L'imagerie rétinienne conventionnelle ne permet pas de documenter facilement les lésions rétiniennes périphériques observées cliniquement en biomicroscopie et décrites au
chapitre 7
. Avec le développement des systèmes d'imagerie dits « grand champ » ( wide field [WF]), voire « ultra-grand champ » ( ultra-wide-field [UWF]), la rétine périphérique peut enfin être iconographiée aisément en pratique quotidienne. En effet, alors que les rétinographies conventionnelles sont limitées à des champs allant de 30 à 60°, les systèmes grands champs permettent un angle d'acquisition large pouvant aller jusqu'à 200° sans reconstruction d'image. Les systèmes disponibles aujourd'hui permettent de réaliser des clichés en couleurs ou pseudo-couleurs (selon les appareils), en autofluorescence verte et/ou bleue, en angiographie à la fluorescéine ou au vert d'infracyanine. La définition des images obtenues permet aujourd'hui de s'affranchir complètement de la rétinographie standard centrée uniquement sur le pôle postérieur. En 2018, deux systèmes « complets » (couleur et angiographie) sont disponibles pour l'imagerie de l'adulte : les systèmes développés, d'une part, par Optos (Edimbourg, Royaume-Uni) depuis plusieurs années avec le Daytona® (pseudocouleur et autofluorescence verte) et le California® (permettant en plus de faire des angiographies fluorescéiniques et ICG [ indocyanine green ]) et, d'autre part, le système Clarus® développé par Carl Zeiss Meditec (Jena, Allemagne) disponible en vraies couleurs et autofluorescence verte et bleue (Clarus® 500), avec une version en cours de commercialisation (Clarus® 700) permettant la réalisation d'angiographies.
L'intérêt grandissant pour une visualisation toujours plus large de la rétine n'a pas épargné le champ de la tomographie en cohérence optique ( optical coherence tomography [OCT]). Grâce aux derniers développements technologiques, l'imagerie OCT du myope fort a été facilitée grâce à l'apparition des systèmes dits swept source dont la vitesse de balayage et la longueur d'onde utilisée (plus longue que celle des spectral domain ) permettent une acquisition rapide d'images de grande qualité avec une très bonne résolution sur toute la profondeur; une même coupe dispose en effet d'une très bonne résolution du corps vitré à la choroïde. Des coupes allant jusqu'à 16 mm de longueur sont désormais possibles. À terme, on peut imaginer pouvoir disposer de plateformes qui permettront une analyse panrétinienne en 3D, avec imagerie grand champ en 2D et des coupes OCT ultralarges qui permettront d'analyser la totalité de la rétine en profondeur.
Si l'imagerie ne permet pas, pour autant, de se soustraire à l'examen clinique, la documentation des lésions, permet de préciser le diagnostic, d'améliorer le suivi des lésions, et présente des vertus pédagogiques évidentes pour l'explication de la pathologie et de son traitement au patient. Ce chapitre dédié à l'imagerie de la périphérie rétinienne n'entend pas reprendre tous les éléments sémiologiques détaillés dans les autres chapitres de ce livre, mais illustrer par des clichés l'intérêt des photographies et de l'OCT grand champ aujourd'hui en pratique clinique.
Lésions de choroïdose myopique
Les lésions de choroïdose myopique sont connues et associent à des degrés divers dépigmentation du fond choroïdien, plages d'atrophie et/ou staphylome visibles en biomicroscopie seule, ainsi qu'un amincissement choroïdien et des déformations sclérales postérieures visibles en OCT. L'intérêt de l'imagerie grand champ réside, d'une part, dans une meilleure appréciation de la topographie des lésions fundoscopiques sur les clichés couleurs/pseudo-couleurs et en autofluorescence, et, d'autre part, dans une meilleure définition de l'imagerie OCT swept source, moins artéfactée que l'OCT spectral domain pour des longueurs axiales importantes.
■
ZONES D'ATROPHIE CHORIORÉTINIENNE
L'atrophie choriorétinienne est courante chez le myope fort. Cinq aspects différents d'atrophie ont été décrits : la dépigmentation diffuse par hypoplasie de l'épithélium pigmentaire due à l'élongation du globe laissant entrevoir de manière anormale les vaisseaux choroïdiens, l'atrophie diffuse, l'atrophie en patches, la rupture de la Bruch et la néovascularisation choroïdienne [
1
] (
fig. 11-1
Fig. 11-1Aspect en imagerie grand champ de zones d'atrophie choriorétinienne.a. Aspect de dépigmentation diffuse du fond choroïdien. Une zone d'atrophie en patches en nasal du nerf optique. b. Atrophie péripapillaire étendue et remaniements maculaires « poivre et sel » (les lésions en supérieur correspondent à du laser). c. Coalescence de zones d'atrophie en une large bande allant de la région nasale du nerf optique à la région sous-maculaire. d. Atrophie péripapillaire et maculaire; le pigment maculaire est visible au sein de la zone atrophique. (Clichés couleurs uniques obtenus avec le Clarus® 500.)
). Le risque évolutif est celui de l'extension des zones d'atrophie et/ou de la néovascularisation secondaire, particulièrement pour l'atrophie en patches et les ruptures de la Bruch [
2
].
■
AMINCISSEMENT CHOROÏDIEN
L'épaisseur choroïdienne est inversement associée à la longueur axiale de chaque individu et à l'âge. Elle est ainsi très fine chez le patient myope fort [
3
,
4
], sans pour autant être directement associée à une perte de fonction visuelle [
5
]. L'amincissement choroïdien est diffus et nettement visible sur les coupes OCT grand champ (
fig. 11-2
Fig. 11-2Amincissement choroïdien diffus chez deux patients myopes forts.a. Dans le premier cas, la choroïde est réduite à une fine couche hyporéflective entre l'épithélium pigmenté et la sclère, tous les deux hyperréflectifs. Noter la zone d'atrophie en nasal de la fovéa responsable d'un effet fenêtre sur la coupe OCT. b. Dans ce deuxième cas, la choroïde n'est même plus visible à certains endroits. (Images obtenues sur PLEX® Elite, Carl Zeiss Meditec.)
).
■
MACULA BOMBÉE
L'intérêt du grand champ dans le diagnostic de macula bombée n'est pas majeur, sauf à permettre des coupes OCT swept source de grandes dimensions dont la très bonne qualité permet de nettement visualiser l'amincissement scléral sur la coupe horizontale [
6
], et la déformation en dôme sur la coupe verticale avec épaississement choroïdien sur les berges du dôme [
7
] (
fig. 11-3
Fig. 11-3Aspect de macula bombée en OCT grand champ swept source avec décollement séreux rétinien.a. L'image infrarouge retrouve l'aspect de « crête » irrégulière horizontale dans la région maculaire. b. La coupe horizontale ne met pas en évidence de déformation de la ligne de l'épithélium pigmentaire qui apparaît plane. La sclère est fine. Le décollement séreux est régulier. c. la coupe verticale met en évidence l'aspect de macula bombée avec une sclère plus épaisse que sur la coupe horizontale, et un épaississement choroïdien relatif sur les berges de la déformation en dôme. (Images obtenues sur PLEX® Elite, Carl Zeiss Meditec.) (Source : Jean-François Korobelnik, CHU de Bordeaux.)
).
■
STAPHYLOMES
Le staphylome postérieur se caractérise par l'apparition, chez le myope fort, d'une protrusion postérieure de la coque sclérale (
fig. 11-4
Fig. 11-4Aspects de staphylome en imagerie grand champ.a. Staphylome maculaire étendu englobant l'ensemble du pôle postérieur et le nerf optique. Les bords du staphylome présentent des modifications pigmentaires qui facilitent la détermination des bords de l'excavation. b. Aspect de staphylome maculaire étendu, mais sans atteinte du nerf optique. (Images obtenues sur plateforme Optos®.) (Source : Christophe Morel, Centre Monticelli Paradis, Marseille.)
Fig. 11-5Comparaison de l'aspect en pseudo-couleurs (a) et en autofluorescence (b) d'un staphylome maculaire étendu.Le cliché en autofluorescence permet également de bien distinguer le bord de l'excavation. (Images obtenues sur plateforme Optos®.) (Source : Christophe Morel, Centre Monticelli Paradis, Marseille.)
). En 2014, les travaux d'Ohno-Matsui [
8
] ont démontré une très bonne corrélation entre les limites anatomiques des staphylomes en imagerie par résonance magnétique (IRM) 3D et les altérations pigmentaires visibles sur les bords des staphylomes en imagerie grand champ (
fig. 11-4
), permettant ainsi l'analyse de la prévalence des staphylomes et de la répartition
de leurs différents types sur une large population de 541 patients (1 060 yeux) myopes forts à partir d'images grand champ [
9
]. Sur l'ensemble de la population étudiée, 55 % des yeux avec une longueur axiale supérieure ou égale à 26,5 mm présentaient un staphylome, qui était dans 79 % des cas maculaire et étendu, dans 15 % à proximité immédiate de la macula, dans 3 % des cas péripapillaire, enfin plus rarement inférieur ou nasal. À noter que des plis choriorétiniens étaient parfois présents sur un des bords du staphylome (1,3 %), et probablement secondaire à la distension des tissus sur les bords abrupts de la déformation sclérale [
10
].
■
ANOMALIES DE L'INTERFACE VITRÉORÉTINIENNE DU MYOPE FORT
Les anomalies de l'interface chez le myope fort sont la conséquence de la conjonction de deux facteurs : l'adhésion forte du vitré à une rétine fragilisée et l'élongation progressive postérieure du globe oculaire. Il en résulte une mise en tension de la limitante interne souvent associée à des zones de clivage au sein de la rétine interne et/ou externe. Ces lésions considérées comme plutôt « maculaires » et non périphériques sont traitées dans des chapitres spécifiques (voir
chapitres 1216
à). Néanmoins, les images OCT grand champ obtenues en technologie swept source avec des coupes de 16 mm révèlent que cette pathologie affecte l'ensemble du pôle postérieur, parfois même au-delà des arcades vasculaires. Les travaux de Xiao et al. en OCT grand champ montrent ainsi que les fovéoschisis s'étendent souvent bien au-delà de la région fovéolaire chez les myopes forts, atteignant le nerf optique et les vaisseaux [
11
]. La
figure 11-6
Fig. 11-6Aspects en OCT grand champ de schisis postérieur.a. Patient myope fort paucisymptomatique présentant un schisis étendu de tout le pôle postérieur avec mise en tension de la limitante interne et clivages au sein des couches internes et externes de la rétine, mais sans soulèvement fovéolaire. b, c. Aspects de schisis avec ouverture des couches externes de la rétine correspondant à un trou maculaire et associé à une baisse de vision. (Coupes de 16 mm obtenues sur OCT swept source PLEX® Elite, Zeiss.)
(Source : images Jean-François Korobelnik, CHU de Bordeaux; Ali Erginay, hôpital Lariboisière, Paris.)
illustre ainsi trois cas de rétinoschisis postérieurs de patients myopes forts iconographiés en OCT grand champ. Ces lésions peuvent être asymptomatiques tant que la rétine externe reste au contact de l'épithélium pigmentaire, mais s'associent à une baisse de vision dès que les photorécepteurs de la région fovéolaire se détachent de l'épithélium nourricier.
Vascularisation périphérique chez le myope
L'analyse de la vascularisation rétinienne du myope fort est rarement réalisée. L'indication de l'angiographie en fluorescence reste limitée, essentiellement en cas de doute sur une néovascularisation postérieure. Les travaux d'Ohno-Matsui révèlent cependant l'existence des anomalies de la vascularisation périphérique chez le myope fort (erreur réfractive supérieure à 8 D ou longueur axiale supérieure à 26,5 mm), visibles uniquement en angiographie grand champ [
12
]. Ainsi, il existe une altération de la vascularisation périphérique avec une interruption brutale des artérioles et des veinules en périphérie chez les myopes forts (82,6 % versus 4,8 % chez l'emmétrope), cette interruption intervenant parfois immédiatement au-delà des limites du staphylome lorsqu'il est présent. Cet arrêt de la vascularisation périphérique est associé de manière positive au degré de myopie et à l'âge des patients, et pourrait être secondaire à l'étirement antéropostérieur du globe oculaire [
12
].
L'analyse de la vascularisation choroïdienne du myope fort en angiographie au vert d'indocyanine (ICG) grand champ montre par ailleurs l'existence de variations anatomiques concernant la topographie et le nombre des vortiqueuses [
13
]. Les veines vortiqueuses sont classiquement au nombre de quatre et leur zone de drainage est visible à l'équateur, réalisant l'aspect de « golfes des vortiqueuses ». Or, chez 26 % des myopes forts, il existe des vortiqueuses postérieures dont l'émergence hors du globe est variable : à proximité du nerf optique (28 %), dans la région maculaire (17 %), en bordure de staphylome (6 %), sur les berges d'une zone d'atrophie maculaire ou d'un conus péripapillaire large (21 %) [
13
]. De manière intéressante, la prévalence d'un staphylome postérieur est significativement plus importante en cas de présence d'une veine vortiqueuse postérieure, et cette présence semble un déterminant anatomique plus important que la longueur axiale pour la survenue d'un staphylome [
13
]. Il est à noter qu'en l'absence de séquence ICG disponible, l'analyse d'un cliché en rouge permet d'avoir une première idée de la distribution topographique du réseau choroïdien (
fig. 11-7
Fig. 11-7Anomalie topographique des veines vortiqueuses.a. Image grand champ d'une patiente de 65 ans myope de −15 D. En l'absence de cliché ICG, le cliché en rouge (b) permet une première analyse du réseau choroïdien. Dans le cas présent, il existe une veine vortiqueuse postérieure sortant du globe en temporal de la macula sur la berge temporale du staphylome de la patiente. (Images obtenues sur plateforme Optos®.)
).
Les lésions dégénératives de la périphérie rétinienne, leur traitement et leurs complications − intérêt du grand champ et exemples
La détection systématique de lésions rétiniennes périphériques à potentiel rhegmatogène en imagerie grand champ a été analysée notamment en postopératoire de chirurgie de la cataracte [
14
]. Le risque de passer à côté de ces lésions apparaît plus important en rétine inférieure ou supérieure qu'en nasal ou temporal [
14
,
15
]. Néanmoins, l'expérience du technicien apparaît comme un facteur limitant important pouvant expliquer un certain nombre de faux négatifs. L'adaptation de la technique d'acquisition, notamment l'optimisation de la rétraction palpébrale, apparaît essentielle dans ce contexte [
16
]. Dans notre expérience, l'acquisition de clichés non seulement en position neutre du regard, mais aussi en orientant le regard dans les différents quadrants périphériques permet d'iconographier réellement toute la périphérie rétinienne dans la majorité des cas. Ces lésions périphériques sont détaillées au
chapitre 10
.
■
DÉCOLLEMENT DE RÉTINE
L'imagerie grand champ sur son mode pseudocouleur (ou couleur) comme sur son mode autofluorescence permet de localiser de manière très efficace les déhiscences à l'origine d'un décollement de rétine, ainsi que l'extension de ce dernier grâce à une très bonne visibilité de la ligne de démarcation [
17
] (
fig. 11-8
Fig. 11-8Large déchirure supérieure à l'origine d'un décollement de rétine bulleux.Le cliché couleur met en évidence la déhiscence supérieure de grande taille (a) dont les contours sont encore plus nettement visibles en autofluorescence (b). À noter l'existence d'une petite déhiscence en nasal de la déchirure géante. (Images obtenues sur plateforme Optos®.)
Fig. 11-9Ligne de démarcation de décollement de rétine ancien.a. Décollement de rétine ancien avec ligne de démarcation bien visible jouxtant la fovéa sur le cliché couleur. Le patient voyait 10/10e en préopératoire. b. Le tracé de la ligne de démarcation est encore mieux visible sur le cliché en autofluorescence. (Images obtenues sur plateforme Optos®.)
). Une étude récente a même démontré, dans certains
cas, la supériorité de l'imagerie ultra-grand champ comparativement à l'ophtalmoscopie indirecte pour l'appréciation de l'étendue du décollement de rétine [
18
]. Récemment, une équipe a même proposé d'appliquer l'intelligence artificielle ( deep learning ) à la lecture d'imagerie ultra-grand champ pour permettre le diagnostic précoce du décollement de rétine, avec des résultats montrant une très bonne sensibilité (97,6 %) et une haute spécificité (96,5 %) [
19
]. Les clichés grand champ permettent également de documenter des lésions associées aux décollements de rétine anciens comme des kystes intrarétiniens de grande taille ou des néovaisseaux [
20
,
21
]. Enfin, le cliché en autofluorescence apporte des éléments pronostiques intéressants [
17
,
22
]. La présence de dépôts granulaires hyper-autofluorescents en postopératoire d'un décollement de rétine englobant la macula constituerait ainsi un facteur péjoratif quant à la récupération fonctionnelle finale [
17
].
■
SUIVI DE CHIRURGIE
L'imagerie grand champ permet enfin de documenter la période périopératoire, la cicatrisation et d'éventuelles récidives (
fig. 11-10
Fig. 11-10Documentation iconographique d'une patiente myope phaque de 43 ans avant traitement de décollement de rétine et pendant le suivi postopératoire.a. Déchirure supérieure traitée plusieurs années auparavant par photocoagulation transpupillaire, alimentant un décollement de rétine supérieur débutant. b. Aspect une semaine après une chirurgie par voie externe ayant associé la cryoapplication de la déhiscence et un tamponnement par gaz (SF6). Le décollement de rétine est alors complet, avec de multiples déhiscences inférieures décompensées. c. Aspect 10 jours après la vitrectomie et la rétinopexie périphérique au laser. Le tamponnement par gaz (SF6) est encore présent, la rétine réappliquée. (Images obtenues sur plateforme Optos®.)
Fig. 11-11Persistance de décollement de rétine après indentation épisclérale.Patient présentant un décollement de rétine en arrière de l'indentation, justifiant une nouvelle indication chirurgicale. (Images obtenues sur plateforme Optos®.) (Source : Ali Erginay, hôpital Lariboisière, Paris.)
). Les images obtenues peuvent facilement être expliquées au patient de manière à améliorer sa compréhension, limiter son anxiété et favoriser son adhésion au traitement et à un éventuel positionnement. L'apparition de complications à distance comme une éventuelle bascule postérieure de l'implant cristallinien peut également être documentée (
fig. 11-12
Fig. 11-12Bascule postérieure d'un implant cristallinien de chambre postérieure 3 ans après une chirurgie de décollement de rétine chez une patiente myope de − 15,00 D.Le cliché en pseudocouleurs met en évidence l'implant luxé avec le sac cristallinien en inférieur de la cavité vitréenne. (Images obtenues sur plateforme Optos®.)
).
L'imagerie grand champ constitue ainsi un progrès essentiel dans la documentation et le suivi des lésions de choroïdose myopique, des lésions périphériques et de leurs complications. La très bonne résolution des images des systèmes grand champ aujourd'hui disponibles permet de combiner la documentation des lésions postérieures et périphériques du myope en un seul temps, facilitant ainsi incontestablement son suivi en pratique quotidienne.
Points clés
L'imagerie grand champ permet de faire un examen de débrouillage non dilaté, rapide, utile chez les patients myopes, et surtout chez les enfants.
Chez le myope, les clichés grand champ peuvent détecter les déchirures et les limites du décollement de rétine mieux que la biomicroscopie.
La visualisation grand champ peut aussi déterminer l'extension des staphylomes postérieurs et l'atrophie rétinochoroïdienne associée.
Elle a permis de montrer des particularités de vascularisation rétinienne périphérique et choroïdiennes chez le myope fort.
Elle permet de montrer et d'expliquer au patient l'atteinte périphérique dont il souffre.
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