Il n'est pas rare de constater la coexistence d'une macula bombée, d'un décollement séreux rétinien (DSR) et d'une membrane épirétinienne. Des auteurs ont d'ailleurs rapporté qu'une fois la MER retirée, le DSR pouvait disparaître au moins transitoirement. Cette constatation pourrait faire évoquer l'implication du vitré ou de certaines molécules (cytokines, effecteurs de l'aldostérone) dans la constitution du DSR (voir chapitre 22 ) [ 11 ] ( fig. 16-4 ).

La modification de courbure liée au conus myopique est un élément fréquemment associé à une modification de l'interface vitréomaculaire, source de fovéoschisis et de membrane épirétinienne ( fig. 16-5 ). Le fovéoschisis évolue d'autant plus qu'il est associé à une MER (voir chapitre 15 ).

Ces décollements sont caractéristiques du myope fort. L'élongation anormale du globe, la traction vitréorétinienne et les MER sont des facteurs fréquemment associés. C'est ce qui justifie pour certains auteurs la nécessité de peler systématiquement la limitante interne dans cette affection, arguant que celle-ci « cartonne » la rétine soulevée et l'empêche de suivre les contours concaves de l'œil du myope [ 12 ] (voir chapitre 14 ).

Le traitement chirurgical va passer par la réalisation successive d'une vitrectomie centrale, puis du décollement postérieur du vitré (DPV) qui est rarement complet (vidéo 16-1). Le vitréoschisis et le DPV sont fréquents mais pas systématiques et le vitré est moins souvent décollé chez le patient myope fort que chez le patient non myope [ 15 , 16 ]. Il faudra donc systématiquement rechercher une attache vitréenne papillaire persistante lors de l'intervention. Les colorants du vitré comme la triamcinolone sont particulièrement utiles; on peut toutefois utiliser les colorants rétiniens (principalement le bleu trypan ou de Coumassie) qui facilitent l'identification d'un matelas vitréen persistant au contact de la papille, mais ne permettent pas toujours d'identifier des plaques de vitré qui resteraient adhérentes à la rétine [ 17 ].

Pour limiter l'effet iatrogène de la préhension des couches superficielles de la rétine lors du pelage de la limitante interne, il est préférable de débuter celui-ci en inférieur et temporal de la macula afin de moins impacter la vision de près. La membrane est au mieux saisie au niveau d'un plan de clivage s'il est apparent. Certains instruments diamantés ont été proposés pour faciliter la création d'une zone de préhension, même si leur innocuité reste à confirmer sur des séries plus larges [ 18 , 19 ]. Certains auteurs ont même proposé l'utilisation de perfluorocarbones liquides (PFCL) pour protéger la fovéa [ 20 ]. Lorsqu'on retire la MER ou la limitante, le geste doit tenir compte de la courbure anormale de la rétine chez des patients porteurs d'un staphylome. Les colorants utilisant du bleu trypan (colorant de membrane) ou de Coumassie (colorant de limitante interne) facilitent le geste chirurgical, même s'il est difficile d'affirmer l'absence de trou, par exemple lors du pelage d'une MER sur fovéoschisis. Pour limiter ce risque, certains auteurs proposent d'effectuer une ablation épargnant la fovéa sous forme d'un pelage d'allure pétaloïde préservant la zone fovéolaire [ 21 ]. Il ne faut pas hésiter à remettre des colorants à plusieurs reprises pour contrôler l'ablation de la limitante interne notamment. En effet, le blanchiment observé lors de l'ablation d'une limitante interne chez les patients non myopes est souvent absent sur une rétine atrophique. La généralisation des OCT peropératoires permettant de contrôler a posteriori l'état rétinien rendra probablement le geste plus sûr en adaptant le geste si un trou maculaire est identifié lors du pelage [ 22 ].

Les MER du myope fort ont souvent eu une réputation de mauvais pronostic, mais cette impression est erronée et plutôt liée aux atteintes maculaires préexistantes associées. Une première étude cas-témoin avait montré que les pronostics anatomiques et fonctionnels des MER du myope ne différaient pas des résultats obtenus chez les patients non myopes [ 16 ]. Ce résultat a été confirmé par une étude montrant des résultats anatomiques et fonctionnels identiques dans une population de 57 patients myopes forts versus des patients comparables mais non myopes. Les améliorations visuelles étaient de 0,35 logMAR avec environ 80 % des patients récupérant plus de 2 lignes d'acuité visuelle [ 23 ]. Il n'était pas retrouvé par ailleurs davantage de complications dans un groupe ou l'autre. La récupération visuelle est étroitement dépendante de l'état de la rétine maculaire préexistante : l'atrophie rétinienne, les éventuelles cicatrices de néovaisseaux choroïdiens (NVC) peuvent bien entendu compromettre le résultat obtenu. Ainsi, la présence d'un staphylome est responsable d'une moins bonne récupération visuelle. Toutefois, ces résultats ne concernent que des MER idiopathiques et ne peuvent être généralisés aux MER secondaires à des fovéoschisis du myope fort par exemple.

La cataracte est la principale complication après chirurgie de MER [ 24 ]. C'est ce qui justifie pour certains la réalisation systématique ou presque d'une chirurgie combinée dont on a montré qu'elle permettait une récupération visuelle plus rapide. Dans l'étude de Conart et al., la chirurgie de MER a été combinée dans 88 % des cas avec une chirurgie du cristallin, ce qui explique aussi le taux de bonne récupération retrouvée [ 23 ]. Toutefois, la chirurgie de la cataracte chez un patient myope fort, non équipé en lentille de contact, peut s'avérer problématique en raison de l'anisométropie que présentera le patient, tant qu'il ne sera pas opéré de l'autre œil. Cette situation doit donc être abordée très clairement avec le patient en amont de la chirurgie [ 25 ]. Laisser le cristallin intact n'est pas non plus anodin : la myopisation d'indice, très fréquente avec le développement d'une cataracte nucléaire, pourra également entraîner une anisométropie [ 26 ]. La réalisation d'une chirurgie de la cataracte sur un œil myope vitrectomisé peut s'avérer délicate, surtout si la cataracte est avancée – le patient myope ayant une bonne tolérance à la baisse de vision.

Le taux de décollement de rétine n'est pas modifié chez le myope fort, de même que le taux d'endophtalmie dans les séries rapportées. Il reste indispensable de s'assurer d'une bonne étanchéité des sclérotomies, particulièrement chez ces patients dont la sclère est souvent plus fine et peut être distendue par les mouvements de cisaillement exercés au niveau des trocarts. Comme dans une chirurgie effectuée chez un patient non myope, le risque d'endophtalmie est augmenté par les fuites des sclérotomies et l'incarcération vitréenne, qui devront donc être recherchées et corrigées en fin d'intervention. De même, le contrôle de la périphérie rétinienne en fin d'intervention sera très utile chez ces patients, pour rechercher des déhiscences et les traiter dans le même temps.