La choroïde est un système vasculaire qui vascularise de façon indirecte la rétine externe et en particulier les photorécepteurs. Des études histologiques ont montré que la densité et les diamètres des vaisseaux étaient réduits au niveau de la choriocapillaire des yeux fortement myopes [ 1 ].

L'étude précise de l'épaisseur de la choroïde in vivo est récente, liée au développement de la tomographie en cohérence optique (OCT) et est plus particulièrement aisée avec le module EDI ( enhanced depth imaging ) ou les OCT de type swept source. Chez l'homme adulte emmétrope, son épaisseur est d'environ 300 à 500 μm, limitée par la membrane de Bruch en avant et la sclère en arrière. L'épaisseur de la choroïde diminue avec l'âge; au niveau fovéolaire, elle diminuerait de 15,6 μm tous les 10 ans chez le sujet emmétrope [ 2 ].

Dans la myopie, l'allongement excessif et progressif du globe, éventuellement associé à la présence d'un staphylome postérieur, entraîne un étirement biomécanique du globe à l'origine de différentes modifications ou altérations anatomiques (ruptures de la membrane de Bruch, schisis rétinien maculaire, amincissement de la choroïde, patch d'atrophie choriorétinienne, etc.).

Plusieurs études ont montré que la choroïde est plus mince ( fig. 19-1 ) dans les yeux myopes que dans les yeux non myopes [ 3–13 ]. L'épaisseur choroïdienne maculaire chez les myopes forts (définis selon les études par un équivalent sphérique > –6 D ou une longueur axiale ≥ 26 mm) varie de 93 μm à 200 μm. Cette différence d'épaisseur est plus marquée au niveau de la fovéa qu'en périphérie [ 4 ]. L'épaisseur rétinienne est, quant à elle, non modifiée par la forte myopie et son importance.

Cet amincissement choroïdien est en moyenne d'autant plus important que la myopie est importante [ 5–7 ]. Flores-Moreno et al. ont montré que chaque augmentation moyenne de 1 mm de longueur axiale est associée à une diminution moyenne de 26 μm de l'épaisseur choroïdienne [ 10 ]. Il existe un certain degré de corrélation inverse entre l'épaisseur choroïdienne et la longueur axiale et l'âge [ 7 , 10 ]. Jin et al. retrouvent, chez 276 enfants chinois âgés de 7 à 13 ans, une association entre la longueur axiale et l'épaisseur choroïdienne, mais pas entre la longueur axiale et l'épaisseur rétinienne, suggérant que l'amincissement de la choroïde surviendrait avant l'amincissement rétinien dans la progression de la myopie [ 14 ]. Fontaine et al. suggèrent que l'amincissement de la choroïde ne serait pas une conséquence de la myopie, mais plutôt un facteur de risque de myopie et d'évolution de la myopie. Dans une étude prospective, ils ont évalué l'épaisseur choroïdienne de 115 enfants de 2 à 16 ans et ont retrouvé que celle-ci est plus fine chez les enfants myopes que chez les enfants non myopes; après 15 mois de suivi, l'épaisseur de la choroïde diminue chez les enfants myopes alors qu'elle augmente d'épaisseur chez les enfants non myopes [ 15 ].

La répartition de l'épaisseur choroïdienne est modifiée chez le myope fort. La choroïde d'yeux non-myopes forts est typiquement plus mince au niveau de la macula nasale et temporale, mais plus épaisse dans la région sous-fovéale [ 2 , 16 ]. Chez les myopes forts, la distribution de l'épaisseur choroïdienne maculaire semble suivre un profil différent : l'épaisseur choroïdienne augmente du quadrant nasal au quadrant temporal [ 4 , 6 , 10 ]. Cette distribution est déjà présente dans l'enfance chez les sujets asiatiques [ 17 ]. Ces résultats suggèrent que l'amincissement choroïdien se développe avec la progression de la myopie, avec une épargne relative de la zone temporale par rapport à la zone sous-fovéale ou nasale. Selon Fujiwara, le staphylome postérieur pourrait expliquer cette forme différente de la choroïde [ 6 ]. Lee et al. retrouvent cependant que, même dans les yeux sans staphylome postérieur, la choroïde temporale peut être plus épaisse que la choroïde fovéolaire [ 18 ].

Il existe par ailleurs un amincissement choroïdien au bord du staphylome ( fig. 19-2 ).

Les rares données concernant l'amincissement choroïdien des yeux myopes forts au cours du vieillissement retrouvent, chez des sujets myopes forts (erreur réfractive d'au moins 6 D), un amincissement choroïdien fovéolaire de 11,9 μm tous les 10 ans [ 19 ].

L'amincissement choroïdien du myope fort est par ailleurs associé de façon importante au risque de néovascularisation choroïdienne du myope fort ( fig. 19-3 ) et aux ruptures de la membrane de Bruch [ 12 ].

Dans la littérature, les résultats divergent concernant la relation entre la fonction visuelle et l'épaisseur choroïdienne.

Certaines études [ 7 , 19 ] retrouvent une diminution de l'acuité visuelle lorsque l'épaisseur choroïdienne est réduite chez les myopes forts sans complication maculaire.

Dans une étude évaluant 145 yeux myopes forts (≥ −6 D) de patients américains et japonais, Nishida et al. [ 7 ] ont étudié la corrélation entre l'acuité visuelle et les différentes épaisseurs de la rétine fovéaire (épaisseur totale, épaisseur de la couche nucléaire externe, épaisseur du segment interne au complexe de l'épithélium pigmentaire) et l'épaisseur choroïdienne rétrofovéale. Seule l'épaisseur choroïdienne rétrofovéale est significativement (p = 0,041) corrélée avec l'acuité visuelle. Le mécanisme physiopathogénique de cette baisse d'acuité visuelle avec la diminution de l'épaisseur choroïdienne n'est pas identifié; les auteurs évoquent l'hypothèse plausible d'une diminution de l'apport en oxygène et en nutriments aux photorécepteurs liée à l'amincissement choroïdien.

Dans une cohorte de 56 patients adultes, Ho et al. [ 19 ] retrouvent une corrélation significative entre l'acuité visuelle et l'épaisseur choroïdienne sous-fovéolaire en analyse univariée. Ils observent ainsi, pour chaque diminution de 10 μm de l'épaisseur choroïdienne, une dégradation de l'acuité visuelle avec une augmentation de 0,02 logMar ( p = 0,038).

À l'inverse, Gupta et al. [ 1 ] ne retrouvent pas cette association. Dans cette étude évaluant 105 yeux myopes forts présentant une longueur axiale moyenne de 28,5 mm, l'épaisseur choroïdienne fovéolaire après analyse multivariée n'est pas un facteur prédictif de l'acuité visuelle dans le groupe des patients sans complication anatomique de la myopie (staphylome, atrophie choriorétinienne, rupture de la membrane de Bruch). Pour les auteurs, l'épaisseur choroïdienne n'est donc pas un indicateur de l'acuité visuelle chez les jeunes patients myopes forts, et l'acuité visuelle n'est donc pas corrélée à l'épaisseur choroïdienne, mais plutôt aux complications rétiniennes maculaires myopiques. Ces différences de résultats entre les études peuvent être dues à des comparaisons de populations différentes, notamment en termes d'âge : dans l'étude de Gupta, les patients étaient plus jeunes que dans l'étude de Nishida (22 ans contre 57 ans) [ 1 , 7 ]. Avec l'âge, d'autres complications maculaires de la myopie se développent, ce qui peut entraîner par ailleurs une réduction de l'acuité visuelle pas nécessairement en lien direct avec un amincissement choroïdien.

Les rares études évaluant la sensibilité rétinienne maculaire d'yeux myopes forts ont retrouvé une corrélation directe entre la sensibilité rétinienne et l'épaisseur choroïdienne indépendamment de l'épaisseur rétinienne [ 11 , 13 ].

En tout état de cause, il est difficile de définir, à titre individuel, un seuil d'épaisseur choroïdienne sous-fovéolaire à partir duquel il peut y avoir un retentissement sur l'acuité visuelle. Pang et al. montrent qu'un amincissement choroïdien extrême (défini par une épaisseur choroïdienne fovéolaire ≤ 20 μm dans les yeux myopes forts) est compatible avec une acuité visuelle ≥ 5/10 [ 20 ]. Ainsi, sur le plan clinique, l'intérêt d'une surveillance rapprochée des patients ayant une choroïde très amincie n'est pas démontré.

Pour certains auteurs [ 12 , 21 , 22 ], l'épaisseur choroïdienne pourrait être un marqueur de gravité de la maculopathie myopique :

• Wang et al. retrouvent chez des myopes forts présentant une néovascularisation choroïdienne (NVC) ou des ruptures de la membrane de Bruch une épaisseur choroïdienne plus fine en comparaison à des yeux forts myopes sans NVC ou sans rupture de la membrane de Bruch [ 12 ];
• Barteselli et al. retrouvent un amincissement encore plus important chez les yeux myopes forts associés à une maculopathie myopique tractionnelle ou un antécédent de NVC [ 21 ];
• plus récemment, Wong et al. ont démontré, dans une étude prospective sur 62 yeux myopes forts, un amincissement significatif de la choroïde avec une sévérité croissante de la dégénérescence maculaire myopique. Ces données suggèrent que la perte progressive de la choroïde peut être importante dans la pathogénie de la dégénérescence maculaire myopique [ 22 ].

Dans une dysversion papillaire, on retrouvera un amincissement choroïdien dans la partie inférieure de la rétine intéressée par la dysversion avec, à la jonction de la zone d'amincissement choroïdien et de la zone non amincie, la possibilité de voir apparaître certaines anomalies : altération de l'épithélium pigmenté, NVC de type 2 ou décollement séreux rétinien ( fig. 19-4 et 19-5 ).

Dans la macula bombée ( fig. 19-6 ), les résultats sont controversés. Certaines séries montrent une choroïde épaissie, en particulier dans les yeux avec un décollement séreux rétinien [ 23 ]. Viola suggère que la présence d'un décollement séreux est provoquée par des changements vasculaires choroïdiens similaires à celles de la choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) [ 23 ]. Néanmoins, dans une étude récente, Soudier et al. n'ont pas retrouvé de relation entre l'épaisseur choroïdienne et la présence ou non d'une macula bombée [ 24 ].

Dans le cas de macula bombée ou de dysversion papillaire, l'examen en OCT retrouve en général un amincissement au niveau de la zone de modification de la courbure du globe. Cela pourrait possiblement expliquer pourquoi ces pathologies peuvent se compliquer d'un décollement séreux rétinien qui serait favorisé par une perturbation de la résorption du liquide par des modifications hémodynamiques en rapport avec ces modifications d'épaisseur choroïdienne ( fig. 19-7 ).

Les yeux myopes forts ont une choroïde plus mince que les yeux non myopes, et ce d'autant plus que la myopie axiale est importante et le patient âgé.

La relation entre l'épaisseur choroïdienne et la fonction visuelle (acuité visuelle ou sensibilité rétinienne au micropérimètre) est controversée : pour la majorité des auteurs, il y aurait une corrélation entre la diminution de l'épaisseur choroïdienne et la baisse d'acuité visuelle ou de la sensibilité rétinienne maculaire, indépendamment de l'épaisseur rétinienne, souvent et longtemps normale; pour une minorité d'autres auteurs, cette corrélation n'est pas retrouvée.

À titre individuel, il est difficile de définir un seuil d'épaisseur choroïdienne fovéolaire à partir duquel l'amincissement choroïdien pourrait être responsable d'une baisse d'acuité visuelle; à l'inverse, un patient myope fort qui a une baisse d'acuité visuelle avec l'âge sans atteinte rétinienne maculaire myopique (absence de schisis, absence de syndrome de l'interface vitréomaculaire, absence de trou maculaire, absence de néovaisseau choroïdien, absence de patch d'atrophie choriorétinienne et absence de toute autre pathologie, comme une cataracte ou un glaucome du myope fort) peut trouver l'origine de cette baisse d'acuité visuelle dans l'amincissement extrême de la choroïde. Cet amincissement ne bénéficie malheureusement, à ce jour, d'aucun traitement; néanmoins, cela permet de donner une explication au patient concernant le lien qu'il peut y avoir entre la baisse de l'épaisseur choroïdienne et la baisse de l'acuité visuelle.