La myopie est un facteur de risque de décollement proportionnel à la longueur axiale. Selon plusieurs études, l'incidence de 1/10 000/an serait multipliée par 5 pour les myopies jusqu'à −5 D et par 30 pour les myopies supérieures à −15 D [ 2 ]. Le risque de présenter un décollement de rétine au cours de la vie passe de 0,5 % pour un emmétrope à 2,5 % pour un myope inférieur à −5 D et à 10 % pour un myope fort avec longueur axiale > 30 mm. L'association avec des palissades augmenterait ce risque d'un facteur 2 à 3. Malgré ces constatations non confirmées par des études récentes, il n'est plus proposé aux patients myopes sans antécédent de décollement de rétine de réaliser un cerclage laser prophylactique.

La chirurgie de la cataracte est un facteur de risque important de décollement de rétine. Une étude française portant sur 2,68 millions d'opérés entre 2009 et 2012 retrouve un facteur de risque moyen de 3,87, mais cette valeur passe à 5,22 chez les patients âgés de 40 à 54 ans et à 6,12 chez les myopes > −6 D [ 3 ]. Une autre étude portant sur l'œil adelphe non opéré de cataracte a montré que si le sexe masculin et le jeune âge étaient des facteurs de risque de décollement de rétine de l'œil phaque, l'opération de la cataracte de l'autre œil augmentait ce risque de base par un facteur 4,23 [ 4 ]. Ce risque persiste toute la vie et augmente après capsulotomie au laser Nd:YAG. Malgré ces constatations récentes, il n'est plus admis de réaliser de cerclage préventif avant opération de la cataracte, surtout en l'absence de lésion.

La vitrectomie est un facteur de risque de décollement de rétine estimé de 1 à 11 % selon les études et les indications. La transition vers l'instrumentation 23, 25, 27 Gauge a réduit cette complication de 1 à 3 % [ 5 ]. Le traitement prophylactique au laser a fait l'objet de plusieurs études qui n'ont pas confirmé son intérêt [ 6 , 7 ]. La vitrectomie pour chirurgie maculaire n'est plus une indication de cerclage laser préventif préopératoire ni postopératoire [ 8 ].

L'extraction du cristallin clair chez le myope fort induit un risque de décollement de rétine de 8 % sur une période de 7 ans [ 9 , 10 ]. De ce fait, l'intervention est déconseillée en l'absence de cataracte. La chirurgie additive en chambre antérieure semble également induire un risque de décollement de rétine de l'ordre de 1 %, alors que la chirurgie cornéenne ne présenterait pas de risque spécifique. La chirurgie réfractive ne constitue pas une indication de cerclage préventif du décollement de rétine.

Le risque de décollement de rétine de l'œil adelphe chez un patient ayant présenté un décollement est en moyenne de 12 % [ 11 ]. La prévention sur l'œil controlatéral est à considérer en cas d'échec du traitement sur le premier œil ainsi qu'en cas de déchirure géante ou d'hérédodégénérescence vitréorétinienne (Wagner, Stickler), dont le risque de bilatéralisation est de l'ordre de 50 %, même en l'absence de lésions visibles [ 12 ] et particulièrement chez les myopes forts.

Il s'agit d'une lésion plane ou légèrement surélevée qui s'étend en larges bandes ou en plaques à la périphérie du fond d'œil de l'ora serrata à l'équateur, le plus souvent au niveau des quadrants temporaux et inférieurs, et dont la limite postérieure est plus ou moins festonnée. Ces lésions sont souvent recouvertes de points blancs comparables à du givre ( fig. 10-1 ). Cette anomalie décrite par Schepens en 1952 semble correspondre à une forme évoluée du blanc avec pression, visible uniquement lors de l'indentation sclérale [ 13 ]. Le blanc sans pression se retrouve également dans les zones de palissades, autour des déchirures ainsi que sur les périphéries rétiniennes des yeux atteints de décollement. Il semblerait que les yeux avec plages de blanc sans pression aient un vitré postérieur décollé de la rétine, sauf au niveau de la zone de blanc [ 14 ]. En plus de l'adhérence vitréorétinienne, le blanc sans pression s'associe fréquemment à la dégénérescence microkystique, au rétinoschisis, au givre diffus et au décollement de rétine plan. La plupart des auteurs pensent que les plages de blanc sont l'expression d'une traction vitréorétinienne liée à l'augmentation de la longueur axiale du globe. Elles sont constantes chez les patients de moins de 20 ans avec longueur axiale supérieure à 33 mm, alors qu'elles n'affectent que 35 % des myopes de plus de 40 ans [ 15 ]. Cette diminution de la fréquence avec l'âge est liée à l'évolution progressive des plages de blanc vers une pigmentation. Celles-ci peuvent varier dans leur localisation au cours du temps [ 14 ]. Les plages de blanc sont des lésions plutôt bénignes, sauf lorsqu'elles sont soulevées ou associées à un rétinoschisis. Dans ce cas, elles peuvent être le siège de trous ronds atrophiques ou de déchirures, et peuvent se compliquer d'un décollement de rétine ( fig. 10-2 ).

Néanmoins, en l'absence de complication, elles ne constituent plus une indication de prévention laser. (Voir aussi texte en ligne et e- fig. 10-1 .)

Cette dégénérescence est la plus spécifique de la myopie et la plus fréquemment rencontrée, affectant près de 40 % des yeux myopes. Elle se présente sous la forme d'un semis de petites taches ponctiformes blanches et brillantes qui saupoudre la périphérie entre l'équateur et l'ora. La forme localisée et focale est la moins fréquente, alors que la forme généralisée et diffuse est la plus souvent rencontrée, avec une prédominance pour le secteur temporal. La bilatéralité est retrouvée dans 15 % des cas et l'association aux palissades dans 8 % [ 16 ]. Dans certaines études anglo-saxonnes, la dégénérescence givrée est assimilée au blanc sans pression alors qu'il semble bien que les deux entités n'aient pas la même origine. Le givre s'associe fréquemment à la dégénérescence microkystique liée à une vacuolisation intrarétinienne siégeant dans la couche plexiforme externe ( fig. 10-3 ).

Bien qu'il s'agisse de la moins fréquente des lésions périphériques chez le myope, la palissade décrite en 1904 par Gonin est la lésion le plus souvent associée à des déchirures ou à un décollement de rétine [ 17 ]. L'aspect classique est une plage jaunâtre, d'orientation circonférentielle, qui semble posée à la surface de la rétine. Cette lésion est composée essentiellement d'un réseau de lignes blanches entrecroisées, d'orientation radiaire ou circonférentielle, de petits dépôts blancs granuleux et d'amas pigmentaires ( fig. 10-4 ). La dégénérescence palissadique est associée à une anomalie de développement de l'interface vitréorétinienne [ 18 ]. Le vitré en regard de la palissade est liquéfié, mais reste très adhérent aux bords de la lésion. La rétine est amincie, essentiellement au niveau des couches internes, et la membrane limitante interne est inexistante. Les trous atrophiques ou les déchirures surviennent probablement du fait de l'amincissement extrême de la rétine interne. Les palissades ont tendance à s'étendre en surface, en particulier chez les jeunes ( fig. 10-5 ). En revanche, leur fréquence n'augmente pas avec l'âge ou le sexe. L'atteinte est habituellement bilatérale et les plages sont multiples, avec une prédominance dans le quadrant temporal supérieur. Les palissades sont retrouvées et dans 10 % des yeux myopes de plus de 26 mm et dans 20 % des yeux de plus de 30 mm [ 19 ]. On peut également noter des lésions non pigmentées brillantes en bave d'escargot, ou schnecken spurren selon la dénomination de Gonin, ou snail tracks en anglais. Ces lésions sont assimilées à des palissades par leur localisation ainsi que par la liquéfaction du vitré et les déchirures rétiniennes fréquentes associées. Toutefois, elles ne sont ni associées aux palissades, ni pigmentées, alors que le risque de décollement est plus élevé que celui lié à une palissade. Il pourrait donc s'agir d'une entité clinique particulière, mais souvent assimilée à la palissade [ 20 ].

La dégénérescence palissadique est souvent associée aux autres formes de dégénérescence, comme le blanc sans pression chez les jeunes, les plages pigmentées entre 20 et 40 ans et la dégénérescence pavimenteuse après 40 ans.

Les déhiscences rétiniennes et les décollements de rétine ne surviennent que chez de 1 % des patients ayant une dégénérescence palissadique. En revanche, 30 à 40 % des décollements de rétine sont associés à des palissades. Les patients ayant présenté un décollement de rétine associé à une dégénérescence palissadique ont un risque de 10 % de présenter un décollement de rétine de l'œil adelphe [ 21 ]. Les déhiscences peuvent survenir à distance des palissades, dans des zones de rétine apparemment saine, ou parfois au bord des cicatrices du traitement préventif [ 22 ], ce qui explique l'intérêt limité de la prévention laser, même en présence de lésions étendues de la périphérie. En pratique, celle-ci ne sera envisagée que dans les yeux phaques adelphes d'un décollement de rétine, ou chez les patients présentant une hérédodégénerescence de type Wagner ou Stickler [ 1 ]. (Voir aussi texte en ligne et e- fig. 10-2 .)

La dégénérescence pigmentaire est la moins étudiée des dégénérescences périphériques du myope. Sa présence est liée à la longueur axiale, passant de moins de 1 % à 21 mm à plus de 75 % à 33 mm, ainsi qu'à l'âge du patient et à ses antécédents inflammatoires et vasculaires [ 23 ]. La pigmentation varie d'une forme diffuse et fine à une forme en larges plaques ( fig. 10-6 ). Elle est bilatérale, affectant plutôt les hommes et s'associant aux plages de blanc sans pression. Elle prédomine dans la périphérie temporale et dans le quadrant supérieur, en étant souvent contiguë à des plages dépigmentées. Elle serait secondaire à des tractions vitréomaculaires et souvent associée à des trous ronds ou des déchirures rétiniennes [ 24 ].

La dégénérescence pavimenteuse, ou atrophie choriorétinienne, a été décrite par Donders en 1855. Elle correspond à des plages périphériques d'atrophie de l'épithélium pigmentaire rétinien et des couches externes de la rétine, secondaire à une dégénérescence de la choroïde sous-jacente. Il se crée alors une cicatrice adhérente entre la rétine interne et la membrane de Bruch. Cliniquement, ce sont de petites zones de dépression, circulaires, jaunes, situées à 1 ou 2 diamètres papillaires de l'ora. Elles ont une taille de 0,1 à 1 diamètre papillaire et sont uniques ou en groupe. Avec le temps, elles deviennent confluentes, pouvant former une bande. Elles sont plus ou moins pigmentées, avec de gros vaisseaux choroïdiens passant au centre. Les quadrants inférieurs et temporaux sont les plus fréquemment atteints, avec une bilatéralisation chez 50 % des patients. La fréquence de l'atteinte augmente avec l'âge, 40 % des myopes de plus de 40 ans en étant porteurs. De petites déhiscences peuvent se produire sur les bords de ces plages d'atrophie du fait de la répartition inégale des forces d'adhérences entre la zone pavimenteuse et la rétine normale [ 25 ]. Ces petites déhiscences peuvent être difficiles à identifier. En revanche, la zone de dégénérescence pavimenteuse est caractérisée par une adhésion forte de la rétine à la choriocapillaire et l'épithélium pigmentaire, et donc avec un faible risque d'évoluer spontanément vers un décollement rétinien. (Voir aussi texte en ligne et e- fig. 10-3 .)

Les trous rétiniens sont d'origine trophique et ne font pas appel à un mécanisme de traction vitréenne; de ce fait, ils ne se compliquent que rarement de décollement de rétine et ne nécessitent pas de traitement préventif systématique [ 21 ]. Les trous rétiniens s'observent souvent au sein d'une dégénérescence givrée ou palissadique avec atrophie des couches internes de la rétine. Ils sont ronds, à bords nets et parfois soulevés ( fig. 10-7 ). Des trous rétiniens ne sont pas toujours à l'origine d'un décollement de rétine, même chez le myope. Ils sont retrouvés chez 8 à 12 % des yeux myopes, leur fréquence augmentant avec la myopie. Ces trous asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement si la longueur axiale du globe est inférieure à 26 mm [ 26 ]. En revanche, un traitement peut être proposé en présence d'un trou de plus de 1,5 diamètre papillaire, sans remaniements pigmentaires associés, même si le patient est asymptomatique. Les trous rétiniens sont rarement symptomatiques, mais en cas de photopsies ou de myodésopsies, un traitement doit être envisagé [ 27 ]. (Voir aussi texte en ligne et e- fig. 10-4 et e- fig. 10-5 .)

On désigne sous ce terme des déchirures de forme allongée, parallèles à l'ora. Elles siègent fréquemment dans le secteur temporal inférieur chez des sujets jeunes. En l'absence de pigmentation spontanée, elles peuvent bénéficier d'une photocoagulation laser préventive ou d'une cryo-indentation afin de prévenir la constitution d'un décollement de rétine lentement évolutif, caractérisé par la présence de plusieurs lignes de démarcation [ 28 ] ( fig. 10-8 ). Elles sont volontiers bilatérales et symétriques, le vitré n'est pas décollé et le pronostic chirurgical habituellement favorable [ 29 ].

C'est un clivage entre la rétine interne et externe au niveau de la plexiforme externe de siège habituel temporal inférieur (74 %). Il se présente sous la forme d'une surélévation plane ou bulleuse de la rétine périphérique. Sa paroi interne est kystique immobile. Il est souvent recouvert de points blancs ou de givre ( fig. 10-10 ). Le feuillet interne du rétinoschisis est mince, microkystisque et immobile, ce qui le différencie du décollement de rétine. Il n'y a pas de migration pigmentaire, ni de lignes de prolifération de l'épithélium pigmentaire, ce qui le différencie du décollement de rétine (voir fig. 10-8 ). L'examen du champ visuel peut montrer un déficit absolu en cas de rétinoschisis. Le rétinoschisis s'étend rarement à la région maculaire. En cas d'extension postérieure, il convient de remettre en cause le diagnostic et d'évoquer un décollement de rétine chronique. Dans certains cas, le rétinoschisis peut se compliquer de déhiscences des feuillets internes et externes, et évoluer vers le décollement de rétine dans 6 % des cas. Le traitement ne s'impose que lorsqu'un décollement de rétine évolutif est associé, ou dans les rares cas d'extension à la macula. Le barrage par photocoagulation laser est déconseillé, car il est inefficace pour stopper la progression compte tenu de son action limitée aux couches externes de la rétine [ 33 ].

L'existence d'une déchirure à lambeau avec traction vitréorétinienne dans les suites d'un décollement postérieur du vitré symptomatique avec photopsies et myodésopsies est un facteur de risque établi de décollement de rétine de l'ordre de 35 à 45 %. Le traitement des déchirures symptomatiques est recommandé [ 1 ], car il diminue significativement le risque de décollement de rétine. La surveillance rapprochée permet de vérifier la formation d'une cicatrice choriorétinienne solide et de dépister, a contrario, l'apparition ou l'extension d'un soulèvement rétinien qui dépasse le barrage laser [ 35 ].

Le traitement laser est réalisable lorsque les bords de la déchirure sont peu ou pas soulevés et lorsqu'il est possible d'entourer la déchirure ou de l'exclure par un retour à l'ora. Si le soulèvement excède 2 diamètres papillaires, il sera préférable de pratiquer une cryo-indentation [ 28 ].

Une déchirure géante ou une dialyse à l'ora sans décollement de rétine sont des situations rares. Un traitement par barrage laser simple peut être efficace. Dans la physiopathologie des déchirures géantes, la traction vitréenne est maximale lors de la constitution du décollement postérieur aigu du vitré. Une surveillance tous les 3 à 6 mois est conseillée la première année.

En présence d'une déchirure géante idiopathique, plusieurs études recommandent la prophylaxie sur les yeux adelphes, le risque de décollement de rétine étant estimé à 50 à 60 %, surtout en cas de myopie supérieure à 10 D [ 36 ].

Certains préfèrent la cryoapplication périphérique circonférentielle prophylactique sur l'œil adelphe [ 12 ]. La photocoagulation périphérique sur 360° est aujourd'hui la plus pratiquée, car nettement mieux acceptée. Le barrage doit être confluant, assez large et placé en arrière de la partie postérieure de la base du vitré. Une méta-analyse n'a cependant pas permis de conclure quant à l'efficacité ou la supériorité d'une de ces trois mesures préventives (laser, cryothérapie, cerclage) [ 37 ].