Elles peuvent être d’origine oculaire ou générale :

• causes oculaires : kératopathie ancienne, traumatismes, cause iatrogène (chirurgie), leucome, dégénérescence sphéroïde, hypotonie, phtyse ;

• causes générales : maladie de Still, polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose, ichtyose, hypercalcémie, hyperparathyroïdie, hémodialyse, hypophosphatémie, hypervitaminose D, syndrome de Fanconi, syndrome de Burnett.

Elle se présente sous forme d’une plaque blanchâtre ou grisâtre très fine perforée de multiples orifices, débutant au limbe (fig. 9-3). Elle progresse vers le centre de la cornée et peut donner des érosions douloureuses. Les dépôts siègent typiquement dans l’aire de la fente palpébrale mais la topographie peut différer notamment en cas de forme secondaire à une pathologie cornéenne chronique. En OCT, les dépôts sont hyperréflectifs et siègent dans la couche de Bowman puis progressent dans le stroma antérieur (fig. 9-4). En microscopie confocale, les dépôts sont hyperréflectifs, punctiformes et/ou en mottes [1].

On observe des dépôts de grains de calcaire (carbonate ou phosphate de calcium) formant une fine couche au niveau de la couche de Bowman et/ou du stroma superficiel.

Il consiste à faire un pelage de la couche de Bowman et des dépôts sous-jacents. La photokératectomie thérapeutique peut être utilisée et le pelage peut être complété par l’application d’un chélateur, l’EDTA (acide éthylène-diamine-tétra-acétique). La cicatrisation épithéliale postopératoire est parfois longue et une greffe de membrane amniotique peut être utile dans certains cas. Une kératoplastie lamellaire antérieure est parfois nécessaire dans les formes très sévères et/ou récidivantes.

Elle se rencontre notamment après infection herpétique ou zostérienne, mais toute pathologie cornéenne néovascularisée peut entraîner la formation de dépôts lipidiques stromaux. C’est une surcharge stromale jaunâtre dense, d’aspect cristallin, au niveau d’une cicatrice ancienne, autour d’un néovaisseau cornéen stromal (fig. 9-5). Elle est souvent associée à une infiltration calcaire. En OCT, on observe une hyperréflectivité stromale et une augmentation de l’épaisseur cornéenne dans la zone pathologique [1]. Le traitement repose sur le traitement de la pathologie initiale et sur le traitement anti-angiogénique. Ce dernier n’est pas encore codifié [3]. Il peut faire appel aux collyres corticoïdes, à la ciclosporine topique, aux anti-VEGF (vascular endothelial cell growth factor) en injections sous-conjonctivales ou au GS-101 topique.

C’est une infiltration blanc jaunâtre, granuleuse et fine, sans anneau lucide, souvent supérieure, bilatérale. Il faut rechercher une hyperlipidémie.

Il s’agit d’une imprégnation hématique du stroma cornéen secondaire à un hyphéma associé à une hypertonie. L’opacification du stroma est habituellement irréversible (fig. 9-10).

La sidérose cornéenne est une complication des corps étrangers cornéens ferriques ou d’une sidérose oculaire sévère. Des pigments de ferritine peuvent se déposer physiologiquement en ligne horizontale (ligne de Hudson-Stahli), autour du sommet d’un kératocône (anneau de Fleischer, fig. 9-11), en dedans de l’insertion de la tête d’un ptérygion (ligne de Stocker) et en dedans de l’empiétement cornéen d’une bulle de filtration (ligne de Ferry). En histologie, les dépôts sont situés dans les cellules épithéliales. La chalcose cornéenne se rencontre au cours de la maladie de Wilson (anneau verdâtre limbique de Kayser-Fleisher, à la face postérieure de la cornée) et après corps étranger intra-oculaire en cuivre. La chryséose cornéenne complique les traitements par sels d’or. L’argyrose cornéenne complique un traitement prolongé par collyre au nitrate d’argent.

Plusieurs classes de molécules peuvent donner des dépôts cornéens :

• l’adrénaline et ses dérivés (accumulation de granules denses entre l’épithélium et la couche de Bowman et dans le stroma antérieur) ;

• la chloroquine, la chlorpromazine, l’amiodarone, l’indométacine (surcharge stromale d’aspect stellaire verticillé – cornea verticillata), réversible ;

• les sels d’or ;

• les fluoroquinolones.

On l’observe au voisinage du limbe, sur une zone cicatricielle, chez les patients mélanodermes, au cours de certaines surcharges (chlorpromazine) et dans la mélanose conjonctivale précancéreuse de Reese.

Une dispersion de pigment mélanique spontanée banale ou excessive (faisceau de Krükenberg au cours du glaucome ; dispersion pigmentaire secondaire à une iridocyclite, un implant de chambre antérieure, une greffe de cornée ou une dystrophie de Fuchs) correspond à la phagocytose des grains de mélanine par les cellules endothéliales.

C’est la plus fréquente des dystrophies épithéliales. Elle a une prédominance féminine. Elle est le plus souvent sporadique non héréditaire, le mode de transmission est autosomique dominant dans les formes héréditaires. La génétique moléculaire de cette dystrophie est encore mal connue, mais des mutations ont été retrouvées sur le gène de la kérato-épithéline [9].

Les lésions sont bilatérales. La dystrophie se manifeste à l’adolescence ou chez l’adulte par des érosions récidivantes avec typiquement des douleurs le matin au réveil.

À l’examen, les opacités épithéliales sont grisâtres, plutôt centrales et bilatérales. En fonction de la forme clinique, ces opacités peuvent être punctiformes (microkystes), arrondies et regroupées en archipel (kystes de grande taille), en carte de géographie ou en forme d’empreintes digitales (fig. 9-12). Ces opacités sont variables et labiles dans le temps.

En OCT, on observe une hyperréflectivité des kystes dans l’épithélium, une membrane basale pluristratifiée dont les différentes lamelles sont hyperréflectives, une hétérogénéité de l’épaisseur épithéliale avec des zones d’épaississement et des zones d’amincissement (fig. 9-13) [1]. En microscopie confocale, les lésions sont hétérogènes : lacunes au sein de la couche des cellules basales épithéliales ; points hyperréflectifs au sein de la couche des cellules basales épithéliales ; grandes plages d’hyperréflectivité ; zones bien limitées hyperréflectives en carte de géographie ; lésions arrondies hyporéflectives entourées de liserés hyperréflectifs au niveau basal épithélial ; éléments de morphologie dendritique de grande taille ; stries hyporéflectives parallèles au sein de l’épithélium ; filets hyperréflectifs s’invaginant dans la couche des cellules basales épithéliales (fig. 9-14) [10].

L’examen histologique montre : des microkystes colorés par le PAS (periodic acid Schiff) intra-épithéliaux ; des cellules épithéliales remaniées œdémateuses ; une pseudo-membrane basale aberrante intra-épithéliale épaissie et déformée formant des invaginations en doigt de gant dans l’épithélium ; une couche de Bowman normale. En microscopie électronique à transmission, on observe des kystes intra-épithéliaux contenant des débris cellulaires et un matériel fibrillaire et granuleux synthétisé par les cellules basales en position normale ou anormale.

En fonction de la symptomatologie fonctionnelle, le traitement pourra faire appel à des collyres mouillants, au port d’une lentille thérapeutique et à la photokératectomie thérapeutique.

La transmission est autosomique dominante avec une pénétrance incomplète. Les mutations sont localisées sur les gènes des cytokératines CK12 (17q12) et CK3 (12q13). La plupart intéressent le gène de CK12 : M129T (CK12), Q130P (CK12), N133K (CK12), R135T (CK12), R135 Gly (CK12), R135 Ile (CK12), L140R (CK12), V143L (CK12), T429D (CK12) [4, 11]. L’expression de la paire de cytokératines 3 et 12 (filaments intermédiaires du cytosquelette des cellules épithéliales) est un marqueur de différenciation cornéenne de l’épithélium de la surface oculaire.

L’atteinte est bilatérale et symétrique. La dystrophie se manifeste à l’adolescence ou chez l’adulte jeune, parfois dans la petite enfance (vers 1–2 ans), par des crises douloureuses (érosions épithéliales récidivantes) avec photophobie et larmoiement. Elle peut retentir sur la vision à un stade évolué. L’examen met en évidence des kystes intra-épithéliaux punctiformes (vésicules) dont le nombre augmente avec l’âge (fig. 9-15), une opacification sous-épithéliale tardive. Les lésions sont diffuses.

En OCT, l’épaisseur épithéliale est irrégulière, l’épithélium est globalement hyperréflectif, surtout en superficie, avec de fines ponctuations hyperréflectives (fig. 9-16). En microscopie confocale, les microkystes se traduisent par des zones aréflectives dépourvues de cellules épithéliales avec des débris cellulaires au sein de l’épithélium (fig. 9-17) [12].

Le diagnostic histologique peut être fait à partir d’un pelage épithélial : épithélium épaissi ; dyskératose épithéliale ; kystes PAS positifs intra-épithéliaux avec un matériel amorphe intrakystique ; halo clair périnucléaire au niveau de cellules épithéliales ; membrane basale épaissie multilamellaire ; couche de Bowman intacte. En microscopie électronique à transmission, on observe un matériel dense fibrillaire et granuleux dans le cytoplasme des cellules épithéliales surtout basales et dans la lumière des kystes intra-épithéliaux correspondant à des filaments de cytokératine, ainsi qu’une membrane basale épaissie et lamellaire.

Les crises douloureuses sont améliorées par un traitement mouillant ou par le port de lentilles souples. Une photokératectomie thérapeutique peut être proposée, mais la dystrophie récidive après traitement.

La transmission est récessive liée à l’X. Le gène est localisé en Xp22.3 [4]. Les lésions apparaissent dans l’enfance sous forme d’opacités superficielles linéaires, radiaires, respectant le centre de la cornée. L’évolution au cours de la vie se fait vers l’atteinte centrale avec des opacités en forme de flammes. Une photophobie s’installe et s’aggrave avec l’évolution des opacités. Une baisse de vision est possible dans les formes évoluées. En histologie, des microkystes sont présents dans toute l’épaisseur de l’épithélium. En microscopie électronique à transmission, les cellules épithéliales comportent une substance dense homogène ou lamellaire.

La transmission est autosomique dominante avec une prédominance masculine. La dystrophie se manifeste chez l’enfant ou l’adulte par des érosions épithéliales récidivantes, une photophobie intense, parfois une baisse de vision. Les lésions sont centrales uni- ou bilatérales : pertes de substance ; bulles et kystes épithéliaux ; voile sous-épithélial. En histologie, on observe : des microkystes intra-épithéliaux ; un œdème épithélial focal intra- et extracellulaire ; des défauts de cicatrisation de la membrane basale ; une déficience des hémidesmosomes.

Elle est autosomique dominante. Elle débute chez l’enfant ou l’adolescent par des érosions douloureuses, une photophobie, une baisse de vision liée à l’irrégularité épithéliale. On observe des opacités gris blanchâtre en mottes au niveau de la couche de Bowman se prolongeant dans l’épithélium, centrales et bilatérales, avec une membrane basale épaissie. En histologie, on observe : des dépôts PAS positifs au niveau de la membrane basale à extension intra-épithéliale ; une dégénérescence des cellules basales ; l’absence focale de couche de Bowman. Certains considèrent cette dystrophie comme une variante de la dystrophie de Reis-Bücklers [13].

Elle est récessive liée à l’X (maladie de Fabry, déficit en céramide α-galatosidase A) et apparaît chez le sujet jeune.

Il n’y a pas de signes fonctionnels. L’examen montre des lignes brunes arquées ou spiralées, en forme de comète centrée par un point situé dans la partie inférieure de la cornée, et des angiokératomes cutanés diffus (fig. 9-18). On observe : en OCT, une discrète hyperréflectivité épithéliale ; en microscopie confocale, des inclusions hyperréflectives intracellulaires dans la couche basale de l’épithélium cornéen et dans l’épithélium conjonctival. Ces anomalies précèdent l’apparition des signes cliniques [14, 15].

En histologie, on note : des dépôts de glycolipides (à structure lamellaire, très osmiophiles, en microscopie électronique) dans les cellules épithéliales basales ; une membrane basale irrégulière dédoublée, la couche de Bowman parfois atteinte.

Le syndrome KID (keratitis, ichtyosis, deafness) est rare et se transmet sur le mode autosomique dominant. Il est lié à des mutations du gène de la connexine 26, protéine exprimée par les gap junctions de l’épithélium cornéen, de l’épiderme et des annexes. Les formes familiales sont rares et la présentation est le plus souvent sporadique.

Cliniquement, le syndrome associe une kératite (95 %), une insuffisance limbique avec néovascularisation cornéenne dont l’apparition peut être retardée (80 %), une surdité de perception (90 %), une érythrokératodermie donnant un aspect rugueux à la peau (90 %), une alopécie (80 %), une hyperkératose palmoplantaire réticulée (40 %). À un stade précoce, l’atteinte oculaire peut se limiter à des ulcérations cornéennes, une photophobie et des conjonctivites. Une dyskératose de l’épithélium cornéen et conjonctival a été décrite.

Cette dystrophie se transmet sur le mode autosomique dominant ; elle appartient au groupe de dystrophies liées au gène de la kérato-épithéline. Elle se déclare dans l’enfance. Elle se manifeste par des érosions épithéliales récidivantes, diminuant en fréquence après 30 ans. La baisse d’acuité visuelle est progressive et devient importante vers 20–30 ans.

Les opacités sont bilatérales et symétriques, confluentes, à contours géographiques, situées dans le plan de la couche de Bowman au niveau de la cornée centrale, avec un aspect vitreux ou granuleux du stroma antérieur en rétro-illumination (fig. 9-19). Il s’agit d’une forme superficielle de dystrophie granulaire. Elle est également dénommée dystrophie granulaire type III. On observe : en OCT, une plage hyperréflective sous-épithéliale ; en microscopie confocale, des petits dépôts très réflectifs sans zone d’ombre (fig. 9-20) [1]. Les dépôts sous-épithéliaux sont plus réflectifs dans la dystrophie de Reis-Bücklers que dans celle de Thiel-Behnke [16].

Les lésions histologiques sont un épithélium épaissi et irrégulier avec des prolongements dans le stroma antérieur, des disparitions localisées de la couche de Bowman, des dépôts granulaires situés au niveau de la couche de Bowman et du stroma antérieur. Ces dépôts sont colorés par le trichrome de Masson. Ils correspondent à la kérato-épithéline. En microscopie électronique à transmission, ils ont une forme de bâtonnets.

Le traitement repose sur la photokératectomie thérapeutique puis la greffe lamellaire antérieure quand la baisse de vision est importante. La dystrophie récidive de manière fréquente et précoce après kératoplastie.

Cette dystrophie se transmet sur le mode autosomique dominant ; elle appartient au groupe de dystrophies liées au gène de la kérato-épithéline. Elle se déclare dans l’enfance et se manifeste par des érosions épithéliales récidivantes. Une baisse d’acuité visuelle est possible, mais plus tardive que dans la dystrophie de Reis-Bücklers. La progression est lente. La baisse d’acuité visuelle devient importante vers la cinquantaine.

L’examen montre des opacités blanchâtres centrales sous-épithéliales bilatérales en rayons de miel (fig. 9-21). La présentation clinique est parfois difficile à différencier de celle de la dystrophie de Reis-Bücklers. L’aspect en rayons de miel est plus marqué dans la dystrophie de Thiel-Behnke. En OCT, on observe une plage hyperréflective sous-épithéliale continue, crénelée, en dents de scie [1]. Cette irrégularité est masquée par l’épithélium qui lisse la surface cornéenne (fig. 9-22). En microscopie confocale, les dépôts sont homogènes et arrondis.

Les lésions histologiques sont une destruction de la couche de Bowman avec : un épithélium constitué de cellules de taille et de forme irrégulières ; une membrane basale dédoublée et épaissie ; une disparition de la membrane basale à de nombreux endroits ; un tissu fibrocellulaire sous-épithélial d’aspect ondulé. En microscopie électronique à transmission, on observe une couche fibrillaire et granuleuse sous-épithéliale, avec une perte des hémidesmosomes des cellules épithéliales basales, des fibrilles de collagène courtes arciformes (curly fibers) d’un diamètre de 9 à 15 nm et des dépôts lipidiques dans le stroma [17].

Le traitement repose sur la photokératectomie thérapeutique puis la greffe lamellaire antérieure quand la baisse de vision est importante. La dystrophie récidive après kératoplastie, mais la récidive est plus tardive que dans la dystrophie de Reis-Bücklers.

Cette dystrophie se transmet sur le mode autosomique dominant ; elle appartient au groupe de dystrophies liées au gène de la kérato-épithéline. Elle est bilatérale et symétrique avec un début précoce dans la petite enfance. Les érosions épithéliales récidivantes constituent la première manifestation clinique. La baisse d’acuité visuelle est progressive. Elle conduit souvent à la greffe.

La forme classique comporte des dépôts granuleux blanchâtres (en flocons de neige ou en mie de pain, diamètre < 300 µ) avec des zones saines au niveau des couches antérieure et moyenne du stroma central (fig. 9-23). La forme diffuse superficielle (homozygote) intéresse toute la surface de la cornée, avec des dépôts au niveau de la couche de Bowman et du stroma antérieur, un aspect en verre de cathédrale ou en voile, des lésions de la couche de Bowman. La forme granuleuse prédescemétique se caractérise par de petits dépôts cristallins blanchâtres postérieurs. En OCT, les dépôts sont hyperréflectifs, bien limités, de forme volontiers polygonale (fig. 9-24) [1]. La surface stromale est irrégulière et ondulée avec un lissage par l’épithélium qui s’hyperplasie dans les zones creuses et s’hypoplasie dans les zones surélevées. En microscopie confocale, les dépôts sont hyperréflectifs et inhomogènes [18].

Les lésions histologiques sont un épithélium irrégulier avec des zones de disparition de la couche de Bowman et des dépôts colorés en rouge par le trichrome de Masson, PAS négatif. Des cristaux parallélépipédiques agglomérés en masse sont visualisés en microscopie électronique à transmission. Les dépôts sont constitués de kérato-épithéline.

Dans les formes superficielles, la photokératectomie thérapeutique est utilisée tant qu’il reste suffisamment d’épaisseur stromale en arrière des dépôts. Lorsque l’atteinte est profonde, le traitement repose sur la kératoplastie lamellaire antérieure profonde qui donne de bons résultats mais la pathologie récidive rapidement après la greffe.

Cette dystrophie se transmet sur le mode autosomique dominant ; elle appartient au groupe de dystrophies liées au gène de la kérato-épithéline. La dystrophie se déclare dans l’enfance.

Elle associe des lésions biomicroscopiques et histologiques de dystrophie granulaire à des lésions de dystrophie grillagée volontiers disposées en feux d’artifice (fig. 9-25). Les formes homozygotes sont extrêmement précoces, presque congénitales. Les dépôts peuvent être augmentés par un Lasik (laser in situ keratomileusis) ; la récurrence des dépôts après photokératectomie thérapeutique est plus rapide et plus intense en cas de mutation homozygote R124H qu’en cas de mutation hétérozygote R124H.

Cette dystrophie se transmet sur le mode autosomique dominant avec une pénétrance complète ; elle appartient au groupe de dystrophies liées au gène de la kérato-épithéline [4]. Parmi les différents types de dystrophies grillagées, le type I est le plus fréquent.

La dystrophie débute chez l’enfant (première ou deuxième décennie). L’atteinte est bilatérale et symétrique. Les signes fonctionnels sont des érosions récidivantes puis une baisse d’acuité visuelle progressive. À la lampe à fente, on observe des dépôts punctiformes superficiels au centre de la cornée puis des lignes cristallines irrégulières se dichotomisant en « crins de Florence » ou en « sucre candi » et une coloration jaunâtre de la cornée, parfois une galette dense disciforme centrale (fig. 9-26). L’évolution se fait vers une extension en profondeur et en périphérie. En OCT, les dépôts sont hyperréflectifs, mal limités, la surface stromale est irrégulière et ondulée (fig. 9-27) [1]. La récidive après greffe débute dans la zone sous-épithéliale. En microscopie confocale, les dépôts sont hyperréflectifs, présents au niveau de ou sous la couche basale épithéliale et dans le stroma avec une augmentation de la réflectivité de la matrice extracellulaire, des images linéaires hyperréflectives typiquement ramifiées et des structures réflectives d’aspect ondulé. Le plexus nerveux sous-épithélial présente des anomalies [19].

En histologie, on observe des dépôts amyloïdes (colorés par le rouge Congo, fluorescents après coloration par la thioflavine T et examen en lumière ultraviolette, biréfringents en lumière polarisée) ovalaires entre les lamelles du stroma et des ruptures de la couche de Bowman. La kérato-épithéline s’accumule au sein des dépôts.

Dans les formes assez superficielles, la photokératectomie thérapeutique est utilisée tant qu’il reste suffisamment d’épaisseur stromale. Dans les atteintes profondes, la kératoplastie lamellaire antérieure profonde donne de bons résultats mais la pathologie récidive après la greffe.

Cette dystrophie se transmet sur le mode autosomique dominant avec une pénétrance incomplète ; elle appartient au groupe de dystrophies liées au gène de la kérato-épithéline [4]. Par rapport à la dystrophie grillagée de type I, le type IIIa se caractérise par un début plus tardif vers 40 ans, parfois après 70 ans, des dépôts plus épais s’étendant de limbe à limbe, des opacités nodulaires, puis un voile diffus.

Cette dystrophie se transmet sur le mode autosomique dominant avec une pénétrance complète ; elle appartient au groupe de dystrophies liées au gène de la kérato-épithéline [4]. Par rapport aux dystrophies grillagées de type I et IIIa, le type I/IIIa se caractérise par un début intermédiaire vers 20–40 ans. Elle est souvent asymétrique.

Cette dystrophie se transmet sur le mode autosomique dominant avec une pénétrance complète ; elle appartient au groupe de dystrophies liées au gène de la kérato-épithéline [4]. Par rapport aux dystrophies grillagées de type I, IIIa et I/IIIa, le type III se caractérise par un début vers 40–50 ans, une présentation fortement asymétrique et des lésions inaugurales dans le stroma postérieur. La progression des lésions se fait du stroma postérieur vers le stroma antérieur à l’inverse des autres dystrophies grillagées.

C’est une dystrophie liée au gène de la gelsoline situé sur le chromosome 9q34 à transmission autosomique récessive [4]. Le syndrome de Meretoja comporte des dépôts cornéens grillagés, une neuropathie bilatérale et symétrique des nerfs crâniens et des nerfs périphériques et un lichen amyloïde cutané.

C’est une anomalie du métabolisme du kératan sulfate (défaut de sulfatation du kératan). La transmission est autosomique récessive et le gène atteint est celui d’une carbohydrate sulfotransférase (CHST6) située en 16q21 [4].

Elle se manifeste au cours de l’adolescence, mais les premières lésions peuvent s’observer avant 10 ans. L’atteinte est bilatérale et symétrique. Les signes fonctionnels sont une baisse d’acuité visuelle et une photophobie importantes, ainsi que des érosions cornéennes. À l’examen, les dépôts sont mal limités, confluents, d’aspect blanc sale, occupant toute l’épaisseur du stroma, respectant une zone prélimbique, avec un haze entre les dépôts (fig. 9-28). L’atteinte est superficielle au départ puis progresse vers le stroma postérieur. L’épaisseur cornéenne est diminuée. La sensibilité cornéenne diminue au cours de l’évolution. Les lésions sont souvent associées à une atteinte des cellules endothéliales et une cornea guttata. En OCT, les dépôts donnent une hyperréflectivité stromale mal délimitée avec une surface stromale irrégulière et ondulée (fig. 9-29) [1]. En microscopie confocale, ils sont hyperréflectifs avec un aspect strié [20].

En histologie, les dépôts sont colorés par le PAS (glycosaminoglycanes) et le bleu alcyan ; ils sont situés dans le stroma, les kératocytes, la membrane de Descemet et les cellules endothéliales. Les kératocytes présentent de nombreuses vacuoles en microscopie électronique.

Très lentement évolutive, la dystrophie maculaire conduit habituellement à la kératoplastie transfixiante après l’âge de 30–40 ans. Elle ne récidive pas sur le greffon. La kératoplastie lamellaire antérieure profonde ne donne pas de bons résultats dans la dystrophie maculaire à cause de l’atteinte endothélio-descemétique [21].

Il s’agit de dépôts de cristaux de cholestérol et de phospholipides dans le stroma cornéen associés à une dégénérescence des fibrilles de collagène. La transmission est autosomique dominante, le gène en cause est UBIAD1 situé sur le chromosome 1p36.3. Le début peut se faire pendant la petite enfance avec une baisse de vision progressive et une hypercholestérolémie familiale associée dans deux tiers des cas.

L’examen montre une atteinte bilatérale et symétrique avec un haze et/ou une accumulation de cristaux irisés (absents dans la moitié des cas) dans la portion centrale du stroma (fig. 9-30). Au cours de l’évolution, une hypoesthésie cornéenne peut apparaître. L’atteinte est centrale au départ puis progresse avec un arc lipidique périphérique puis un haze en moyenne périphérie. En OCT, on observe une hyperréflectivité diffuse du stroma, maximale sous l’épithélium (fig. 9-31) [1]. En microscopie confocale, les dépôts stromaux sont hyperréflectifs avec un aspect filiforme et une organisation en réseau cristallin dans le stroma antérieur ou en lignes parallèles (fig. 9-32) [22].

En histologie, on note des cristaux de cholestérol dans le stroma (HDL-cholestérol en immunohistochimie) avec une dégénérescence des fibrilles de collagène autour des cristaux en microscopie électronique à transmission.

Le traitement repose habituellement sur la kératoplastie lamellaire ou transfixiante après l’âge de 30–40 ans. Une photokératectomie thérapeutique pet être utile en cas de dépôts très superficiels.

Elle est autosomique dominante, à début tardif (forme sénile) ou dans l’enfance. Il n’y a pas de signes fonctionnels ou bien une baisse de vision minime. Les opacités gris blanchâtre sous-épithéliales sont polygonales en écailles (grains de calcaire) séparées par des espaces clairs, avec lésions centrales bilatérales de la couche de Bowman. En histologie, on note des dépôts calcaires au niveau de la couche de Bowman et du stroma antérieur.

Elle est autosomique dominante ou bien récessive liée à l’X. Le début est congénital, dans l’enfance ou chez l’adulte. Une baisse de vision tardive est possible. Les dépôts blanchâtres bilatéraux au niveau de la couche de Bowman sont situés dans l’aire de la fente palpébrale. En histologie, on observe des dépôts granuleux calciques (colorés par le rouge alizarine) et non calciques dans la couche de Bowman et le stroma antérieur (granules sphéroïdes en microscopie électronique à transmission).

Cette dystrophie correspond à une amylose cornéenne primitive (dépôts amyloïdes). La transmission est autosomique récessive. Le gène responsable, M1S1, est localisé en 1p32 [4]. La pathologie est fréquente au Japon.

Le début est précoce dans la petite enfance. La symptomatologie fonctionnelle associe une baisse d’acuité visuelle progressive, des érosions épithéliales récidivantes très douloureuses, une photophobie et un larmoiement.

Dans la forme typique en forme de mûre (mulberry type), l’examen met en évidence des dépôts nodulaires reflétant la lumière, translucides, centraux, en frai de grenouille, antérieurs (dépôts amyloïdes entre épithélium et couche de Bowman), ayant tendance à confluer avec le temps. Les autres formes cliniques sont des opacités en bande, des opacités stromales, la forme kumquat-like et les formes associées à une néovascularisation cornéenne périphérique.

En histologie, les dépôts amyloïdes sont situés entre l’épithélium et la couche de Bowman ainsi que dans le stroma antérieur.

Le traitement repose sur la kératoplastie lamellaire, mais la dystrophie récidive rapidement.

Elle est autosomique dominante ; le gène en cause est celui d’une protéine de la famille de la phosphoinositide kinase situé en 2q35 [4]. L’atteinte est bilatérale. La dystrophie est habituellement asymptomatique de découverte fortuite lors d’un examen ophtalmologique. L’examen montre des dépôts punctiformes blanchâtres ou annulaires diffus dans le stroma. En histologie, on observe la présence dans les kératocytes d’un matériel coloré par le bleu alcyan et le fer colloïdal (glycosaminoglycanes), mais également le noir Soudan (lipides complexes). En microscopie électronique à transmission, on note des vacuoles extracellulaires rondes, linéaires et curvilignes avec parfois un matériel dense, fibrillogranulaire, dans certains kératocytes et autour d’eux. Cette dystrophie ne requiert aucun traitement.

Elle est bilatérale et symétrique. La transmission est autosomique dominante à pénétrance complète. Elle se manifeste par un aspect de cornée laiteuse présent dès la naissance. L’absence d’atteinte endothéliale la distingue de la dystrophie endothéliale héréditaire congénitale. En histologie, on observe des lacunes stromales remplies de filaments et des dépôts colorés par le bleu alcyan. Cette dystrophie ne récidive pas après la greffe.

Elle est autosomique dominante, apparaît entre 30 et 60 ans [23]. Il s’agit d’un saupoudrage blanchâtre très fin et diffus, en avant de la membrane de Descemet. On observe : en OCT, une hyperréflectivité fine et fragmentée du stroma postérieur ; en microscopie confocale, de petites particules hyperréflectives dans le cytoplasme des kératocytes du stroma postérieur [1, 24]. Ces particules sont également retrouvées dans la matrice extracellulaire autour des kératocytes.

En histologie, on note des dépôts PAS positifs intracytoplasmiques dans les fibroblastes du stroma postérieur ; une membrane de Descemet normale.

La transmission est autosomique récessive. Le gène atteint (CYP4V2) est situé sur le chromosome 4q35. Il code pour une protéine de la superfamille des cytochromes P450 [4].

Le tableau clinique est avant tout marqué par une rétinopathie pigmentaire avec des microcristaux dans toutes les couches de la rétine. L’atteinte cornéenne est asymptomatique : dépôts cristallins jaunâtres dans le stroma antérieur de la cornée périphérique, sous la couche de Bowman.

En histologie, des cristaux biréfringents de 10 à 20 µm de diamètre sont mis en évidence dans le stroma cornéen, les kératocytes, la rétine, les fibroblastes conjonctivaux et cutanés et les lymphocytes circulants.

Citons la dystrophie mucineuse sous-épithéliale, la dystrophie discoïde centrale, la dystrophie de Pillat et la dystrophie centrale nuageuse de François.

Déficit en α-lécithine cholestérol acyltransférase de transmission autosomique récessive. Elle se manifeste cliniquement par une opacification cornéenne bilatérale et progressive donnant un aspect d’yeux de poisson bouilli, une anémie et une atteinte rénale. En histologie, on observe : des vacuoles optiquement vides dans le stroma et la couche de Bowman ; des dépôts colorés par le noir Soudan ; une diminution de la densité kératocytaire.

Anomalies génétiques à transmission autosomique récessive, elles se manifestent cliniquement par des dépôts cristallins dans le stroma antérieur sous forme d’aiguilles polychromatiques (fig. 9-33), associés à une atteinte conjonctivale, irienne, choroïdienne et rétinienne et une atteinte rénale. En histologie, on observe des cristaux de cystine intracellulaires dans toute l’épaisseur de la cornée.

Mutations du gène de la tyrosine aminotransférase à transmission autosomique récessive. Elle se manifeste cliniquement par des opacités cornéennes épithéliales et sous-épithéliales, des ulcérations, des érosions cornéennes récidivantes, une hypertrophie de la conjonctive tarsale, une hyperkératose palmoplantaire et une augmentation du taux de tyrosine dans le sang et les urines.

Déficits en enzymes de dégradation des mucopolysaccharides à transmission autosomique récessive sauf pour le syndrome de Hunter qui est récessif lié à l’X. Elles se manifestent cliniquement par une opacité cornéenne faite de petits points juxtaposés avec un retentissement relativement modéré sur la vision.

• Syndrome de Hurler : mucopolysaccharidose I H, déficit en iduronidase, atteinte rétinienne et glaucome chronique, atrophie optique, nanisme, dysmorphie faciale, surdité, retard psychomoteur, hépatosplénomégalie, hernie ombilicale, insuffisance aortique, pronostic vital engagé précocement.

• Syndrome de Scheie : mucopolysaccharidose I S, déficit en iduronidase, taille et espérance de vie normales, déformations des mains, surdité, insuffisance aortique, syndrome du canal carpien, hernie.

• Maladie de Hurler-Scheie : mucopolysaccharidose I H/S, déficit en iduronidase, atteinte rétinienne et glaucome chronique, kystes arachnoïdiens, dysostose multiple, surdité, retard mental modéré, hernie, atteinte cardiaque, décès précoce.

• Syndrome de Hunter : mucopolysaccharidose II, déficit en iduronidase sulfate sulfatase, atteinte rétinienne et des nerfs optiques, petite taille, hépatosplénomégalie, surdité, retard mental, atteinte cutanée, atteinte cardiaque, décès avant l’âge adulte.

• Syndrome de Morquio : mucopolysaccharidose IV A, déficit en galactosamine-6-sulfatase, nanisme, dysostose multiple.

• Syndrome de Maroteau-Lamy : mucopolysaccharidose VI A B, déficit en N-acétylglucosamine-4-sulfatase, atteinte des nerfs optiques, dysostose multiple, sténose aortique, hernie.

• Syndrome de Sly : mucopolysaccharidose VII, déficit en β-glucuronidase, atteinte rétinienne et des nerfs optiques, retard psychomoteur, dysostose multiple, hépatosplénomégalie, hernie.

Déficit en α-mannosidase et α-fucosidase à transmission autosomique récessive. Tableau clinique proche de celui du syndrome de Hurler avec un déficit de l’immunité humorale et cellulaire et une cornea verticillata.

Déficit en acide homogentisique oxydase à transmission autosomique récessive. Dépôts cornéens superficiels pigmentés ressemblant à des gouttelettes d’huile noire, avec une atteinte cutanée et cardiaque.

• Hyperlipoprotéinémie de type I (hyperchilomicronémie) : déficit en lipoprotéine lipase ou en apo C, autosomique dominant, kératopathie lipidique, xanthomes palpébraux, lipemia retinalis, hépatosplénomégalie, pancréatite.

• Hyperlipoprotéinémie de type II (hyper-β-lipoprotéinémie) : autosomique dominante, kératopathie lipidique, arc cornéen, atteinte coronarienne.

• Hyperlipoprotéinémie de type III : autosomique récessive, arc cornéen, lipemia retinalis, xanthélasmas palpébraux, xanthomes tubéreux, atteinte coronarienne, atteinte vasculaire périphérique, diabète, augmentation du cholestérol, des triglycérides et des β-lipoprotéines.

• Hyperlipoprotéinémie de type IV (hyper-pré-β-lipoprotéinémie) : autosomique dominante, arc cornéen, lipemia retinalis, xanthélasmas palpébraux, xanthomes, atteinte coronarienne, atteinte vasculaire périphérique, diabète, goutte, augmentation du cholestérol, des triglycérides, des chilomicrons et des VLDL (very low density lipoprotein).

Mutations du gène ABC1. Elle associe opacification cornéenne, atteinte rétinienne, lagophtalmie avec kératite d’exposition, atteinte conjonctivale, neuropathie, hépatosplénomégalie, lymphadénopathie, hypertrophie amygdalienne.