de fil imprégné de larmes doit être lue 15 secondes après la pose. Ses avantages majeurs sont ses caractères peu invasifs et indolores, et la rapidité de réalisation, et donc une meilleure tolérance que le test de Schirmer I [105, 111]. Il serait en outre plus reproductible et plus sensible que le test de Schirmer I [105].

Les premières études réalisées sur des volontaires sains avec le test commercialisé (Zone-Quick^®, Menicon) ont retrouvé une valeur moyenne de 17,3 mm (± 6,7). D’autres études chez des patients atteints de sécheresse oculaire ont défini les valeurs pathologiques comme inférieures à 9 mm ou 12 mm [112], cette dernière valeur permettant de combiner une sensibilité de 56 %, une spécificité de 69 % et une bonne concordance avec le test de Schirmer I. Cependant, des études plus poussées ont montré que l’utilisation du test tel qu’il a été conçu ne fait pas mieux (ni moins bien) que le classique test de Schirmer I [107]. Ceci pourrait être dû aux facteurs pouvant influencer les résultats, dont le volume et la profondeur de la rivière lacrymale, les anomalies de la couche lipidique du film lacrymal, ainsi que la température de la pièce [113]. Cependant, ce test peut être combiné à la procédure du test de Schirmer I, il en résulte une meilleure sensibilité discriminante entre les patients atteints de sécheresse par syndrome de Gougerot-Sjögren et des patients témoins [107]. Ce test, pourtant pratique et totalement indolore, n’est malheureusement plus disponible actuellement en France, mais il le reste dans un certain nombre de pays, dont les États-Unis.

Ils ont été décrits pour évaluer la clairance de la surface oculaire par les larmes. Historiquement, du rose Bengale ou de la fluorescéine était instillé simultanément dans les deux culs-de-sac conjonctivaux inférieurs et le degré de dilution était observé après 5 minutes. La coloration jaune du ménisque indique un renouvellement correct des larmes, alors qu’une coloration rouge (inchangée) indique un renouvellement insuffisant [114]. De façon complémentaire, McCan et al. ont utilisé des bandelettes de papier imprégnées de fluorescéine, mises en place pendant 3 minutes dans le cul-de-sac conjonctival inférieur, et ont mesuré l’intensité de la coloration restante. La sensibilité, dans leurs mains, était de 83 % pour le diagnostic de la sécheresse oculaire, mais au prix d’une spécificité de seulement 40 % [115]. La complexité de standardisation des tests de dilution les rend peu pratique pour une utilisation en routine (tableaux 2-6 et 2-7).

En consultation quotidienne, la sensibilité cornéenne peut être facilement testée avec l’embout propre d’un écouvillon, d’une éponge triangulaire en ouate de cellulose ou d’une compresse stérile. Le stimulus doit être présenté par le côté (pour ne pas être vu) et le clignement doit être très rapide après le contact avec la cornée.

L’esthésiomètre de Cochet-Bonnet peut aussi être utilisé en clinique courante car le test est rapide et aisé. Il utilise un fil de Nylon standardisé, dont on règle la longueur avant d’en appuyer l’extrémité sur la cornée, le patient regardant en face de lui. Plus la longueur est grande, plus le fil est souple, et plus la sensibilité doit être préservée pour détecter le contact. La dureté du fil et donc la pression exercée sur la cornée croissent de façon exponentielle au fur et à mesure que le fil est raccourci. L’humidité dans la pièce, l’ancienneté du fil de Nylon lui-même peuvent modifier les réponses [123], de même que le niveau d’anxiété du patient [124]. Il s’agit toutefois d’un très bon outil pour l’ophtalmologiste clinicien, car il permet d’avoir une idée précise du niveau éventuel de perte de sensibilité et même de réaliser une carte de sensibilité en testant plusieurs secteurs de la cornée. Rappelons à cet égard que certaines pathologies comme la sécheresse ou les infections herpétiques et zostériennes induisent des pertes globales de la sensibilité cornéenne, alors que le déficit sensitif est surtout localisé en regard du site d’infection après abcès à germe bactérien.

Dans le cadre de la recherche clinique, des esthésiomètres plus performants peuvent être utilisés, comme l’esthésiomètre de Draeger [124] ou celui de Belmonte, ce dernier permettant en plus de faire la différence entre des stimuli mécaniques, chimiques et thermiques [125]. Ces appareils sont encore largement réservés à des applications de recherche.

À l’exception de la membrane de Descemet normale, l’IVCM permet d’obtenir des images de l’ensemble des couches de la cornée. La plupart de ces images sont parallèles à la surface cornéenne (ou coronales) mais parfois des images transversales, similaires aux coupes histologiques, peuvent être obtenues (fig. 2-12a).

Trois types de cellules épithéliales sont observés au niveau de l’épithélium : les cellules superficielles, intermédiaires et basales. Les cellules superficielles ont une forme polygonale, souvent hexagonale, et une réflectivité variable avec un noyau visible (fig. 2-12b) [1, 3]. Les cellules en voie de desquamation sont caractérisées par un cytoplasme hyperréflectif avec un noyau visible et parfois un halo noir périnucléaire. La densité moyenne des cellules de cette couche est comprise entre 759 et 1213 cellules/mm² [1, 3].

Les cellules épithéliales intermédiaires ou wing cells sont de forme plus régulière avec un diamètre de 20 µm environ (fig. 2-12c). Elles sont caractérisées par des limites cellulaires hyperréflectives, un cytoplasme hyporéflectif et un noyau rarement visible [1, 3]. La densité moyenne des cellules de cette couche est de 5 000 à 5 500 cellules/mm² [1, 3].

La couche des cellules épithéliales basales apparaît sous la forme d’une mosaïque de cellules plus petites (8–10 µm de diamètre) avec un cytoplasme hyporéflectif, des bords hyperréflectifs et l’absence de noyau visible (fig. 2-12d) [1, 3]. La densité de cette couche cellulaire varie entre 6 000 et 10 000 cellules/mm² [1, 3].

Les plexus nerveux sous-épithéliaux sont situés entre le stroma antérieur et la couche basale de l’épithélium. Contrairement aux terminaisons nerveuses épithéliales qui ne sont pas visibles en IVCM, ils apparaissent comme de fines structures linéaires hyperréflectives de quelques microns d’épaisseur avec de nombreux branchements et bifurcations (fig. 2-12e et f) [1, 4]. La densité moyenne des plexus nerveux sous-épithéliaux au centre de la cornée chez les sujets normaux varie entre 0,58 et 25,9 mm/mm² [4]. Cette variabilité de mesure est expliquée par les différentes méthodes de quantification et le type de microscope confocal utilisé [4, 5]. Par ailleurs, cette densité serait aussi corrélée à l’âge avec une diminution de la densité nerveuse associée au vieillissement.

La couche de Bowman apparaît comme une couche amorphe de 8 à 10 µm d’épaisseur, située entre les cellules basales de l’épithélium et le stroma (fig. 2-12g) [1, 3]. Elle est souvent reconnue par la présence des plexus nerveux sous-épithéliaux. Des cellules de forme dendritique sont également observées en IVCM entre l’épithélium basal et le stroma antérieur chez les sujets normaux (fig. 2-12h).

Au niveau du stroma cornéen, seuls les nerfs et les noyaux des kératocytes sont clairement observés en IVCM [1, 3]. Les noyaux des kératocytes sont visualisés sous la forme de structures hyperréflectives ovales ou rondes (fig. 2-13a). Le cytoplasme des kératocytes ainsi que les fibres de collagène ne sont pas visibles et apparaissent sous la forme d’un arrière-plan hyporéflectif. La densité des kératocytes varie en fonction de la localisation au sein du stroma, la densité la plus importante étant retrouvée au niveau du stroma antérieur juste en arrière de la couche de Bowman (entre 40 000 et 19 000 cellules/mm³), et diminue avec l’âge (fig. 2-13b) [1, 3].

Les nerfs du stroma apparaissent comme des structures linéaires hyperréflectives plus larges que les plexus nerveux sous-épithéliaux et qui présentent parfois des branches dichotomiques visibles (fig. 2-13c) [3].

La membrane de Descemet est visualisée sous la forme d’une fine couche (6–8 µm) amorphe et acellulaire située entre le stroma postérieur et l’endothélium. Cette couche n’est pas visible chez les sujets jeunes et sains [1, 3].

L’endothélium cornéen normal correspond à une monocouche de cellules hexagonales réflectives avec des limites hyporéflectives et sans noyau visible, disposées en nids d’abeilles (fig. 2-13d) [1, 3]. La densité des cellules endothéliales mesurées en IVCM varie chez le sujet normal entre 2 500 et 3 100 cellules/mm², et diminue avec l’âge [1, 3].

Non seulement la cornée mais aussi le limbe et la conjonctive peuvent être analysés en IVCM. Au niveau superficiel, le limbe correspond à la jonction entre l’épithélium conjonctival hyperréflectif et l’épithélium cornéen bien structuré et hyporéflectif (fig. 2-14a). Au niveau limbique, les cellules épithéliales ont une taille et une réflectivité variables (fig. 2-14b) [3]. Plus en profondeur, cette zone de jonction est aussi caractérisée par la présence de palissades de Vogt qui apparaissent comme des palissades hyperréflectives et perpendiculaires au limbe, entourées de cellules hyperréflectives qui s’étendent de la conjonctive à l’épithélium cornéen (fig. 2-14c et d) [1, 3]. Cet aspect serait néanmoins très variable d’un individu à l’autre. Au niveau du limbe, des cellules de type dendritique sont également présentes à l’état normal (fig. 2-14e).

L’épithélium superficiel de la conjonctive bulbaire est hyperréflectif en IVCM avec des cellules épithéliales dont les limites sont parfois visibles (fig. 2-15a) et dont la taille serait approximativement de 10 µm [3]. Les noyaux des cellules épithéliales sont également hyperréflectifs et régulièrement espacés [3]. Dans les couches plus profondes de l’épithélium conjonctival, les cellules épithéliales apparaissent plus petites mais avec une forme et une taille variables (fig. 2-15b). Ces dernières sont hyperréflectives avec des limites bien définies et pas de noyau visible. Les cellules à mucus peuvent être observées au sein de l’épithélium conjonctival sous la forme de cellules rondes ou ovales, plus réflectives et plus larges que les cellules épithéliales (fig. 2-15c) [6]. Elles sont distribuées de manière aléatoire au sein de l’épithélium conjonctival et parfois groupées en amas. Des images rondes hyporéflectives de taille variable correspondant à des microkystes et des cellules hyperréflectives de type dendritique peuvent être aussi observées lors de l’examen en IVCM de l’épithélium conjonctival normal (fig. 2-15d) [6]. Dans les couches plus profondes, le stroma conjonctival apparaît sous la forme d’un réseau de fibres arrangées de manière anarchique (fig. 2-15e) [6]. Des vaisseaux sanguins sont également visualisés au sein du stroma conjonctival.

Les images obtenues lors de l’analyse de la conjonctive palpébrale sont comparables à celles de la conjonctive bulbaire avec des cellules épithéliales légèrement plus grandes (de 10 à 15 µm) et des cellules à mucus plus nombreuses [7]. Si l’examen est réalisé à proximité de la marge palpébrale et plus en profondeur, on observe des structures adénoïdes correspondant aux glandes de Meibomius. Certains auteurs ont également décrit en IVCM au niveau de la conjonctive palpébrale le CALT, ou conjunctiva-associated lymphoid tissue, qui correspond à des follicules lymphoïdes situés sous l’épithélium [3].

Les couches cellulaires les plus superficielles des paupières peuvent être visualisées en IVCM. Les cellules épithéliales qui recouvrent le bord palpébral sont hyperréflectives avec une taille variable. Les orifices des glandes de Meibomius apparaissent sous la forme d’une zone hyporéflective ronde avec un contenu parfois inhomogène (fig. 2-16a) [8]. Plus profondément, l’épithélium glandulaire est très hyperréflectif et organisé en lobules ou acini entourés d’un tissu conjonctif hyporéflectif (fig. 2-16b). Les sécrétions meibomiennes peuvent également être visualisées au sein des acini et leur réflectivité analysée [8].

Grâce au développement d’objectifs non-contact, des images du film lacrymal peuvent être réalisées en IVCM, mais la place exacte de cette technique pour l’analyse du film lacrymal doit encore être précisée.

Une kératite infectieuse est caractérisée par une inflammation cornéenne causée par un micro-organisme comme une bactérie, un virus, un champignon ou une amibe [9]. Les kératites infectieuses restent des pathologies sévères pouvant entraîner des complications irréversibles allant jusqu’à la cécité. Un diagnostic rapide, ou même la suspicion d’un organisme infectieux responsable permettant la mise en route d’un traitement efficace, serait un des facteurs pronostiques majeurs des kératites infectieuses. En permettant de visualiser directement certains micro-organismes, l’IVCM est ainsi utilisée en complément de l’examen clinique et microbiologique pour le diagnostic et le suivi des kératites infectieuses [2, 9]. Cependant, alors que sa valeur a été démontrée pour le diagnostic et la prise en charge des kératites amibiennes et fongiques, la résolution de cette technique d’imagerie limite encore son utilisation en cas de kératite bactérienne et virale.

L’analyse des modifications tissulaires cornéennes dans les dystrophies de la cornée a été une des premières applications de l’IVCM. Depuis, cette technique d’imagerie est devenue une aide précieuse pour préciser et localiser les changements tissulaires mais aussi guider la thérapeutique dans les dystrophies cornéennes, les pathologies de surcharge et les pathologies endothéliales [1].

Au-delà de l’analyse des kératites infectieuses qui peuvent être de sévères complications du port de lentilles de contact, l’IVCM a permis une meilleure compréhension des changements tissulaires impliqués dans l’utilisation des lentilles. On retrouve ainsi une augmentation de la taille des cellules épithéliales chez tous les porteurs de lentilles quel que soit le type de lentille, et aussi une augmentation de la densité des cellules dendritiques au niveau des plexus nerveux sous-épithéliaux [2, 37]. D’autres modifications notamment au niveau du stroma comme des variations de la densité des kératocytes, la présence de microdots ou des anomalies endothéliales font débat [2, 37].

Dans le glaucome, l’IVCM a permis de mieux comprendre les mécanismes liés à la filtration après chirurgie filtrante, mais aussi d’évaluer les effets des traitements collyres au niveau de la surface oculaire. Le développement d’une chirurgie du glaucome efficace à long terme dépend en grande partie du développement d’une bulle de filtration conjonctivale fonctionnelle. Le développement de cette bulle de filtration lié aux processus de cicatrisation conjonctivale peut ainsi être analysé en IVCM. La présence des microkystes épithéliaux, la densité du tissu conjonctif, l’aspect des vaisseaux sanguins et des cellules inflammatoires conjonctivales au niveau des tissus de la bulle de filtration ont été observés en IVCM [38]. Les bulles de filtration fonctionnelles ont de nombreux microkystes associés à un tissu conjonctival lâche (fig. 2-21a et b). Les bulles non fonctionnelles ont peu de microkystes et un tissu conjonctif dense et de nombreux vaisseaux sanguins tortueux (fig. 2-21c et d) [38]. L’infiltration des bulles par des cellules inflammatoires peut aussi être analysée et suivie dans le temps [39].

L’utilisation chronique de collyres antiglaucomateux et de leurs conservateurs est responsable de changements tissulaires au niveau de la surface oculaire. Ces changements ont été observés au niveau de la cornée, avec une diminution de la densité des cellules épithéliales superficielles, une activation des kératocytes du stroma, une diminution de la densité et une augmentation de la tortuosité des nerfs cornéens [5, 40], mais aussi au niveau conjonctival [41]. Cette technique est par ailleurs utile sur les modèles expérimentaux animaux pour évaluer et comparer différentes formulations de collyres et de conservateurs [42].

Les modifications cornéennes associées à certaines maladies systémiques ou oculaires ont aussi été évaluées en IVCM comme dans le diabète, en particulier à la recherche d’atteintes nerveuses, le syndrome de Marfan, le kératocône, les conjonctivites et kératoconjonctivites allergiques, les kératites neurotrophiques, les brûlures cornéennes [1, 2]. Dans le ptérygion, l’analyse en IVCM a révélé le rôle des cellules dendritiques dans sa physiopathogénie [29]. Bien que ne remplaçant pas l’histologie, l’IVCM pourrait également être une aide dans l’analyse des tumeurs pigmentées et non pigmentées de la conjonctive (fig. 2-22a) [43], du limbe mais aussi pour les néoplasies intra-épithéliales (fig. 2-22b) [44, 45].

Une des principales limites de la microscopie confocale est le faible champ de vision offert par les appareils actuellement commercialisés (approximativement 0,16 mm²) [46]. Des systèmes de reconstruction automatisés en deux dimensions sont à l’étude, notamment pour l’analyse des nerfs cornéens et afin de faciliter l’analyse de surfaces tissulaires de plus grande taille (fig. 2-23) [47]. La microscopie confocale permet d’obtenir des coupes des tissus analysés et ainsi de comparer les résultats avec l’histologie classique. Grâce à des logiciels de reconstruction d’images, il sera certainement possible de reconstituer facilement les images en trois dimensions dans un futur proche [46].

L’IVCM pour être véritablement utile doit être réalisée mais aussi interprétée par un opérateur expérimenté. Afin d’améliorer l’analyse des images et diminuer sa subjectivité, des systèmes d’analyse automatisée des images sont en cours de développement, notamment pour l’analyse des nerfs cornéens [2, 5]. Enfin, la résolution actuelle (de l’ordre de quelques microns) et l’absence de coloration utilisable in vivo chez l’homme, limite l’exploration en IVCM à une analyse morphologique en niveau de gris. L’amélioration de la résolution, le développement d’objectifs non-contacts et l’utilisation de colorants permettra certainement d’augmenter la sensibilité de cette imagerie qui est déjà un outil important pour l’analyse de la surface oculaire et de ses nombreuses pathologies.

L’analyse biométrique du segment antérieur et de la surface oculaire a largement bénéficié de cette technique d’imagerie objective et totalement non invasive. Les nouveaux appareils d’OCT de segment antérieur (SD-OCT et UHR-OCT) sont capables de mesurer l’épaisseur de l’ensemble de la cornée et de chaque couche séparément, depuis l’épithélium jusqu’à l’endothélium. La pachymétrie mesurée en OCT est fiable, reproductible et corrélée à la pachymétrie ultrasonore [52]. La profondeur exacte de dépôts ou d’anomalies tissulaires cornéennes peut ainsi être déterminée avec précision (fig. 2-26a) [48]. Ces mesures quantitatives sont aussi obtenues au niveau du limbe et de la conjonctive (fig. 2-26b) [53] et apportent des informations utiles à la compréhension de pathologies de la surface oculaire comme la sécheresse oculaire ou la toxicité des traitements du glaucome.

L’analyse en AS-OCT n’atteint pas encore la résolution quasi histologique de l’IVCM. Les développements de nouveaux systèmes, basés sur d’autres longueurs d’ondes et sur une meilleure transduction du signal et de son analyse, vont certainement améliorer dans le futur la résolution spatiale tout comme l’analyse de structures plus profondes ou plus opaques. Simple d’utilisation, l’OCT nécessite néanmoins une certaine expérience pour obtenir des images de bonne qualité et des mesures quantitatives fiables.