Le tonomètre Tono-Pen^® (Oculab Reichert) est un tonomètre électronique fonctionnant sur le même principe d’aplanation que le tonomètre de Mackay-Marg. Il est constitué d’une jauge de pression recouvert d’une ventouse de 1,02 mm qui transmet un signal électrique transmis à un microprocesseur. La surface d’aplanation (2,36 mm²) est plus faible de celle du tonomètre de Goldmann (7,35 mm²). La mesure électronique de la PIO peut être réalisée dans n’importe quelle position et le Tono-Pen^® peut donc être utilisé chez les patients alités ou pour les examens sous anesthésie générale. L’instrument enregistre la moyenne de dix lectures consécutives et indépendantes avec un indicateur de statistiques pour ne sélectionner que les résultats tonométriques fiables. La corrélation des mesures avec celles obtenues avec les tonomètres à air pulsé [8] ou avec le tonomètre de Goldmann [4] est acceptable, avec cependant une surestimation dans les valeurs extrêmes de la PIO [16]. Des différences de 2 mmHg sont cependant observées dans près de 20 % des cas. Pour certains, la variabilité interobservateur est insuffisante, ce qui peut être handicapant et souligne l’importance d’une acquisition soigneuse des valeurs de mesure. La mesure de la PIO par le Tono-Pen^® ne peut pas être substituée à la tonométrie de Goldmann, mais son utilisation est judicieuse lorsque le patient ne peut s’astreindre à subir un examen à la lampe à fente ou est en décubitus dorsal.

C’est un tonomètre portable dérivé du tonomètre de Goldmann et sa fiabilité est donc comparable [5, 19]. Son avantage réside dans sa maniabilité qui permet de l’utiliser dans n’importe quelle position (patient en décubitus, anesthésie générale). D’autres tonomètres fonctionnent sur le même principe, tels que le tonomètre de Draeger qui préserve la cornée d’une pression excessive.

Depuis plus de vingt ans, les ophtalmologistes se sont progressivement équipés de tonomètres à air pulsé sans contact qui permettent d’obtenir des mesures fiables, rapidement acquises et pouvant faire l’objet d’une délégation paramédicale (fig. 9-6). Ces tonomètres utilisent un bref jet d’air pour aplanir la cornée jusqu’à la rendre concave, mais en passant par une phase où la surface aplanie présente le meilleur angle de réflexion entre la source lumineuse et un capteur électronique à infrarouge relié à une cellule photo-électrique ; c’est ce maximum qui est détecté et enregistré comme moment de la mesure. Le temps écoulé entre la délivrance du jet d’air et la réflexion maximale sur la cornée peut être converti linéairement en une valeur de PIO. Dans les appareils les plus récents, la puissance du jet d’air délivrée par le tonomètre est progressive, sans à-coup, ce qui limite la gêne perçue par le patient. Les tonomètres non-contact obéissent à la loi d’Imbert-Fick et sont donc sujets aux mêmes types d’erreur de mesure que le tonomètre de Goldmann : influence de l’épaisseur et de la courbure cornéennes, de la mouillabilité du cône, etc. Étant donné que le temps d’acquisition du signal est très rapide (1-2 ms), la mesure est plus sensible aux variations de la pression artérielle du cycle cardiaque. Certains rapports suggèrent que la tonométrie non-contact serait encore moins fiable pour des valeurs extrêmes de la pachymétrie cornéenne [33] et pour des PIO très élevées, car la surface d’aplanation est plus étroite et que la déformation de la cornée sous l’effet de la pression du jet d’air est plus progressive. La tonométrie à jet d’air est peu fiable en cas de kératocône, en raison de l’irrégularité de la surface cornéenne [30]. Bien que la mesure soit automatique, il est nécessaire que le jet d’air soit projeté bien perpendiculairement à la surface de la cornée, que le patient soit bien installé, mis en confiance et les paupières relâchées. La calibration du tonomètre doit être réalisée régulièrement (étalonnage interne automatique ou manuel) et les valeurs tonométriques comparées au préalable avec celles obtenues avec le tonomètre de Goldmann.

La tonométrie à jet d’air est particulièrement indiquée pour le dépistage de grande envergure du glaucome, pour les patients pusillanimes ou présentant une allergie aux anesthésiques de contact [36]. Exception notable, il n’est pas recommandé de l’utiliser après une kératoplastie du fait du risque d’intrusion intracamérulaire d’une bulle d’air par l’incision.

Plusieurs laboratoires et industriels travaillent à l’élaboration de dispositifs placés à la surface de l’œil et permettant par télémétrie l’enregistrement des fluctuations de la PIO sur des durées pouvant dépasser 24 heures.

Ces méthodes de mesure sont fondées sur l’hypothèse qu’il existe une corrélation entre la PIO et la courbure de la cornée. Une variation de la PIO de 1 mmHg produit un changement du rayon de courbure de la cornée centrale d’environ 3 μm. La lentille Sensimed Triggerfish^®, intégrant une jauge de contrainte dans une lentille de silicone, développée par des chercheurs de l’école polytechnique de Lausanne et distribuée maintenant par la société Sensimed (Lausanne, Suisse ; distribution par Horus Pharma, Saint-Laurent-du-Var, France), est le premier de ces dispositifs à avoir obtenu un marquage CE et à faire l’objet d’essais cliniques multiples [21, 22]. Le principe des jauges de contrainte ou de déformation (« strain gauge ») est de traduire la déformation d’une pièce métallique en variation de résistance électrique (plus les jauges s’étirent, plus leurs résistances augmentent). Elles consistent en des spires rapprochées et sont généralement fabriquées à partir d’une mince feuille métallique entourée d’un isolant électrique. La jauge de contrainte de la lentille Sensimed Triggerfish^® est constituée par une couche de platine et de titane de 7 μm d’épaisseur et de 11,5 μm de diamètre, incluse dans une lentille en silicone d’une épaisseur de 600 μm au centre et de 200 μm en périphérie. Trois géométries de lentilles sont disponibles et adaptées à la courbure cornéenne (rayon de courbure de 8,4, 8,7 ou 9 mm). Le signal est envoyé par télémétrie vers une antenne qui est collée sur la peau, autour de l’œil, puis recueilli et traité par un boîtier porté par le patient pendant la session de mesure (voir fig. 9-19).

Le signal est enregistré toutes les 5 minutes pendant une durée de 30 secondes, avec un rythme de dix mesures par seconde. Les données collectées à la fin d’une session de mesure sont donc constituées de 10 mesures/s × 30 secondes × 12/h × 24 heures = 86 400 mesures. Il est à noter que le signal recueilli est un signal électrique, exprimé en millivolts, mais pas une pression exprimée en mmHg. Cela indique que la lentille ne permet qu’une estimation relative et indirecte d’un signal électrique, mais pas une mesure réelle et exacte de la PIO, exprimée en mmHg. À la fin de la session, le boîtier est connecté à un ordinateur, permettant d’exporter l’ensemble des données qui sont ensuite traitées par un logiciel développé par le fabricant. Une présentation synthétique des fluctuations nycthémérales du signal est fournie, avec la possibilité de visualiser les résultats en détail.

L’intérêt et les résultats de la méthode sont décrits dans le chapitre suivant.

Des équipes ont travaillé au développement de capteurs de pression destinés à être implantés temporairement ou définitivement. Différents dispositifs de géométries et de principes variés ont été imaginés et conçus, tels que des capteurs implantés entièrement, dans la paroi de l’œil, dans l’espace suprachoroïdien et même à l’intérieur de l’œil (matériau piézoélectrique associé à une lentille destinée à être placée dans le sac capsulaire), des drains ou tubes destinés à mettre en communication les espaces intra-oculaires et sous-conjonctivaux tout en permettant une mesure de la PIO, ou encore des capteurs destinés à être suturés au contact de la sclère, indentant celle-ci et permettant ainsi une mesure de principe très similaire à la tonométrie par indentation, mais continue et permanente. Tous ces dispositifs ont été validés ex vivo sur des yeux canulés ou in vivo dans des études animales [34, 37], mais pas chez l’homme, et ne sont donc pas à ce jour utilisés en pratique clinique courante.

Une pression est une force qui se répartit uniformément sur une surface. L’œil est un espace clos par une paroi, équivalente à une surface. Une pression à l’intérieur de l’œil, la PIO, s’exerce sur cette paroi et, étant supérieure à la pression atmosphérique, garantit l’absence de collapsus du globe oculaire. La PIO résulte de l’équilibre entre le contenu du globe (humeur aqueuse, cristallin, vitré, uvée) et son contenant, la coque cornéosclérale, dont la distension est très limitée. La genèse de la PIO dépend en grande partie de la sécrétion et de l’élimination de l’humeur aqueuse, mais d’autres facteurs interviennent également.

Dès 1958, une étude de Leydhecker et al. [27] auprès de 10 000 sujets sains avait déjà permis de mettre en évidence une courbe de distribution d’allure grossièrement gaussienne de la PIO au sein de la population. Les données des grandes études épidémiologiques ont précisé cette répartition en montrant notamment la sur-représentation des pressions élevées, principalement chez les individus de plus de 40 ans [12] (fig. 9-11). Elles ont situé la PIO moyenne entre 15 et 16 mmHg avec une déviation standard (ou écart type) de 2,5 mmHg. Une PIO statistiquement normale est égale à la PIO moyenne ± 2 déviations standard et est donc comprise entre 9 et 21 mmHg.

Pendant longtemps, la valeur de 21 mmHg a séparé les valeurs normales de PIO des valeurs pathologiques, et ainsi permettait de sélectionner les patients qui relevaient d’un traitement hypotenseur oculaire. Actuellement, un consensus général admet qu’il n’y a pas de valeur seuil en dessous de laquelle la PIO est normale ou sans danger, et au-dessus de laquelle la PIO est pathologique ou dangereuse. Une PIO élevée est cependant toujours considérée comme un facteur de risque majeur de développement d’une neuropathie optique glaucomateuse et comme le seul facteur sur lequel la thérapeutique a vraiment prise.

À côté de la définition statistique de la PIO normale, on doit donc proposer une définition plus clinique qui, pour un individu donné, est la valeur en deçà de laquelle l’individu ne développe pas de pathologie glaucomateuse.

On sait en effet qu’une majorité d’hypertonies oculaires n’évolueront jamais vers un glaucome [24]. À l’inverse, certains individus développeront un glaucome malgré des valeurs de PIO statistiquement normales.

C’est donc surtout l’apparition des premières altérations structurelles de type glaucomateux qui fera considérer le niveau de PIO comme pathologique, niveau qui, en quelque sorte, est propre à chaque individu, même si les valeurs de PIO supérieures à 21 mmHg, corrigées en fonction de la pachymétrie cornéenne, doivent rester un élément d’alerte.

L’examen des paupières est essentiel au diagnostic des pathologies de la surface oculaire, en particulier chez le patient glaucomateux, à la recherche de signes de iatrogénicité [2, 4, 6]. L’examen cutané peut mettre en évidence des signes en faveur d’une allergie de contact, comme un eczéma palpébral par exemple. Ensuite, l’examen du bord libre des paupières est indispensable pour identifier des signes de dysfonction meibomienne pouvant entrer dans le cadre d’une rosacée ou dermite séborrhéique, mais aussi être liée à une cause secondaire, notamment iatrogène (allergie, inflammation conjonctivale chronique d’origine toxique, etc.). On retrouvera alors un aspect typique avec télangiectasies palpébrales, inflammation du bord libre, obstruction des orifices des glandes de Meibomius et modification de l’aspect du meibum pouvant prendre un aspect visqueux. L’examen de la conjonctive palpébrale recherchera la présence d’une hyperhémie conjonctivale, de follicules, de papilles ou d’une fibrose conjonctivale associée ou non à la présence de symblépharons.

L’étude des sécrétions meibomiennes repose surtout sur l’examen biomicroscopique, l’examen des sécrétions étant réalisé après avoir pressé le bord libre palpébral. Le meibum normal est fluide et s’exprime facilement. Au contraire, le meibum pathologique s’exprime difficilement, voire pas du tout, et prend un aspect trouble, visqueux ou pâteux.

Deux techniques plus complexes peuvent également être intéressantes pour l’exploration de syndromes secs sévères associés à des dysfonctionnements meibomiens, mais sont peu utilisées en pratique clinique courante : la meibométrie et la meibographie. Les techniques de meibographie permettent l’analyse du nombre, de la morphologie des glandes de Meibomius et de leur contenu par transillumination [7, 11]. La meibométrie, quant à elle, permet d’évaluer le taux de sécrétion des glandes de Meibomius et d’analyser le volume et la concentration de la couche lipidique [3, 11]. Pour cela, le prélèvement des sécrétions meibomiennes lipidiques est pratiqué à l’aide d’une lamelle de plastique appliquée dans le tiers central de la marge palpébrale inférieure, l’œil regardant vers le haut. La lamelle est ensuite séchée à l’air libre, puis la densité optique est mesurée avec un meibomètre.

L’examen de la conjonctive avant utilisation de colorants est utile à la recherche d’une hyperhémie conjonctivale ou d’autres signes d’inflammation, comme une fibrose ou la présence de phlyctènes conjonctivales ou conjonctivocornéennes. L’hyperhémie peut également être secondaire à l’instillation de collyres prostanoïdes de synthèse ou d’agents sympathomimétiques au long cours. Des dépôts adrénochromes noirs secondaires à l’instillation des dérivés de l’adrénaline (épinéphrine) peuvent également être observés au niveau de la conjonctive. La présence d’une bulle de filtration doit bien évidemment être recherchée et son aspect précisé (fonctionnalité, intégrité, aspect kystique, cystoïde, etc.).

L’examen de l’épisclère et de la sclère recherche principalement une dilatation des vaisseaux épiscléraux évocatrice d’une élévation de la pression veineuse épisclérale d’un glaucome secondaire (orbitopathie dysthyroïdienne, syndrome de Sturge-Weber, fistule artérioveineuse ou pathologie tumorale) [1].

Le test de Schirmer de type 1, sans stimulation, est le plus utilisé pour la mesure de la sécrétion lacrymale [4, 10]. Il s’effectue sans anesthésie locale, à l’aide d’une bandelette papier de Schirmer placée sur le bord inférieur de la paupière, au niveau du tiers externe. La lecture s’effectue après cinq minutes. On considère qu’une longueur d’imprégnation inférieure 5 mm correspond à un test positif (sécheresse oculaire quantitative).

Le test de Schirmer de type 2, qui s’effectue après stimulation nasale, est pratiquement abandonné.

Le test à la fluorescéine permet d’examiner la cornée et la conjonctive (fig. 9-22) Trois systèmes de quantification de la coloration de la surface oculaire sont actuellement utilisés : Van Bijsterveld, Oxford et une version standardisée du système NEI/Industry Workshop. La fluorescéine imprègne les structures avec rupture des jonctions intercellulaires et colore également le mucus et les sécrétions. La lecture de l’intensité de sa fixation repose sur une stimulation en lumière bleue, jaune ou orange.

Le vert de lissamine, acide organique synthétique, colore le mucus, les cellules en desquamation et les cellules mortes (eFig. 9-1). Sa visibilité peut être améliorée par l’utilisation d’un filtre jaune ou rouge. Le vert de lissamine et la fluorescéine sont disponibles en bandelettes imprégnées ou sous forme d’une solution prêtre à l’emploi. Le produit étant bien toléré, le recours à un anesthésiant n’est pas nécessaire [4].

Ce test consiste à mesurer le temps de rupture du film lacrymal (tear film break-up time ou TF-BUT) à l’aide d’un volume standard de fluorescéine (fig. 9-23). En pratique, le seuil du TF-BUT pour le diagnostic de l’œil sec est inférieur à 10 secondes, mais des valeurs comprises entre 5 et 10 secondes ont été acceptées par plusieurs auteurs, surtout lors de l’utilisation de faibles volumes de fluorescéine (vidéo 9-1).

Décrit en 1969 par William Van Herick lui-même, le test de Van Herick est une méthode biomicroscopique simple, rapide et non-contact, d’évaluation de la profondeur de la chambre antérieure en périphérie qui permet une estimation du risque de fermeture de l’angle iridocornéen [9].

La technique biomicroscopique est la suivante : la fente lumineuse est projetée perpendiculairement à la cornée périphérique, ce qui nécessite une rotation de 60° environ du bras de la projection lumineuse de la lampe à fente par rapport à l’axe d’observation binoculaire (fig. 9-24). L’épaisseur de la cornée à ce niveau est utilisée comme unité de mesure permettant d’évaluer la profondeur limbique de la chambre antérieure (PLCA). Le test consiste ainsi à comparer la distance entre l’endothélium cornéen et la face antérieure de l’iris (c’est-à-dire la PCLA) à l’épaisseur cornéenne, afin d’estimer l’ouverture de l’angle iridocornéen [9].

D’après Van Herick, si, en périphérie, la distance entre la face postérieure de la cornée (endothélium) et la surface de l’iris (PLCA) est supérieure ou égale à l’épaisseur de la cornée (> 100 %), on peut considérer que l’angle sera toujours ouvert en gonioscopie, cela correspondant au grade 4 de la classification initiale. Si la PLCA est supérieure ou égale à la moitié de l’épaisseur cornéenne (≥ 50 à 100 %), la fermeture est impossible (grade 3). Si la PLCA est comprise entre le quart et la moitié de l’épaisseur cornéenne (> 25 % et < 50 %), cela correspond au grade 2 et impose la réalisation d’une gonioscopie. Si la PLCA est inférieure ou égale à 25 % de l’épaisseur cornéenne (≤ 25 %), il existe une probabilité élevée de retrouver un angle étroit en gonioscopie, et cela correspond au grade 1 de la classification de Van Herick (tableau 9-2) [9].

Foster et al. [5], en 2000, ont comparé ce test à l’examen gonioscopique, définissant un angle fermé comme un angle au sein duquel le trabéculum pigmenté n’était visible que sur moins de 270° en position primaire, c’est-à-dire sans indentation. Cette étude réalisée sur 1 800 patients a ainsi retrouvé une sensibilité de 61,9 % et une spécificité de 89,3 % du test de Van Herick. Les auteurs ont également proposé une modification de cette classification visant à améliorer la précision de la mesure de la PLCA, le grade 1 original étant subdivisé en trois autres grades correspondant à une épaisseur cornéenne de 0 %, 5 % et 15 %, un autre grade de 75 % d’épaisseur cornéenne ayant été également ajouté. Le « grade 15 % » correspondant au grade 1 de la classification initiale permit dans cette étude d’améliorer surtout la spécificité du test (84 %), le grade 5 % à la fois la sensibilité (91 %) et la spécificité du test (93 %) pour la détection du glaucome primitif par fermeture de l’angle, ce test ayant par ailleurs montré une reproductibilité interexaminateur satisfaisante [8].

Le signe de Van Herick est donc une méthode simple, rapide et reproductible d’évaluation du risque potentiel de fermeture de l’angle iridocornéen, mais ne peut en aucun cas dispenser de la réalisation d’une gonioscopie ou d’un examen d’imagerie de l’angle iridocornéen. Rapide et non invasif, il est très utile au dépistage des angles suspects ou à risque de fermeture, et ne doit pas être réservé seulement aux patients hypertones ou glaucomateux (vidéos 9-2 et 9-3 ; eCas cliniques 9-1 et 9-2).

L’examen de la cornée, qui peut mettre en évidence des déficits épithéliaux retrouvés surtout dans les atteintes toxiques médicamenteuses (voir plus haut), est aussi très utile au diagnostic étiologique des glaucomes secondaires. Ainsi une mégalocornée, souvent associée à la présence de ruptures de la membrane de Descemet (stries de Haab), orientera vers un glaucome congénital ou précoce. L’examen de la face postérieure de la cornée et de l’endothélium est également primordial, à la recherche de signes évocateurs d’une cause secondaire d’hypertension intra-oculaire ou de glaucome (présence d’un faisceau de Krükenberg dans la dispersion pigmentaire, de dépôts de matériel exfoliatif dans le glaucome pseudo-exfoliatif, de précipités rétrodescemétiques dans le glaucome uvéitique, aspect en argent martelé de l’endothélium dans les syndromes irido-cornéo-endothéliaux).

L’examen de l’iris, réalisé avant toute dilatation pupillaire, est également systématique, avec surtout l’analyse de l’aspect du plan irien, de la forme et la taille de la pupille. Il faut également rechercher des signes évocateurs d’une atteinte pouvant entraîner un glaucome secondaire : nodules iriens, synéchies iridocristalliniennes, ectropion uvéal, néovaisseaux, zones d’atrophie, corectopie, etc.

L’examen de la taille, de la forme et de la transparence du cristallin fait partie de l’examen clinique de tout patient glaucomateux, réalisé le plus souvent après dilatation pupillaire.

On recherchera la présence d’une cataracte dont le type précis doit être noté (cataracte sous-capsulaire postérieure associée à la prise de stéroïdes locaux ou généraux par exemple), de dépôts pseudo-exfoliatifs ou d’un phakodonésis.

L’utilisation d’un gonioscope de contact permet un examen direct et panoramique de l’angle, le rayon lumineux passant directement à travers la cornée afin de visualiser l’angle. Dans cette technique, le patient doit être allongé. Elle est donc le plus souvent utilisée lors d’un examen sous anesthésie générale (enfant). L’agrandissement de l’image est bon, l’orientation est facile pour l’examinateur et la comparaison des deux yeux est possible simultanément. Il faudra cependant utiliser une lampe à fente (portable si besoin).

Les principales lentilles de gonioscopie directe sont : le verre de Koeppe (un produit visqueux de contact est nécessaire), le verre de Layden adapté pour l’enfant (un produit visqueux de contact est également nécessaire) et le verre de Worst.

La visualisation de l’angle se fait à travers un miroir s’intégrant dans un verre de contact. Le patient doit être installé à la lampe à fente et l’observation de l’angle iridocornéen est indirecte. La réalisation de la gonioscopie est rapide lors d’un examen ophtalmologique classique, et le verre central permet par ailleurs d’observer le fond d’œil. Cependant, les deux yeux ne peuvent être examinés simultanément.

Les principales lentilles de gonioscopie indirecte sont le verre de Goldmann de un à quatre miroirs (un produit visqueux de contact est nécessaire), les verres à quatre miroirs de Posner, Zeiss ou Sussman (l’utilisation d’un produit visqueux n’est pas nécessaire), et le verre CGA^™ 1.4 de Lasag (un produit visqueux de contact est nécessaire). En pratique, les deux principales lentilles utilisées sont les verres de Goldmann et de Posner.

Avec un verre de Goldmann, de façon systématique à chaque examen, il est préférable d’observer d’abord l’angle supérieur qui peut apparaître plus étroit, puis d’examiner les autres portions de l’angle. Il faudra garder la face antérieure verticale, perpendiculaire à l’axe d’observation, afin de ne pas modifier artificiellement les rapports anatomiques. Les quatre quadrants doivent être examinés en combinant les mouvements de la lampe à fente et les rotations du verre.

Si l’angle est étroit, on pourra s’aider des mouvements du globe oculaire vers le miroir qui visualise la portion de l’angle.

Pour cette technique, le miroir à utiliser est un miroir à quatre faces dont la face postérieure a un rayon de courbure de 7,7 mm. Une pression délicate, appliquée sur ce verre au centre de la cornée, permet à l’humeur aqueuse d’être refoulée. Lorsque l’iris est en contact avec le trabéculum, l’angle peut être « réouvert » (fermeture de l’angle par apposition iridotrabéculaire). S’il existe une adhérence entre l’iris et le trabéculum (synéchies antérieures périphériques), cette portion de l’angle reste fermée (fig. 9-26).

Cette indentation peut également être réalisée dans un des quadrants pour dégager et examiner les structures angulaires situées à 180°. Elle est surtout utile :

• en cas de convexité de l’iris, en permettant de visualiser les structures angulaires non visibles en position anatomique ;

• lorsque les variations anatomiques rendent l’identification des différentes structures angulaires difficile, ce qui est en fait très fréquent : largeur de la bande ciliaire, visibilité de l’anneau de Schwalbe, degré de pigmentation du trabéculum, existence d’une ligne de Sampaolesi.

La gonioscopie avec indentation doit être systématiquement réalisée au moindre doute sur l’ouverture de l’angle iridocornéen (fig. 9-27 et 9-28).

Le principal piège de cette technique est lié à la mobilisation éventuelle du globe par rapport au miroir [4, 5]. En effet, si le patient regarde en direction du miroir, l’angle aigu ainsi créé entre le trabéculum et le rayon incident rend l’angle artificiellement plus étroit. Il faut donc essayer, tout au long de l’examen, de maintenir la position du verre la plus perpendiculaire possible.

Le second piège est lié à la pression que l’on peut exercer sur le verre : elle va indenter le globe oculaire, chasser l’humeur aqueuse du centre vers la périphérie, vers l’angle iridocornéen et donc l’ouvrir. Ce phénomène s’observe lorsque l’on utilise un verre dont le diamètre est inférieur à celui de la cornée (petit verre de Goldmann, verre de Zeiss ou de Posner). Cet effet mécanique est parfois recherché volontairement au cours de l’examen : c’est la gonioscopie avec indentation ou gonioscopie dynamique. Lorsque l’on utilise un verre de diamètre plus large (verre de Goldmann classique), l’indentation peut également être transmise mais en périphérie, au limbe, et rendre alors au contraire l’angle plus étroit.

Dans certains cas de GPAO à angle étroit, notamment en cas de configuration d’iris plateau, la concavité irienne ne peut être obtenue lors de l’indentation, témoignant ainsi d’un déplacement antérieur du corps ciliaire (aspect en double bosse de l’iris). Lorsque le cristallin entre dans le mécanisme de fermeture, l’indentation entraîne simplement des petits mouvements postérieurs de l’iris qui garde son profil convexe.

La gonioscopie avec indentation est la seule technique qui permette de faire le diagnostic différentiel entre une fermeture par synéchies et une fermeture par apposition iridotrabéculaire, avec une incidence thérapeutique [1]. En effet, les examens de l’angle à l’aide d’appareils tels que l’OCT de segment antérieur ou la biomicroscopie ultrasonique (UBM) autorisent l’analyse de la dynamique de l’angle suivant l’illumination, mais pas suivant la technique d’indentation.

• 0 : angle fermé. Aucune structure n’est visible, y compris l’anneau de Schwalbe caché par l’iris qui est en contact avec la cornée.

• 1 : angle fermé, anneau de Schwalbe visible. On devine la partie antérieure non fonctionnelle du trabéculum (degré d’ouverture de l’angle iridocornéen d’environ 10°).

• 2 : angle ouvert, tiers postérieur fonctionnel du trabéculum visible, éperon scléral non visible. Fermeture possible (degré d’ouverture de l’angle iridocornéen d’environ 20°).

• 3 : éperon scléral visible. Fermeture de l’angle iridocornéen impossible (degré d’ouverture de l’angle iridocornéen de 20 à 30°).

• 4 : toutes les structures sont visibles jusqu’à la bande ciliaire. Fermeture impossible (degré d’ouverture de l’angle iridocornéen de 30 à 45°).

Elle est fondée sur trois critères [8] : l’appréciation du degré d’ouverture de l’angle en degrés (entre la cornée et l’iris), la courbure de l’iris en périphérie et le site d’insertion de l’iris.

La fermeture de l’angle iridocornéen est impossible entre 20 et 45°, possible entre 10 et 20°, et probable en dessous de 10°.

Cette classification est le plus souvent utilisée en gonioscopie dynamique (verre de Posner ou de Zeiss). Elle a été légèrement modifiée afin de mieux définir la courbure de l’iris. Celle-ci était en effet décrite suivant trois possibilités, comme l’indique la figure 9-30 :

• plane ou régulière (« r » pour regular) ;

• convexe (« s » pour steep) ou iris bombé ;

• concave (« q » pour queer).

Cette classification ne prenant pas en compte la configuration d’iris plateau, elle a été modifiée en :

• plane ou « f » ou flat ;

• concave ou « c » ;

• convexe, courbe ou « b » (pour bowed) ;

• configuration d’iris plateau ou « p » pour plateau.

Ainsi, la cotation de l’angle peut être notée avec un chiffre pour le degré d’ouverture, une lettre minuscule pour la configuration de l’iris (f, c, b ou p) et une lettre majuscule (de A à E) pour le niveau d’insertion de l’iris.

Spaeth a également introduit une graduation de la pigmentation de la partie postérieure du trabéculum à 12 heures suivant une échelle de 0 à 4+. Enfin, il est également possible de noter, suivant l’indentation, l’insertion de l’iris visible en indiquant entre parenthèses l’insertion avant indentation. Ainsi, si l’indentation fait passer la visualisation de l’insertion de l’iris de C à D, il sera noté : (C)D

L’examen de l’angle iridocornéen est essentiel pour appréhender les différents types de sujets à risque. Il nécessite une technique rigoureuse et une connaissance parfaite de l’anatomie pour éviter de tomber dans de nombreux pièges.

Dès les années 1980, mais avant les analyseurs modernes, toutes les mesures de la taille du disque optique, de l’excavation et de l’anneau neurorétinien étaient faites par planimétrie à partir de clichés sur papier ou de diapositives projetées, soit manuellement [14, 23], soit avec l’aide naissante des ordinateurs [3, 7, 19] (voir chapitre 9-IV, paragraphe « Polarimétrie à balayage laser »), voire sur des globes prélevés…

Franceschetti et Bock en 1950 [10] avaient réalisée cette mesure grâce à un réticule millimétré situé dans l’oculaire du biomicroscope, projeté au fond d’œil au travers d’un verre de Goldmann, mais il était nécessaire d’appliquer un coefficient de grandissement dépendant directement de la réfraction du globe.

Dans le rapport de la SFO de 1957 [11], Goldmann expliquait que s’il avait retenu une puissance de + 64,5 dioptries pour son verre, c’est précisément parce qu’elle assure un agrandissement linéaire constant quelle que soit la réfraction du globe examiné, agrandissement qu’il avait évalué à 1,099 (1/0,91). Nous verrons plus loin que, depuis, ce coefficient a été légèrement réévalué. En France, et pour le glaucome, ces considérations d’optique géométrique nous ont conduits dès 1989 à être les initiateurs et les diffuseurs d’une méthode simple permettant une mesure directe biomicroscopique de la taille de la papille [17, 22]. Cette évaluation avait déjà été décrite en 1985 dans un article de Beuchat concernant l’hypoplasie du nerf optique, mais dans une revue à la diffusion relativement confidentielle auprès de la communauté ophtalmologique [5]. La paternité a pu en être attribuée ultérieurement à d’autres [16, 18, 21].

Le diamètre du disque optique peut être mesuré avec une relative précision à l’aide de la plupart des lampes à fente, que ce soit par la technique d’observation indirecte avec un verre de type Volk ou par l’observation directe avec un verre de contact. La fente lumineuse est projetée verticalement à côté de la papille (les limites de la fente sont plus difficiles à observer si cette projection est faite sur la papille elle-même) et ajustée à la hauteur papillaire grâce à la molette du vernier permettant d’allonger ou de raccourcir cette fente. La hauteur en millimètres et dixièmes de millimètre se lit sur le vernier habituellement situé au-dessus de la molette (fig. 9-32 et 9-33).

Seul le canal scléral doit être considéré comme limite de la papille, en excluant les zones d’atrophie péripapillaire qui fausseraient la mesure.

Il faut corriger cette valeur lue sur le vernier d’un coefficient de magnification (inverse du facteur de multiplication) dépendant à la fois de la puissance et du matériau du verre utilisé et, plus théoriquement, de la distance verre-cornée. Attention : les fortes amétropies peuvent induire des erreurs dans ces mesures, qui ne sont applicables avec fiabilité qu’entre – 8 et + 8 dioptries [16]. Ces coefficients sont présentés dans le tableau suivant (tableau 9-3). Ils varient parfois pour un verre donné suivant le matériau, le fabricant et les auteurs.

Ainsi, lorsque le vernier indique une hauteur de 1,6 mm en utilisant un verre de Volk de 78 D (facteur de multiplication de 1,11), cela signifie que la hauteur réelle de la papille est de 1,78 mm. Elle sera de 2,40 mm avec le verre Superfield de Volk (facteur de 1,5), mais seulement de 1,58 mm avec le V4M de Zeiss (facteur de 0,98).

Plus les verres sont puissants, et plus la taille réelle de la papille est donc sous-estimée. Ce calcul peut paraître fastidieux, mais les ophtalmologistes ont l’habitude d’utiliser les mêmes verres d’examen et peuvent, avec un peu d’expérience, évaluer immédiatement la taille approximative de la papille sans faire chaque fois ce calcul fastidieux. L’eTableau 9-1 fournit précisément le diamètre réel de la papille en fonction de la valeur lue à la lampe à fente et du verre utilisé.

Elle n’est pas si loin l’époque où le diamètre de la papille était considéré comme une unité de mesure du fond d’œil : quelle erreur ! En réalité, la taille de la papille est très variable d’un individu à l’autre, comme cela a été longuement présenté dans le chapitre 6. Les résultats des différentes publications ont évolué avec l’augmentation de la précision des outils de mesure, et les diamètres « de 1 à 1,5 mm » [6] qui furent longtemps admis paraissent aujourd’hui très sous-estimés.

Parmi de très nombreuses études, redonnons les résultats des travaux de Jonas et Gusek [14], dont il faut saluer l’apport considérable dans la connaissance de ces dimensions papillaires : diamètre vertical moyen de 1,92 ± 0,29 mm et diamètre horizontal moyen de 1,76 ± 0,31 mm pour 457 yeux étudiés chez 361 sujets normaux. Le diamètre de la papille y varie dans un rapport de 1 à près de 3 !

En somme peuvent être considérées comme petite une papille dont le diamètre vertical est égal ou inférieur à 1,5 mm, et grande une papille dont le diamètre vertical est égal ou supérieur à 2,2 mm (fig. 9-34).

Ce rapport que l’on doit à Armaly [2] a été décrit dans le chapitre 6. Un C/D horizontal et un C/D vertical peuvent être évalués, mais puisque l’excavation glaucomateuse progresse plus verticalement qu’horizontalement (voir chapitre 10-VI, paragraphe « Biomicroscopie et rétinophotographies »), seul le C/D vertical doit être retenu en pratique. Les excavations en pente douce rendent plus approximative cette évaluation. De la même façon que le diamètre de la papille, le diamètre de l’excavation peut être mesuré à la lampe à fente si l’on souhaite connaître avec précision la valeur de ce rapport, et il est évidemment inutile alors de faire intervenir le facteur de multiplication, commun au disque et à l’excavation.

Un moyen simple d’évaluation biomicroscopique du C/D consiste à partager mentalement la papille en deux moitiés verticales, soit deux fois 5/10, et de compter sur la moitié supérieure puis la moitié inférieure le nombre de cinquièmes d’excavation avant de les additionner (fig. 9-35).

Cela dit, la valeur du C/D n’a en soi aucune valeur diagnostique, et un rapport de 8/10 peut parfaitement ne pas être physiologique si la papille est de grande taille. Elle peut être aussi très approximative dans les excavations en pente douce et/ou peu profonde.

Connaissant la hauteur de la papille et le rapport C/D, pour peu que l’excavation et la papille soient assez rondes (ou en faisant la moyenne du diamètre horizontal et du diamètre vertical), la surface de l’anneau neurorétinien pourrait être calculée [1]. Ce calcul risque toutefois d’être peu précis puisque les deux variables de la formule sont d’une part une mesure approximative en dixièmes de millimètre (celui du diamètre vertical papillaire, alors que la papille est rarement ronde), d’autre part une évaluation finalement assez subjective (celle du rapport C/D).

La forme de l’excavation, dont on verra plus loin qu’elle est généralement plutôt ovale et à grand axe vertical dans le GPAO, doit en réalité être comparée à la forme de la papille elle-même… et il est habituel qu’une papille très allongée verticalement soit le siège d’une excavation elle-même à grand axe constitutionnellement vertical (fig. 9-36).

Cette excavation peut physiologiquement être plus ou moins profonde, sans que son importance ait une valeur diagnostique. La lame criblée est d’autant plus visible que cette profondeur est marquée et que l’excavation est grande. Lorsqu’elle est ainsi bien exposée, ses perforations sont habituellement un peu plus larges et visibles en haut et en bas qu’en temporal, mais elles restent relativement petites et rondes chez le sujet normal comparativement au sujet glaucomateux. La récente technologie de l’optique adaptative (voir plus loin paragraphe « Imagerie par optique adaptative ») permet une visualisation extrêmement précise et magnifiée de la lame criblée. Le paquet vasculaire émergeant est lui-même d’autant plus rejeté en nasal que l’excavation, qu’elle soit innée ou pathologique, est large.

L’observation de la largeur de l’anneau neurorétinien et de la régularité de son versant interne est essentielle et doit se faire sur 360°. Lorsque la papille n’est pas dysmorphique (micropapille, dysversion, myopie forte, drusen), la règle mnémotechnique ISNT (inférieur, supérieur, nasal, temporal) s’applique habituellement aux papilles qui présentent une excavation physiologique : l’anneau neurorétinien est plus large en inférieur qu’en supérieur qu’en nasal qu’enfin en temporal (fig. 9-37 et 9-38). La visibilité des capillaires qui le recouvrent est également évaluée.

L’anneau scléral marque la limite de la papille et est recouvert par les fibres nerveuses rétiniennes (FNR) à leur entrée dans le nerf optique. Il est donc habituel, lorsque ce contingent n’est pas diminué par le glaucome, qu’il soit mal visible à l’examen biomicroscopique. Il suffit pour s’en convaincre de revoir la figure 9-37 de papilles non glaucomateuses, et la figure 9-38 d’une papille glaucomateuse : dans ce dernier cliché, l’anneau scléral est clairement identifiable, plus d’ailleurs en temporal qu’en nasal, là où les FNR disparaissent d’abord chronologiquement. Dans les petites papilles, les FNR sont particulièrement ramassées à l’entrée dans le nerf optique, et le canal scléral est alors impossible à repérer.

Il s’agit d’un vaisseau inconstant, presque toujours une artère, longeant très précisément le rebord interne de l’ANR, en haut ou en bas (parfois au nombre de deux, l’un en haut et l’autre en bas). Il s’observe dans les larges excavations physiologiques (fig. 9-39). C’est un élément précieux de repérage et de surveillance biomicroscopique de l’évolution de l’épaisseur de l’ANR, dont il abandonne le bord interne pour se retrouver dans l’excavation lorsque celle-ci progresse dans le glaucome (« exclusion du vaisseau circum-linéaire ») [12].

Dans 90 % des cas [14], le diamètre de la papille est identique pour les deux yeux d’un même individu (fig. 9-40). Une asymétrie de cette taille entraîne habituellement une asymétrie de l’excavation, plus grande dans la plus grande papille (fig. 9-41). Là encore, la connaissance du diamètre papillaire mesuré pour chaque œil est un élément précieux pour évaluer, dans une première approche, le caractère de l’excavation papillaire.

Depuis Armaly [2], il est reconnu que la taille de la papille est un trait héréditaire. Si l’examinateur a la possibilité d’observer et de mesurer les papilles d’un parent, celles-ci peuvent ainsi présenter grossièrement les mêmes caractéristiques de taille que celles du patient. Un faux diagnostic de glaucome pourrait être porté, par exemple, sur la conjonction d’une large excavation chez le patient et de la déclaration d’un glaucome chez sa mère… alors que cette dernière n’avait en réalité qu’une large excavation physiologique considérée comme glaucomateuse !

Les zones α et β de l’atrophie choriorétinienne péripapillaire [15] (Jonas, 1989), qui peuvent exister aussi bien chez les sujets sains que chez les sujets glaucomateux, ont été largement décrites dans le chapitre 6. La zone α très fréquente (80 % de la population normale) est une zone de pigmentation-dépigmentation irrégulière ; interne à elle, contre le canal scléral, la zone β, plus rare (15 à 20 % de la population normale), correspond à une atrophie de l’épithélium pigmenté et de la choriocapillaire, avec une visualisation accrue des vaisseaux choroïdiens et de la sclère péripapillaire (fig. 9-42). Elles s’observent surtout dans le secteur temporal, mais parfois sur la totalité de la circonférence péripapillaire. La surface augmente avec l’âge et en cas de glaucome. Leur fréquence et leur variabilité rendent toutefois leur analyse peu utile pour distinguer une papille normale d’une papille glaucomateuse, a fortiori dans un œil myope où elles sont quasi constantes.

L’OCT a permis d’individualiser encore deux autres zones dans l’atrophie péripapillaire, non repérables biomicroscopiquement, essentiellement dans des globes très myopes, une zone γ située entre le bord temporal de la papille et le début de la membrane de Bruch et, au centre de celle-ci, une zone δ (delta) [9].

Cette technique décrite par Charles Pavlin dans les années 1990 utilise les ultrasons de très haute fréquence (35 à 50 MHz) de façon à obtenir des images en coupe de l’angle iridocornéen ou de tout le segment antérieur sans limitation de pénétration [6]. Les contours et la position des procès ciliaires sont ainsi toujours identifiables.

L’examen par UBM est réalisé en position allongée avec positionnement de la sonde ultrasonore en suspension sur un gel de contact soit en regard des différents méridiens, soit en regard de l’apex cornéen pour obtenir des images en coupe de tout le segment antérieur.

Pour l’analyse de l’angle, la perpendicularité à la cornée et au cristallin permet d’attester de coupes méridiennes strictes avec reconnaissance de l’éperon scléral et visualisation des procès ciliaires (fig. 9-45).

Plusieurs techniques de mesure de l’ouverture de l’AIC ont été décrites, comme l’ouverture angulaire, la profondeur de la chambre antérieure à 500 ou 750 microns de l’éperon scléral, la surface comprise entre la cornée et l’iris au niveau de l’angle. Tous ces éléments numériques peuvent être utiles dans l’appréciation du risque de glaucome par fermeture de l’angle mais sont moins pertinents en matière de GPAO [1].

Les coupes d’angle iridocornéen permettent l’appréciation de l’ouverture de l’angle et de ses variations anatomiques. L’aspect le plus couramment observé est caractérisé par une légère convexité de l’iris vers l’avant, une insertion de la racine de l’iris en arrière de l’éperon scléral, celui-ci étant reconnu sous la forme d’un léger promontoire hyperéchogène situé à l’intersection de la courbure de la sclère et de la face postérieure de la cornée [5]. Cet éperon scléral représente le seul repère anatomique stable de l’AIC en fonction des différents stimuli lumineux ou d’accommodation.

L’AIC peut être plus ou moins largement ouvert avec une évolution progressive vers un rétrécissement de l’angle par épaississement du cristallin avec l’âge [3, 9]. Cette évolution peut être corrélée à la flèche cristallinienne et à la profondeur de la chambre antérieure (fig. 9-46).

Un mauvais repérage de l’éperon scléral peut entraîner une appréciation erronée de l’ouverture de l’angle, par exemple en cas de synéchie iridocornéenne qui peut faire mesurer une ouverture angulaire normale alors qu’une apposition de l’iris sur la cornée réalise une fermeture localisée de l’angle masquant le repère de l’éperon scléral (fig. 9-47).

L’ouverture de l’angle peut être plus ou moins importante en fonction des secteurs observés avec la possibilité de voussures de l’iris, le plus souvent sous-tendues par la présence de kystes iridociliaires liquidiens très bien analysés par UBM et plus fréquents dans les secteurs temporal et inférieur (fig. 9-48).

L’imagerie par OCT utilise un faisceau infrarouge de longueur d’onde déterminée de façon à reconstruire des images en coupe des tissus oculaires. Les premières applications ont été décrites par David Huang pour une visualisation de la rétine maculaire à haute résolution [4]. Le principe de reconstruction des images est comparable à celui de l’échographie avec acquisition de lignes d’images basées sur la réflexion du faisceau infrarouge par les différents tissus traversés. Le principe des OCT, fondé sur un faisceau lumineux, présente l’avantage d’une résolution supérieure à l’échographie. Elles sont cependant limitées en pénétration dès que le faisceau infrarouge est arrêté par des tissus opaques (hémorragie, tissus pigmentés, etc.). La visualisation de l’AIC bénéficie ainsi d’une très haute résolution mais avec une absence d’information sur les éléments en arrière de l’iris comme le corps ciliaire.

Les premières images du segment antérieur par OCT ont été réalisées en pratique courante au début des années 2000 [7]. Dans un second temps sont apparus des OCT spécifiquement développées pour le segment antérieur.

De nombreuses applications se font jour avec la très haute résolution : la visualisation du canal de Schlemm et l’analyse de la réflectivité du trabéculum en cas de glaucome ouvrent la voie à une nouvelle sémiologie de l’angle inaccessible avec les images de résolution inférieure (fig. 9-50).

Un GPAO peut être qualifié par des coupes en OCT ou UBM.

La réflectivité du trabéculum peut être observée en cas de glaucome et nous ouvre un champ d’investigation nouveau (voir fig. 9-49).

L’observation de l’AIC par imagerie en coupe devient complémentaire de l’examen par goniosocopie avec une approche par OCT et UBM, permettant ainsi de compléter le bilan dans certaines situations cliniques en particulier en cas d’AIC étroit avec suspicion de glaucome mixte [8].

De nombreux cabinets d’ophtalmologie se sont équipés ces dernières années d’un rétinographe non mydriatique (RNM), essentiellement monoscopique, en raison de son coût relativement modeste et des améliorations techniques qui fournissent des clichés d’excellente qualité. Cet appareil devient pratiquement indispensable, à portée de la lampe à fente, non seulement pour les problèmes de glaucome, mais aussi pour de nombreuses autres pathologies affectant le fond d’œil (maculopathies, rétinopathie diabétique et son dépistage, surveillance d’une lésion pigmentée, etc.). Le temps de l’argentique est définitivement révolu ; il obligeait souvent à multiplier les clichés et, surtout, à attendre les délais de développement ne permettant pas, immédiatement, d’aider à conforter ou d’infirmer un diagnostic.

Ces photographies numériques peuvent être très agrandies et éventuellement découpées (« rognées ») pour n’en conserver que la partie essentielle (la plupart des clichés présentés dans cet ouvrage ont été traités ainsi).

Elles sont transférables dans les dossiers informatisés des patients, et leur comparaison – de consultation en consultation – en est ainsi facilitée. Elles peuvent être remises sur papier, sur une clé USB ou un CD-rom, ou même envoyées au patient comme au correspondant éventuel par Internet.

Les techniques de planimétrie ont permis, dans les années 1980, de connaître avec précision les valeurs des surfaces du disque optique et de l’anneau neurorétinien, et leurs variations interindividuelles [3, 8]. Elles demeurent, dans de nombreuses études, un élément standard de référence pour l’étalonnage des analyseurs papillaires.

La mesure de ces surfaces a longtemps été faite sur des clichés papier grâce à l’utilisation d’un planimètre d’architecte [2], sur des diapositives projetées [8] ou sur l’écran d’un ordinateur avec une palette graphique comme la méthode proposée par Béchetoille (« Disc-Data ») ou d’autres [5, 6, 11]. Ces techniques étaient relativement fastidieuses et finalement approximatives, ne serait-ce qu’à cause des problèmes fréquemment posés par le repérage du bord interne de l’anneau neurorétinien. Il fallait de surcroît corriger la surface mesurée de plusieurs facteurs dépendant à la fois du rétinographe utilisé, du format de développement et de paramètres géométriques propres à l’œil photographié (courbure de la cornée, réfraction, éventuellement longueur axiale) [9].

Les analyseurs modernes du fond d’œil rendront probablement caduques toutes ces techniques de mesure des paramètres papillaires à partir des clichés rétinographiques. Cela dit, de nombreux appareillages numériques actuels ont incorporé des logiciels permettant la mesure des surfaces papillaires, mais le tracé de leurs limites doit toujours être fait manuellement par l’observateur. Des tentatives d’amélioration de la définition du bord interne de l’anneau neurorétinien, afin de supprimer les erreurs de parallaxe, font appel à des curseurs qui se déplacent dans la profondeur de l’image stéréoscopique [10].

Pendant longtemps, les photographies conventionnelles de la couche des FNR étaient faites selon une procédure stricte concernant le film et le filtre à utiliser, ainsi que le développement des clichés. Les RNM numériques fournissent aujourd’hui, immédiatement, des images d’une qualité équivalente, voire meilleure.