Synthèse
C. Creuzot-Garcher, A. Glacet-Bernard, J.-F. Korobelnik, P. Massin, M. Weber
L’œdème maculaire (OM) constitue une pathologie fréquente dans l’activité de l’ophtalmologiste. Il faut distinguer les OM survenant au sein d’une maladie systémique de ceux survenant de façon isolée. Parfois également, l’OM sera la première manifestation d’une maladie oculaire ou générale méconnue.
Nous présentons dans ce chapitre les différentes causes à évoquer devant un OM en fonction de l’âge, avec quelques orientations aussi en fonction du sexe des patients. Enfin, l’apport des différents examens de même que les différents traitements qui peuvent être proposés – à l’heure où cet ouvrage est rédigé – sont résumés.
Les étiologies de l’OM de l’enfant sont dominées en premier lieu par les hérédodégénérescences et les OM des pathologies inflammatoires. La maladie de Coats et le rétinoschisis lié à l’X surviennent en très grande majorité chez les garçons. En l’absence de signes inflammatoires ou exsudatifs, la rétinopathie pigmentaire est le premier diagnostic à évoquer devant un OM de l’enfant, surtout s’il est bilatéral.
Fig. 16-1 L’œdème maculaire de l’enfant.
Le volume des carrés reflète la part respective des différentes étiologies ; la couleur indique une éventuelle prépondérance de sexe.
On retrouve ici certaines des causes précédentes à manifestation tardive et celles ayant évolué (parfois vers l’atrophie), auxquelles se rajoutent la quasi-totalité des grandes causes d’OM, notamment le diabète et les pathologies vasculaires. Le caractère isolé ou pas, l’âge de survenue, le sexe du patient et, bien sûr, les signes oculaires associés orienteront vers les causes rapportées dans la figure 16-2.
Fig. 16-2 L’œdème maculaire de l’adulte jeune (moins de 50 ans).
Le volume des carrés reflète la part respective des différentes étiologies ; la couleur indique une éventuelle prépondérance de sexe.
CRSC : choriorétinopathie séreuse centrale ; OBVR : occlusion d’une branche veineuse rétinienne ; OVCR : occlusion de la veine centrale de la rétine ; VR : vitréorétinien.
Les causes se recoupent globalement avec la catégorie précédente, mais les répartitions entre les différentes causes changent : les choriorétinopathies séreuses centrales (CRSC) deviennent plus rares dans leur forme typique ; les causes inflammatoires se sont généralement déjà manifestées ; les complications de la grossesse disparaissent ; et le diabète de type 1 fait place au diabète de type 2. C’est également dans ce groupe que se manifestent davantage les métastases mais surtout l’œdème de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Enfin, les complications liées au décollement du vitré sont plus fréquentes à cet âge.
Fig. 16-3 L’œdème maculaire de l’adulte âgé (plus de 50 ans).
Le volume des carrés reflète la part respective des différentes étiologies ; la couleur indique une éventuelle prépondérance de sexe.
OBVR : occlusion d’une branche veineuse rétinienne ; OVCR : occlusion de la veine centrale de la rétine ; MER TM : membrane épirétinienne et trou maculaire ; VR : vitréorétinien.
La tomographie à cohérence optique (optical coherence tomography [OCT]) constitue l’examen de choix pour surveiller un patient porteur d’un OM. Essentiel à son diagnostic initial, il apporte des renseignements précieux sur le plan quantitatif mais également qualitatif, donnant des indications concernant le retentissement visuel. L’angiographie à la fluorescéine constitue toutefois un examen important dans toutes les situations qui visent à mettre en évidence une ischémie rétinienne ou une vascularite associée, ou des signes de rupture des barrières hématorétiniennes pour un traitement ciblé. L’angio-OCT viendra probablement limiter son intérêt dans l’évaluation de la perfusion maculaire. La surface d’investigation de l’angio-OCT limite encore actuellement son intérêt, mais elle va très probablement modifier profondément notre pratique de l’angiographie. Par ailleurs, l’angiographie au vert d’indocyanine et l’électrophysiologie seront effectuées en fonction des données des examens précédents. D’autres explorations peuvent contribuer à mesurer l’impact fonctionnel de l’œdème.
Tableau 16-1 Bilan paraclinique de l’œdème maculaire.
Les OM sont en majorité accessibles aux deux grandes classes thérapeutiques que constituent les anti-VEGF et les corticoïdes puisque ces deux approches traitent les causes les plus fréquentes d’OM : œdème maculaire diabétique (OMD), OM des occlusions veineuses, OM inflammatoire et postopératoire, OM lié à la DMLA. Certaines thérapeutiques comme la photothérapie dynamique ou le laser gardent encore des indications, de même que la chirurgie dans les cas de traction vitréorétinienne avérée. Certaines étiologies restent toutefois orphelines de traitement efficace et on se gardera d’appliquer alors des thérapeutiques dont l’efficacité n’a jamais été démontrée.
Tableau 16-2 Traitements de l’œdème maculaire.