Bien que non pathognomoniques, on retrouve avec une fréquence particulière certains types de dyschromatopsies acquises (DA) dans les œdèmes maculaires du diabète.

On retiendra surtout l’extraordinaire labilité de la vision des couleurs tout au long des traitements par injection intravitréenne d’anti-VEGF. La vision des couleurs marque le plus souvent parfaitement l’évolution de l’œdème avec, éventuellement, un aspect prédictif du devenir au long cours de la pathologie. La vision des couleurs se révèle un adjuvant précieux pour juger du protocole à poursuivre chez ces patients et de l’espacement des injections. L’apparition d’un axe scotopique durable semble notamment préfigurer une stabilisation, au moins à moyen terme, par atrophie relative compatible toutefois avec une acuité visuelle correcte.

Les premiers signes de la micro-angiopathie diabétique surviennent au niveau du pôle postérieur, principalement de la maille capillaire périfovéolaire. L’angiographie à la fluorescéine permet de mettre en évidence ces anomalies des capillaires rétiniens liées au diabète, avant que n’apparaissent les premiers signes ophtalmoscopiques de la RD. La micro-angiopathie diabétique se manifeste précocement par une dilatation des capillaires rétiniens, parfois associée à des diffusions de fluorescéine, notamment au niveau du pôle postérieur. Ces diffusions sont habituellement transitoires et peuvent se manifester lors de la rééquilibration glycémique de début de diabète [1]. Toutefois, si l’angiographie est intéressante à ce stade au plan physiopathogénique, elle n’a pas d’intérêt clinique, ces anomalies initiales n’ayant pas de retentissement sur la vision, ni de valeur pronostique de l’évolution future de la RD.

Lorsqu’elle s’aggrave, la micro-angiopathie diabétique se manifeste par l’association de plusieurs lésions : occlusions capillaires, micro-anévrismes, hémorragies ponctuées superficielles et diffusions (fig. 8-17 à 8-19). Initialement peu nombreuses, elles vont augmenter progressivement avec l’aggravation de la micro-angiopathie. Si ces lésions sont caractéristiques de la micro-angiopathie diabétique, elles ne sont pas spécifiques et peuvent être retrouvées dans d’autres étiologies (hypertension artérielle, occlusion veineuse, rétinopathie radique, etc.). Des nodules cotonneux peuvent être également présents.

Les occlusions capillaires apparaissent volontiers au sein de l’arcade anastomotique périfovéolaire, donnant un aspect irrégulier à la zone avasculaire centrale, et entraînant un agrandissement des espaces intercapillaires maculaires (fig. 8-18 et 8-19). L’extension des zones d’occlusion capillaire résulte en un agrandissement progressif de la zone avasculaire centrale (ZAC).

Les micro-anévrismes se développent habituellement au bord d’un micro-territoire de non-perfusion capillaire (fig. 8-18 et 8-19). Ils constitueraient une réponse proliférative à une hypoxie localisée. Ils prédominent au pôle postérieur. En AF, ils apparaissent sous forme de lésions punctiformes hyperfluorescentes, à bords nets, dont la fluorescence est maximale au temps artérioveineux. Ils apparaissent souvent plus nombreux en angiographie qu’à l’examen du fond d’œil. La paroi du micro-anévrisme peut être imperméable à la fluorescéine ou au contraire la laisser diffuser aux temps tardifs de l’angiographie.

Le micro-anévrisme est parfois difficile à distinguer en ophtalmoscopie d’une hémorragie rétinienne ponctiforme. L’angiographie permet cette distinction, le micro-anévrisme apparaissant hyperfluorescent, alors que l’hémorragie rétinienne reste sombre. Néanmoins, cette distinction n’a pas d’importance clinique, puisque c’est le nombre global de micro-anévrismes et d’hémorragies rétiniennes qui est le principal marqueur de la sévérité de la rétinopathie diabétique.

Les micro-anévrismes peuvent s’occlure spontanément, mais sont souvent alors remplacés par d’autres micro-anévrismes. L’augmentation progressive du nombre des micro-anévrismes est un bon indice de progression de la RD [2]. Par ailleurs, la vitesse du turn-over des micro-anévrismes au pôle postérieur serait un critère prédictif d’évolution vers la maculopathie [3].

Le nodule cotonneux apparaît en angiographie sous forme d’une zone hypofluorescente, à la fois par masquage, lié à l’opacification blanche des axones par le matériel axoplasmique, et par non-perfusion capillaire secondaire à l’occlusion d’une artériole précapillaire (fig. 8-20). Aux temps tardifs de l’angiographie, l’aspect est variable : lorsque le nodule cotonneux est récent, il y a peu de coloration tardive ; lorsqu’il est plus ancien, il y a souvent dilatation des capillaires de voisinage avec coloration tardive par les bords.

Les diffusions de fluorescéine traduisent la rupture de la BHR interne et la perméabilité anormale qui en résulte. Elles sont visibles sur les clichés tardifs de l’angiographie (fig. 8-19 et 8-21). Ces diffusions peuvent provenir d’anomalies localisées (on peut les appeler alors focales) comme les micro-anévrismes ou, à un stade plus évolué, d’AMIR ou être plus étendues, mal définies, à partir de la paroi des capillaires rétiniens devenus perméables. Ces diffusions angiographiques ne sont pas synonymes d’œdème (fig. 8-21). En effet, l’état d’hydratation de la rétine est la résultante de phénomènes dynamiques très actifs : tant que les fluides qui diffusent dans la rétine sont réabsorbés efficacement, grâce aux mécanismes de déshydratation (épithélium pigmentaire, cellules de Müller), il n’y a pas d’accumulation de liquide dans le tissu rétinien et donc, pas d’œdème. C’est seulement lorsqu’apparaissent des logettes cystoïdes en angiographie (voir ci-dessous) que l’on peut parler d’œdème.

On parle de maculopathie diabétique lorsque les occlusions capillaires et diffusions sont sévères et à l’origine d’une ischémie rétinienne maculaire ou d’un OM menaçant la vision.

L’angiographie à la fluorescéine est avant tout un outil de bilan de l’OMD, puisque le diagnostic de l’OM repose sur la constatation d’un épaississement maculaire en OCT.

Elle permet de préciser :

• l’origine des diffusions (focales ou diffuses) et la localisation des anomalies microvasculaires dont elles sont issues (micro-anévrismes, AMIR) ;

• le degré d’occlusion des capillaires maculaires associée à l’œdème. En effet, l’association d’une ischémie maculaire à l’œdème est un facteur de mauvais pronostic fonctionnel.

L’angiographie permet en outre d’apprécier la sévérité de la non-perfusion rétinienne périphérique associée à l’œdème, même si la classification de la rétinopathie diabétique est avant tout basée sur l’analyse des photographies en couleurs du fond d’œil. Les angiographies dites « grand champ » sont susceptibles d’améliorer la qualité de l’analyse de la périphérie rétinienne (voir chapitre 5.2).

L’angiographie de l’iris peut être utile pour diagnostiquer une rubéose débutante : la rubéose irienne se manifeste par une diffusion de fluorescéine à partir des néovaisseaux, alors que les vaisseaux iriens normaux ne diffusent pas (eFig. 8-4).

Enfin, l’angiographie est indispensable en cas de baisse visuelle inexpliquée pour diagnostiquer toute autre pathologie maculaire associée à l’œdème telle qu’une néovascularisation choroïdienne, une épithéliopathie rétinienne diffuse, etc.

L’OM est défini comme un épaississement rétinien dû principalement à l’accumulation de fluide dans l’espace extracellulaire du tissu rétinien, suite à une rupture de la BHR (principalement interne). La définition clinique classique de l’OMD date des études de l’ETDRS dans les années 1990 [1, 2] et repose sur l’analyse des photographies stéréoscopiques du fond d’œil. L’OCT a permis une mesure objective de l’œdème.

On considère classiquement que l’épaisseur rétinienne est anormale lorsqu’elle est supérieure à la normale de + 2 écarts types. Ces valeurs « normales » varient avec chaque type d’OCT (voir chapitre 5.2). En pratique clinique, on peut considérer qu’une rétine est épaissie lorsque l’épaisseur centromaculaire (1 000 μ centraux de la grille ETDRS) est supérieure à 250 μ pour le time-domain–optical coherence tomography (TD-OCT) [3] et environ 300–350 μ pour le spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT) [4].

L’épaississement rétinien central n’est pas le seul critère : la présence d’espaces hyporéflectifs intrarétiniens, de liquide sous-rétinien, la perte de la dépression fovéolaire sont d’autres critères tomographiques associés aux OM. Ces signes ont une importance clinique, surtout en absence d’épaississement rétinien visible au fond d’œil. En effet, Bressler et le Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCRnet) ont montré qu’un épaississement rétinien mesuré entre 225 et 299 μ (souvent dû à la présence de micrologettes intrarétiniennes) en TD-OCT, évoluait dans 25 à 50 % des cas vers un OMD significatif à 2 ans [5].

L’intérêt majeur de l’OCT dans la rétinopathie diabétique (RD) est le diagnostic et le suivi de l’évolution de l’OMD. Les SD-OCT ont permis, en plus de la mesure objective de l’épaisseur rétinienne, une analyse fine des différentes structures intrarétiniennes possiblement atteintes au cours de l’OMD. Ils permettent également une analyse précise de la jonction vitréomaculaire souvent pathologique chez le patient diabétique.

Plusieurs classifications tomographiques de l’OMD ont été proposées, mais il n’y a, à ce jour, aucune classification reconnue et validée de l’OMD basée sur l’OCT.

En 1999, Otani et al. ont décrit trois types d’OMD grâce à l’OCT : l’épaississement en « éponge » de la rétine, l’œdème cystoïde et l’OMD avec DSR [29]. En 2004, Kwang et al., comparant les aspects tomographique et angiographique de l’OMD, ont décrit quatre stades d’OMD. Le stade 1 est un épaississement rétinien sans hyporéflectivité des couches rétiniennes, le stade 2 est un épaississement avec une hyporéflectivité marquée des couches externes, le stade 3 est un OMD avec DSR ; le stade 3 est sous-divisé en deux stades selon l’existence ou non d’une traction : le stade 3A ne montre pas de traction vitréenne visible, et le stade 3B est associé à une traction visible [30].

Après l’apparition des OCT de deuxième génération, Kim et al. ont repris en 2006 cette classification : les stades décrits ci-dessus peuvent coexister. Ils distinguent : épaississement non cystoïde, épaississement cystoïde, traction vitréenne, DSR [31]. Malgré ces diverses tentatives de systématisation de la description OCT des OMD, la littérature reprend peu ces classifications qui sont purement descriptives et elles restent peu utilisées en pratique courante.

Récemment, Bolz et al. ont proposé une classification de l’OMD basée sur l’OCT et l’angiographie en fluorescence (tableau 8-6) [32]. C’est le protocole SAVE, dans lequel quatre critères sont évalués : la présence d’un décollement séreux rétinien (S), l’étendue de l’OMD mesurée par le nombre de quadrants de la grille de l’ETDRS présentant un épaississement rétinien (A), la présence d’une anomalie de l’interface vitréomaculaire (V), et l’étiologie de l’OMD (E). Quatre types « étiologiques » sont décrits : selon la source des diffusions (type 1 : focal ou type 2 : non focal), selon la présence d’une ischémie rétinienne (type 3) et d’une atrophie centrale (type 4). Ces quatre types d’OM peuvent coexister dans un même œil. Une bonne corrélation interobservateur a été retrouvée pour l’ensemble de ces critères, sauf pour l’évaluation de l’interface vitréorétinien. Le degré d’atrophie dans le type 4 a été mesuré par l’index d’intégrité tissulaire, défini par le ratio liquide intra- et sous-rétinien versus tissu résiduel dans la région maculaire centrale, et une bonne corrélation a été retrouvée entre l’acuité visuelle et cet index d’intégrité tissulaire. Une étude de plus grande ampleur est nécessaire pour valider cette classification [33].

La rétinopathie diabétique (RD) est principalement caractérisée au niveau maculaire par l’apparition de zones de non-perfusion capillaire, la formation de micro-anévrismes et la rupture de la BHR. Plusieurs études de la microvascularisation maculaire en angiographie à la fluorescéine ont montré un élargissement des zones intercapillaires dans la RD. Cependant, la capacité de cette imagerie à détecter les anomalies de la maille capillaire reste limitée en raison de la superposition des deux lits capillaires et des phénomènes de diffusion du colorant.

Récemment, l’OCTA a permis une analyse tridimensionnelle non invasive de la microcirculation rétinienne au niveau maculaire. L’OCTA permet en effet la séparation des deux lits capillaires superficiel et profond, ce dernier étant peu visible sur l’angiographie à la fluorescéine.

Chez les patients présentant une RD, l’OCTA permet de visualiser les caractéristiques cliniques de la maladie, décrites au fond d’œil et en angiographie à la fluorescéine, telles que les micro-anévrismes, les AMIR), les néovaisseaux prérétiniens ainsi que les zones de non-perfusion capillaire (fig. 8-42) [2]. L’OCTA permet également la détection d’altérations spécifiques dans les deux lits capillaires.

L’OCTA apporte aujourd’hui une visualisation précise de l’architecture capillaire dans les pathologies rétiniennes maculaires, constituant un outil diagnostique et de suivi supplémentaire. Il pourrait également permettre d’apporter des éléments nouveaux dans la compréhension de certaines pathologies rétiniennes telles que l’OM.

L’OM peut en effet être visualisé et analysé de façon précise en OCTA. Les logettes apparaissent sous forme d’espaces hyporéflectifs dépourvus de capillaires, quelle que soit l’origine de l’œdème, mais les anomalies capillaires éventuellement associées semblent différer.

Lors de l’examen échographique, que ce soit derrière une cataracte dense ou une hémorragie intravitréenne, la très bonne pénétration du faisceau ultrasonore permet d’apprécier, dans toutes les circonstances, l’état de la région maculaire [2]. Cette analyse est nettement améliorée par l’utilisation des sondes de 20 MHz qui majorent la résolution en gardant une bonne pénétration au travers des opacités des milieux [3]. L’examen peut ainsi mettre en évidence :

• un épaississement diffus intéressant toute la région maculaire avec souvent absence de décollement postérieur du vitré (DPV) (fig. 8-46a). Cet épaississement est apprécié sur les coupes maculaires horizontales et verticales ;

• un épaississement maculaire plus localisé avec quelques zones hyperéchogènes pouvant correspondre à des logettes d’OMC (fig. 8-46b) ;

• un important épaississement d’aspect hématique et d’échogénicité légèrement hétérogène, pouvant correspondre à une importante réaction hémorragique, intra- ou sous-rétinienne (fig. 8-47).

L’examen échographique permet d’apprécier la présence ou non d’un DPV au niveau de la région maculaire [4]. Le plus souvent, en cas de RD modérée, le DPV se produit de façon physiologique, avec une hyaloïde postérieure qui reste fine et mobile en regard de la rétine maculaire. Lors des stades plus avancés de RD, la hyaloïde postérieure peut être épaissie, en gardant certaines adhérences sur la macula, au niveau des vaisseaux temporaux ou directement sur la papille. Ces différents types d’adhérence peuvent parfois constituer un support de développement d’une néovascularisation prérétinienne pouvant entraîner des hémorragies intravitréennes importantes (fig. 8-48) [5].

L’exploration ultrasonore peut parfois identifier des hémorragies intravitréennes, plus ou moins associées à une organisation en travées et en brides intravitréennes, mais il peut aussi exister des hémorragies rétro-hyaloïdiennes reconnaissables par leur aspect plus homogène (fig. 8-49). Ces tractions peuvent provenir de brides intravitréennes avec parfois un effet de traction sur les vaisseaux rétiniens. Il peut aussi s’agir de la hyaloïde postérieure, en partie décollée qui garde certaines adhérences plus marquées tant dans la région maculaire qu’en périphérie [6]. Dans les stades les plus évolués avec une hyaloïde postérieure épaissie et décollée, le diagnostic différentiel avec un décollement de rétine est parfois difficile.

Les tractions vitréorétiniennes denses peuvent enfin aboutir à un aspect de décollement de rétine tractionnel. Ces derniers peuvent intéresser la région maculaire avec un aspect localisé (fig. 8-50a) mais sont parfois périphériques : certaines brides intravitréennes partent de la papille ou du pôle postérieur et se dirigent en périphérie pour donner des décollements dits « en toile de tente » (fig. 8-50b) [7]. La rétine décollée est alors assez épaissie et peu mobile.

Le rôle de l’échographie en cas de rétinopathie diabétique est de réaliser un bilan anatomique en complément du bilan de fond d’œil avec la possibilité, notamment en cas d’hémorragie vitréenne, d’identifier la cause de l’hémorragie, de pratiquer un état des lieux et, si nécessaire, d’effectuer un suivi évolutif dans l’attente de la résorption souvent spontanée de l’hémorragie [8]. En cas d’hémorragie plus dense ou persistante, l’échographie interviendra pour étayer les choix thérapeutiques et pour guider les décisions chirurgicales notamment en cas de décollement de rétine associé.

La grossesse est une période à risque d’aggravation de la rétinopathie diabétique. Environ un quart des patientes présente une aggravation de leur rétinopathie diabétique pendant la grossesse [1]. Les mécanismes d’aggravation, non complètement élucidés, impliqueraient une augmentation du taux d’insulin-like growth factor 1 (IGF-1), secondaire à l’augmentation des hormones de croissance, et une augmentation du flux sanguin pendant la grossesse [2, 3].

La survenue d’un OMD pendant la grossesse est peu fréquente et généralement concomitante d’une aggravation importante de la rétinopathie diabétique, évoluant vers une forme proliférante. Selon Sinclair et al. [4], dans une étude publiée en 1984, la proportion de femmes diabétiques développant un OM sévère associé à une rétinopathie diabétique non proliférante sévère ou proliférante durant la grossesse représenterait à peu près 6 % des femmes enceintes diabétiques, 10 % des femmes enceintes diabétiques avec une rétinopathie en début de grossesse et 60 % des femmes enceintes diabétiques avec une rétinopathie diabétique proliférante durant la grossesse. Toutefois, il est possible que ses chiffres soient inférieurs actuellement.

Les facteurs de risque de progression de la rétinopathie diabétique (et donc d’apparition ou d’aggravation d’un OM) sont les suivants : diabète déséquilibré et équilibration rapide de la glycémie en début de grossesse (en général dû à l’absence de programmation de la grossesse), ancienneté du diabète, sévérité de la rétinopathie initiale et hypertension artérielle. Le risque d’aggravation de la rétinopathie diabétique est maximal en fin de deuxième trimestre.

Peu de données sont présentes dans la littérature. Sinclair et al. [4] ont rapporté les cas de sept jeunes femmes avec un diabète de type 1 ancien, n’ayant pas de rétinopathie diabétique ou seulement une rétinopathie diabétique minime en début de grossesse qui ont développé un OM sévère associé à une rétinopathie diabétique non proliférante sévère ou proliférante durant leur grossesse. L’OM était associé à une non-perfusion capillaire maculaire selon les auteurs, et le plus souvent une protéinurie et une hypertension artérielle. L’OM a entraîné une perte moyenne de 6 lignes ETDRS et l’acuité visuelle des yeux atteints était comprise entre 20/30 et 20/400. Bien que la néovascularisation ait été contrôlée par la photocoagulation panrétinienne, l’OM a continué à s’aggraver jusqu’à l’accouchement dans tous les cas et a souvent été aggravé transitoirement par la photocoagulation panrétinienne. Après l’accouchement, l’OM s’est amélioré chez toutes les jeunes femmes et l’acuité visuelle a augmenté en moyenne de 3 lignes ETDRS, bien que cinq yeux aient conservé des acuités visuelles inférieures à 20/60 (sans traitement).

Des recommandations pour le suivi ophtalmologique des femmes enceintes diabétiques ont été établies, en fonction du stade de rétinopathie diabétique en début de grossesse [5].

En cas de rétinopathie diabétique non proliférante sévère ou plus grave survenant au cours de la grossesse, il faut réaliser immédiatement et rapidement une photocoagulation panrétinienne (sauf éventuellement en toute fin de grossesse), même s’il existe un œdème maculaire.

L’amélioration en post-partum d’un OMD survenu pendant la grossesse est la règle (fig. 8-65 ; eFig. 8-13 et eCas clinique 8.1). Il ne faut donc pas traiter l’OMD pendant la grossesse et patienter jusqu’au post-partum. Dans les cas de persistance de l’OM en post-partum, avec une amélioration progressive et une acuité visuelle peu abaissée, on pourra attendre quelques mois supplémentaires avant d’envisager alors un traitement. En cas d’OM persistant en post-partum sans tendance à l’amélioration, la prise en charge sera habituelle (injections d’anti-VEGF, etc.). L’allaitement sera alors plutôt déconseillé [6].

Rappelons que les anti-VEGF sont contre-indiqués pendant la grossesse, le VEGF ayant un rôle déterminant dans le développement vasculaire et neuronal du fœtus. Les corticoïdes utilisés en injections intravitréennes n’ont pas été testés chez la femme enceinte et même si le passage systémique est en théorie faible, leur utilisation est à déconseiller [6].

Dans les cas graves d’OM tractionnel ou de décollement tractionnel maculaire, dus à des proliférations fibrovasculaires atteignant le pôle postérieur, une intervention chirurgicale peut être proposée pendant la grossesse, à discuter au cas par cas (début ou fin de grossesse, état de l’œil adelphe, etc.).

L’apparition d’un OMD pendant la grossesse survient le plus souvent parallèlement à l’aggravation de la rétinopathie diabétique (évolution vers les formes non proliférantes sévères et proliférantes).

L’OM s’améliore habituellement après l’accouchement, disparaissant le plus souvent. Il est ainsi recommandé de ne pas traiter l’OM pendant la grossesse, d’autant que les principales thérapeutiques sont contre-indiquées (injections intravitréennes d’anti-VEGF et, dans une moindre mesure, de corticoïdes). La présence d’un OM ne doit en aucun cas surseoir à la réalisation d’une panphotocoagulation en cas de rétinopathie diabétique non proliférante sévère ou plus grave survenant au cours de la grossesse.

La physiopathogénie de l’OM postopératoire apparaît multifactorielle. Les facteurs étiologiques suspectés incluent l’inflammation, les mécanismes de traction vitréenne et l’hypotonie [2, 3]. Parmi ceux-ci, le mécanisme principal semble être une inflammation du segment antérieur induite par la chirurgie résultant en une libération de médiateurs inflammatoires endogènes. Ces médiateurs tels que prostaglandines, cytokines et autres facteurs diffusent à travers le vitré vers la rétine, augmentent la perméabilité vasculaire et altèrent les capillaires périfovéolaires, résultant en une accumulation de fluide intrarétinien.

La baisse d’acuité visuelle est le principal symptôme de l’œdème maculaire cystoïde (OMC) postopératoire. Elle débute généralement entre 4 et 12 semaines après chirurgie, atteignant un pic d’incidence autour de 4 à 6 semaines postopératoires. Les patients peuvent également souffrir de métamorphopsies, scotome central et réduction de la sensibilité aux contrastes. L’examen de la réfraction peut montrer une hypermétropisation. L’OCT retrouve la perte de la dépression fovéolaire ainsi qu’un épaississement maculaire, associé à la présence de kystes intrarétiniens. Certains éléments cliniques résumés dans le tableau 8-11 permettent de différencier chez un patient diabétique, un OM du pseudophaque (ou syndrome d’Irvine-Gass) d’un OMD présent en postopératoire (fig. 8-66 et 8-67). Ces deux formes d’œdème sont néanmoins souvent associées chez le patient diabétique, d’autant que le syndrome d’Irvine-Gass survient plus fréquemment en cas d’œdème diabétique préopératoire (fig. 8-68).

La progression de l’OMD après extraction du cristallin peut limiter les bénéfices visuels postopératoires de la chirurgie de la cataracte [4]. Les études cliniques, et notamment l’ETDRS, retrouvent 10 à 12 % d’OMD postopératoires en cas d’antécédent d’OMD, même si l’OCT préopératoire ne montre pas d’épaississement maculaire [5]. Les yeux ayant un antécédent d’OMD préopératoire, n’ayant jamais nécessité de traitement, ont une fréquence d’OMD postopératoires de 4 %. Ce taux passe à 20 % si les yeux ont un antécédent de traitement préopératoire de l’OMD.

La PKE peut s’avérer plus périlleuse chez un patient diabétique, du fait d’une mauvaise dilatation pupillaire présente dans 25 % des cas. Une plus forte incidence de complications postopératoires est reportée telles que les uvéites antérieures fibrineuses, l’opacification capsulaire postérieure, la néovascularisation du segment antérieur, une accélération de la progression de la RD et un OM. Avant de programmer une PKE, il est souhaitable de stabiliser la RD par photocoagulation panrétinienne (PPR) quand cela est indiqué. Le rapport n^o 25 de l’ETDRS [19] montre que les yeux ayant bénéficié d’une PPR préopératoire ont de meilleurs résultats comparativement aux yeux dont la PPR est différée. L’effet de la chirurgie sur la progression de la RD est un sujet très controversé. En effet, le taux de progression de la RD après chirurgie de la cataracte dépend d’un grand nombre de variables telles que le stade de RD préopératoire, la durée d’évolution du diabète, l’équilibre glycémique et la technique chirurgicale. Les résultats des études sont contradictoires : certaines études concluent à une absence de progression de la RD [20] et sont contredites par d’autres qui retrouvent des taux de progression allant jusqu’à de 28,2 %, versus 13,8 % en absence de chirurgie (odds ratio [OR] : 2,65) à 1 an [21]. Les facteurs de progression de la RD après PKE sont la présence d’un OM préopératoire, une dysfonction rénale, l’existence d’une RD initiale préopératoire et une expérience limitée de l’opérateur [7]. Par ailleurs, les patients dont la RD progresse au cours du suivi, sont plus sujets à développer un OMD. Dans tous les cas, une évaluation de la RD et son traitement par PPR préopératoire si nécessaire, et si la phacosclérose le permet, sont recommandés. En postopératoire, une période de suivi rapproché de la RD pendant 6 mois est raisonnable. Dans tous les cas, le pronostic fonctionnel de la chirurgie de la cataracte semble en rapport avec l’existence d’un OMD dont l’apparition semble liée à la progression de la RD.

Les particularités de la gestion du patient diabétique en cas de chirurgie de la cataracte sont résumées dans la figure 8-69 et dans le eCas clinique 8.2.

Typiquement, la RDF atteint le sujet jeune de moins de 40 ans, diabétique de type 1, dont le diabète est mal équilibré (HbA1C > 10 %) évoluant depuis plusieurs années (en règle supérieure à 5 ans). Ce dernier est souvent multicompliqué (néphropathie, neuropathie, hypertension artérielle). La RDF affecte préférentiellement les jeunes femmes (dans 66 à 80 % des cas selon les séries) [3, 4]. Cette rétinopathie survient spontanément ou peut être déclenchée par une rééquilibration glycémique rapide et/ou une grossesse.

La RDF se caractérise par une évolution très rapide. Elle évolue typiquement en moins de 6 mois d’une RD non proliférante minime à modérée à une RD proliférante sévère très évolutive. Exceptionnellement, elle peut même survenir chez des jeunes patientes sans rétinopathie connue (fig. 8-70 et eFig. 8-17). Le pronostic des RDF est très grave avec un risque élevé d’évolution vers la cécité par décollement de rétine tractionnel et/ou glaucome néovasculaire (entre 15 et 70 % selon les publications) [4–6].

Cliniquement, la RDF se présente au fond d’œil sous forme d’une RD non proliférante sévère ou d’une RD proliférante bilatérale. Les zones d’ischémie sont marquées par la présence de nombreuses hémorragies rétiniennes, d’AMIR et d’anomalies veineuses moniliformes, parfois spectaculaires. Au stade de RD proliférante, il existe des proliférations exubérantes de néovaisseaux associées à une prolifération fibreuse importante et rétractile, évoluant parfois malgré la PPR. Ces voiles néovasculaires très étendus ont un fort potentiel d’hémorragies et de rétraction (eFig. 8-18). Il s’y associe très souvent un OM étendu à l’origine d’une baisse visuelle d’intensité variable.

La RDF est une urgence ophtalmologique. Son traitement repose sur une prise en charge intensive de ces patients peu compliants avec réalisation immédiate et rapide d’une PPR. Celle-ci peut être associée à une vitrectomie précoce si une hémorragie du vitré survient gênant la réalisation de la PPR ou si des proliférations fibrovasculaires continuent à se développer en dépit de la PPR [5, 6]. Seul un traitement précoce et intensif peut permettre d’améliorer le pronostic de ces formes très graves de RD.

La présence d’un OMD ne doit pas retarder la mise en route de la PPR. En effet, en cas d’OM associé à une RD non proliférante sévère ou à une RD proliférante, l’ETDRS recommande de traiter en priorité l’OMD avant de réaliser la PPR, pour éviter l’aggravation de l’OM par la PPR. Cette règle est vraie dans la majorité des cas mais ne s’applique pas aux RDF [7]. Dans cette situation, l’OM semble principalement dû à la grande quantité de facteurs de croissance présents dans le corps vitré, tel le VEGF, secrétés par les territoires rétiniens ischémiques. Aiello et al. ont montré que la PPR s’accompagnait d’une diminution du taux de VEGF [8]. La PPR, dans le cadre des RDF, peut donc entraîner une diminution du taux de VEGF, permettant ainsi de restaurer la BHR interne, améliorant la perméabilité capillaire et réduisant ainsi l’OM (fig. 8-71 et 8-72).

Nous l’avons constaté dans une étude rétrospective portant sur dix patients (17 yeux) atteints de RDF et d’OM sévère : la seule PPR menée rapidement a permis, dans tous les cas, une amélioration de l’OM et de l’acuité visuelle, sans aucun traitement spécifique de l’OMD [9].

Le schéma thérapeutique suivant peut être proposé :

• si l’OMD est associé à une baisse d’acuité visuelle minime ou modérée, aucun traitement spécifique de cet OM n’est requis. La PPR doit être conduite rapidement et de façon extensive. Les lasers multispots ont tout leur intérêt dans ces formes particulières de RD proliférante. Une vitrectomie précoce sera proposée si des complications de la néovascularisation surviennent empêchant la réalisation de la PPR (eFig. 8-19) ;

• si l’OMD est associé à une baisse de la vue significative, des IVT seront proposées au patient (fig. 8-73). Les anti-VEGF seront utilisés en première intention. Il faudra au préalable s’assurer que la patiente n’est pas enceinte et vérifier qu’il n’existe pas de vastes voiles fibrovasculaires situés à proximité du pôle postérieur. Ces derniers risqueraient en effet, en se rétractant, de provoquer un décollement de rétine tractionnel. Les IVT de corticoïdes sont à éviter chez ces patients jeunes en raison du risque d’hypertonie oculaire et de cataracte induite.

L’hypertension artérielle (HTA) est deux fois plus fréquente chez les diabétiques de type 2 que dans la population générale : 40 % des diabétiques de type 2 sont hypertendus à l’âge de 45 ans et 60 % après 75 ans [1]. Elle peut être majorée par une apnée du sommeil, avec une disparition de la baisse pressionnelle nocturne physiologique. L’HTA du patient diabétique est fréquemment difficile à équilibrer. La rétinopathie hypertensive est rare dans la population non diabétique et survient en cas d’HTA élevée. Chez les patients diabétiques, l’expérience clinique suggère une plus grande susceptibilité à l’hypertension artérielle, des signes de rétinopathie hypertensive surajoutés à la rétinopathie diabétique apparaissant dans des cas d’HTA modérée [2]. Ce phénomène est fréquent chez les diabétiques de type 2.

Les signes de rétinopathie hypertensive peuvent être difficiles à reconnaître, car ils sont intriqués avec ceux de la RD. Néanmoins, de nombreuses hémorragies rétiniennes en « flammèches », des nodules cotonneux péripapillaires, associés à un épaississement maculaire diffus et à une exsudation, doivent faire évoquer la possibilité d’une rétinopathie hypertensive associée (fig. 8-74, eFig. 8-20 et voir fig. 8-10). Les artères ont un calibre réduit et il existe des signes d’artériolosclérose. Enfin, l’OCT révèle souvent un décollement séreux rétinien associé. Dans ce cas, il est urgent d’équilibrer la pression artérielle avant d’envisager tout autre traitement de l’OM. Le déséquilibre tensionnel, s’il n’est pas évident, doit être recherché par des mesures répétées, voire par un enregistrement ambulatoire sur 24 heures de la pression artérielle. Dans la majorité des cas, la baisse pressionnelle permet une diminution de l’OM et une amélioration de l’acuité visuelle (fig. 8-74).

La néphropathie diabétique est une complication microvasculaire fréquemment associée à la RD. Elle se caractérise par une diminution de la filtration glomérulaire et une microalbuminurie. L’hypoprotidémie induite est responsable d’une diminution de la pression oncotique qui favorise les œdèmes tissulaires. L’insuffisance rénale, dont le diabète est une cause fréquente, s’associe à une surcharge volémique et fréquemment une hypertension artérielle. Ces deux facteurs, par l’augmentation de la pression hydrostatique qu’ils induisent, sont également susceptibles d’aggraver l’OM lorsque la BHR interne est rompue. Dans l’étude de Romero et al, explorant le lien entre micro-angiopathie rénale et OM, la sévérité de la dysfonction rénale était corrélée à la survenue d’un OMD [3]. Une amélioration partielle d’un OMD après traitement par furosémide a été décrite chez un patient diabétique ayant un syndrome néphrotique [4]. Knudsen et al. ont montré une corrélation entre la mesure de l’épaisseur maculaire en OCT et l’importance du taux d’excrétion d’albumine urinaire chez des patients diabétiques de type 2 atteints d’OMD [5, 6]. Enfin, la dialyse rénale est susceptible d’améliorer rapidement un OM chez des patients en insuffisance rénale terminale (fig. 8-75).

La consommation de tabac est un facteur de risque cardiovasculaire bien connu. C’est aussi un facteur de risque de survenue d’un OM chez les patients diabétiques de type 2 [46] et de type 1 [47]. Chez le patient diabétique de type 1, le tabac est associé à un risque accru de progression de la rétinopathie diabétique.

Les facteurs systémiques sont à considérer et à équilibrer en cas d’OMD. Le contrôle de la glycémie ainsi que celui de la tension artérielle, dans les limites requises par les sociétés savantes, sont indispensables dans le but de maîtriser la progression de la rétinopathie ou de la maculopathie diabétiques. Chez les patients diabétiques présentant une dyslipidémie, un traitement par fénofibrate est conseillé [52]. Un contrôle glycémique, tensionnel ou lipidique, trop strict (HbA1c inférieure à 6 % et tension artérielle systolique inférieure à 120 mmHg par exemple) ne présenterait pas de bénéfices supplémentaires en termes de développement et de progression de la maculopathie œdémateuse ou en termes d’acuité visuelle [52].

Le mécanisme d’action par lequel le laser est efficace sur l’OMD est incomplètement élucidé. La réduction de l’œdème par la réalisation d’un grid maculaire, sans traitement focal des micro-anévrismes, semble confirmer que les voies d’action du laser sont multiples et que la photocoagulation a un effet direct sur la rétine indépendant de l’effet médié par l’occlusion des lésions microvasculaires.

Différents facteurs pourraient intervenir dans cette efficacité : l’occlusion des micro-anévrismes à l’origine des diffusions, l’autorégulation des débits vasculaires rétiniens conséquence d’une destruction d’une partie des tissus rétiniens par la photocoagulation, l’amélioration de l’oxygénation rétinienne après laser, l’apparition de modifications biochimiques au sein de l’épithélium pigmentaire favorisant la résolution de l’œdème, etc. [2, 3].

Le traitement est réalisé sous anesthésie topique et fait appel à un verre contact. Il implique une étape minutieuse de repérage des lésions à traiter, en s’aidant des données de l’imagerie, permettant de sélectionner les lésions microvasculaires et les zones d’épaississement de la rétine à traiter.

On utilise le plus souvent une longueur d’onde verte, soit à partir de laser argon vert traditionnel (514 nm), soit le plus souvent actuellement avec un laser YAG (yttrium aluminium garnet) doublé (532 nm).

Deux stratégies de traitement peuvent être mises en œuvre au cours d’une photocoagulation, et elles sont souvent associées l’une à l’autre :

• soit traiter directement les zones de fuite : micro-anévrismes et AMIR, c’est l’objet du laser focal. Cette occlusion est un processus lent, s’installant le plus souvent en plusieurs semaines ou mois ;

• soit un traitement diffus de la zone d’épaississement rétinien, sans cibler les lésions microvasculaires qui diffusent : c’est la photocoagulation en grid.

Les protocoles de traitement par laser initialement proposés par l’ETDRS avaient un potentiel destructeur trop élevé, si bien que par la suite des traitements plus conservateurs ont été introduits : l’ETDRS modifié (mETDRS) et le mild macular grid (MMG) laser (tableau 8-13).

En pratique, le protocole mETDRS traite, au sein d’un œdème, les zones d’épaississement de la rétine (traitement en grid) et les micro-anévrismes (traitement focal), tandis que la méthode MMG réalise un grid plus diffus et plus espacé sur l’ensemble de la macula, sans traiter les micro-anévrismes (pas de traitement focal). Une étude a comparé, dans l’OM central, les deux techniques et a montré que le mETDRS est plus efficace sur le plan anatomique que le MMG, mais sans différence sur l’acuité visuelle [4].

Actuellement, compte tenu de l’existence de traitements pharmacologiques pour traiter les OMD centraux, et de l’effet potentiellement délétère pour la fonction visuelle de faire des impacts à proximité de la fovéa, de nombreux spécialistes recommandent de ne pas faire de laser au sein d’une zone d’un diamètre papillaire centré sur la fovéa.

Deux questions font l’objet de débats : faut-il guider le traitement par l’angiographie à la fluorescéine (AF) ou par l’OCT ? Et faut-il traiter focalement les micro-anévrismes ou peut-on se contenter de ne réaliser qu’une photocoagulation en grid sur les zones d’œdème ?

Dans une étude parue en 2011, Gallego-Pinazo et al. n’ont pas trouvé de différence significative en termes d’amélioration de l’acuité visuelle et de réduction de l’épaisseur rétinienne centrale selon que le traitement soit guidé par l’AF ou l’OCT [5]. Toutefois, une étude récente suggère que le nombre d’impacts réalisés est moins important lorsque l’on guide le traitement par AF plutôt que par OCT [6].

Faut-il traiter les micro-anévrismes ? L’occlusion des micro-anévrismes n’est pas toujours aisée : ils sont de petite taille, pas toujours faciles à repérer au fond d’œil et leur ciblage peut-être difficile surtout si le patient bouge. Au total, avec le laser conventionnel, le taux d’occlusion des micro-anévrismes n’est que de 70 %. De plus, de nombreux auteurs soulignent que l’application de photocoagulation en quinconce pourrait à elle seule apporter un résultat suffisant sur l’œdème. Cependant, d’autres auteurs considèrent qu’il existe un certain nombre d’avantages à photocoaguler directement les micro-anévrismes. Une plus grande efficacité anatomique pourrait être observée après occlusion des micro-anévrismes, ainsi qu’une diminution du besoin en retraitement [7]. Dans ce cas, l’utilisation d’un laser jaune avec une meilleure absorption par l’hémoglobine pourrait être préférable.

Malgré les évolutions de la technique, la photocoagulation reste une technique invasive. Un des effets secondaires les plus fréquents de la photocoagulation est la tendance à l’élargissement des cicatrices avec le temps (fig. 8-79). Ces cicatrices peuvent devenir coalescentes et menacer la fonction visuelle lorsque les impacts sont trop proches du centre. Il en résulte différents effets secondaires visuels : scotomes centraux et paracentraux, baisse de la vision centrale, troubles de la vision de la couleur, diminution de la sensibilité aux contrastes. Schatz et al. rapportent, dans une série de patients avec un OMD traité par laser, qu’un élargissement des cicatrices atteignant la région centrale survient dans 11 cas sur 2013 et est à l’origine de baisse de la vision centrale [8]. Maeshima et al. constatent un élargissement moyen de 12,7 % par an des cicatrices de laser au pôle postérieur. La présence de ces complications a poussé à utiliser des paramètres de traitement moins agressifs (mETDRS, laser infraliminaires, etc.) [9].

D’autres effets secondaires sont moins fréquents comme une fibrose sous-rétinienne et le développement de néovaisseaux sous-rétiniens sur les cicatrices de photocoagulation. En effet, si les impacts atteignent la membrane de Bruch, ils peuvent favoriser la survenue de membrane néovasculaire d’origine choroïdienne, développée sur la cicatrice de photocoagulation. Ces complications sont favorisées par l’utilisation d’impacts de petites dimensions avec des puissances élevées. Des impacts fovéolaires accidentels sont également possibles ; l’étape de repérage des zones à traiter doit donc être méticuleuse pour éviter ce type de complications.

Le laser reste le traitement de première intention de tout OM focal extracentral, menaçant la fonction visuelle, c’est-à-dire répondant à la définition d’un OM cliniquement significatif tel que caractérisé par le groupe de l’ETDRS, et ce quel que soit le niveau d’acuité visuelle. Cet œdème focal, extracentral, se présente de façon stéréotypée sous la forme d’une zone d’épaississement rétinien entourée d’une couronne d’exsudats, centrée par des micro-anévrismes à l’origine des phénomènes de diffusion (fig. 8-80).

L’ETDRS est la première étude à avoir suggéré l’intérêt de ce traitement dans l’OM focal extracentral [1]. Les recommandations de l’ETDRS restent appropriées et il n’y a pas, à ce jour, de nouvelles recommandations pour traiter l’OM non central [10], même s’il convient d’utiliser des paramètres de traitement moins intenses (mETDRS) que ceux utilisés dans les protocoles initiaux.

En 2009, une étude du DRCRnet a confirmé que le laser (avec la technique mETDRS) restait le traitement de première intention dans ce type d’œdème, permettant de maintenir les patients à un bon niveau d’acuité visuelle (supérieur à 20/25 dans 75 % des cas 1 an après le traitement) [11].

Le traitement de l’OM extracentral associe un traitement focal à un traitement en grid. Les impacts sont placés de façon focale sur les anomalies microvasculaires (AMIR et micro-anévrismes). On applique en général un à trois impacts sur chacune de ces anomalies avec une puissance juste au-dessus du seuil de visibilité, entraînant un aspect gris autour du micro-anévrisme (il n’est pas nécessaire de blanchir la lésion). À ce traitement focal est associé un traitement en grid, avec impacts disposés en quinconce sur l’ensemble de la zone épaissie. Compte tenu du risque sur la fonction visuelle de réaliser des impacts trop proches du centre et de la disponibilité récente d’agents pharmacologiques pour traiter les OM centraux, il convient de ne pas réaliser d’impact au sein d’une zone dite « sanctuaire », correspondant à un territoire d’un diamètre papillaire centré sur la fovéa (fig. 8-81).

L’efficacité du traitement est jugée 4 mois après le laser ; l’OCT permet alors de vérifier la réussite du traitement et les clichés en autofluorescence permettent de vérifier que les impacts de laser ont été bien positionnés (eFig. 8-21). En cas de traitement incomplet, il est légitime de renouveler le traitement. Une à deux séances espacées de 4 mois suffisent dans la très grande majorité des cas à traiter l’œdème. Le résultat est favorable dans 80 à 100 % des cas, mais une récidive de l’œdème focal n’est pas exceptionnelle.

B. Dupas

Comme dans les occlusions de branche veineuse rétiniennes [35], des macro-anévrismes capillaires peuvent se développer dans l’OMD chronique et aboutir à des œdèmes parfois réfractaires. Ils sont le plus souvent entourés de nombreux exsudats lipidiques, qui font suspecter leur présence. Ils peuvent être visibles au fond d’œil sous la forme d’une lésion rouge/rosée, entourée d’une coque blanchâtre, leur diamètre étant souvent supérieur à 150 µm. La détection de ces macro-anévrismes peut se faire sur l’OCT en examinant soigneusement toutes les coupes du cube, mais c’est l’angiographie notamment en indocyanine green (ICG) qui permet de visualiser au mieux ces anomalies macro-anévrismales (fig. 8-83a, b et c). À noter que ces lésions, si elles sont très bien visualisées en OCT « en face », ne sont que rarement bien visualisables en OCT-angiographie, du fait des probables turbulences ou ralentissements du flux sanguin à leur niveau (eFig. 8-22).

La détection systématique et le traitement par photocoagulation ciblée sur ces anomalies permettent souvent, lorsque ces dernières sont accessibles au laser, de faire régresser l’OMD totalement ou partiellement, un traitement adjuvant par IVT pouvant être nécessaire. La technique de photocoagulation consiste à repérer précisément la lésion et à délivrer des impacts d’une durée d’au moins 30 ms sur la lésion pour obtenir son blanchiment. Un contrôle par OCT permet de vérifier si le contenu de la lésion devient hyper-réflectif, indiquant que le traitement a été efficace. Quelques semaines seulement peuvent être nécessaires pour obtenir une diminution de l’épaisseur maculaire, les exsudats disparaissant quant à eux en plusieurs mois (fig. 8-83d). Des séances de photocoagulation complémentaires peuvent être nécessaires si l’anévrisme est toujours perméable en angiographie.

Jonas a publié le premier cas de traitement d’un OMD par IVT de triamcinolone chez un patient ayant un œdème réfractaire aux autres traitements [8]. Un gain visuel a été rapporté (amélioration de 1 à 4/10^e), mais avec un pic d’hypertonie à 30 mmHg. Au début des années 2000, de nombreuses études sur l’utilisation de la triamcinolone par voie intravitréenne dans toutes les indications d’OM, quelle qu’en soit l’étiologie, ont été publiées. Des études de dose ont été réalisées dans des cas d’OMD réfractaire : la dose de 4 mg n’a pas montré d’efficacité supérieure à celle de 2 mg dans une étude randomisée prospective contrôlée [9]. Cependant elle reste la dose la plus souvent utilisée (elle correspond à 0,1 mL de la préparation commerciale habituelle non diluée). L’utilisation de la mesure de l’épaisseur maculaire centrale par OCT constitue une excellente approximation de la pharmacocinétique de la triamcinolone. Celle-ci a une demi-vie estimée à 15,4 jours et une durée maximale d’effet de 140 jours [10]. Dans la première étude prospective randomisée publiée, portant sur 15 patients souffrant d’un OMD bilatéral, un œil étant traité et l’autre servant de témoin, Massin et al. ont montré, à 4 et à 12 semaines après injection, une réduction significative de l’épaississement maculaire central des yeux traités par triamcinolone par rapport aux yeux témoins [11]. En revanche, à 6 mois, il n’y avait plus de différence d’épaisseur entre les deux groupes en raison de la récidive de l’œdème (eFig. 8-23). À aucun moment n’a été observée une amélioration significative de l’acuité visuelle, probablement du fait qu’ont été inclus dans cette étude des œdèmes anciens ayant un potentiel visuel limité.

En Australie, l’équipe de Gillies a réalisé une étude randomisée chez des patients ayant un OMD réfractaire au traitement par laser, comparant une IVT de triamcinolone et une injection sous-conjonctivale de sérum physiologique [12]. Les patients pouvaient être retraités tous les 6 mois en cas de baisse d’acuité visuelle supérieure ou égale à 5 lettres, ou si l’épaisseur maculaire centrale était supérieure à 250 μm en TD-OCT. En cas d’inefficacité à 6 mois, le patient pouvait être retraité par laser. Un gain de 5 lettres ou plus a été observé chez 56 % des patients traités par triamcinolone versus 26 % des témoins (p = 0,006) avec une moyenne de 2,6 injections réalisées sur 2 ans. La diminution de l’épaisseur maculaire centrale était plus importante dans le groupe traité que dans le groupe contrôle (p = 0,009) (tableau 8-16).

Le DRCRnet a réalisé une étude prospective randomisée sur 2 ans portant sur 840 yeux de 693 patients répartis en trois groupes : un groupe était traité par injection intravitréenne (IVT) de 4 mg de triamcinolone, un deuxième par une IVT de 1 mg de triamcinolone et le troisième par laser maculaire [13]. À 4 mois, le groupe 4 mg a présenté les meilleurs résultats visuels mais cette supériorité n’existait plus à 12 mois. À 24 mois, l’acuité visuelle moyenne était significativement meilleure dans le groupe laser. Le nombre moyen d’injections sur 24 mois était de 3,1 dans le groupe 4 mg, 3,5 dans le groupe 1 mg et 2,9 séances ont été réalisées dans le groupe laser. Les résultats visuels différaient de ceux de l’étude de Gillies. Les différences dans les critères d’inclusion et les protocoles thérapeutiques peuvent expliquer ces résultats discordants. En revanche, le traitement par 4 mg de triamcinolone semblait très efficace chez les patients ayant l’acuité visuelle la plus basse à l’inclusion (de 20/200 à 20/320) puisque chez ces patients, un gain de 10 lettres ou plus à 2 ans a été observé dans 77 % des yeux traités par 4 mg de triamcinolone versus 46 % pour les yeux traités par 1 mg et 42 % des yeux traités par laser.

Les effets secondaires de l’IVT de triamcinolone comprennent l’apparition d’une cataracte (avec dans l’étude du DRCRnet des taux de chirurgie de la cataracte à 2 ans de 51 % dans le groupe 4 mg, 23 % dans le groupe 1 mg et 13 % dans le groupe laser [13]) et d’hypertonie oculaire (tableau 8-16). Le risque d’endophtalmie reste anecdotique et le taux ne semblait pas supérieur à celui observé lors d’IVT d’autres molécules. En outre, le passage de cristaux de triamcinolone en chambre antérieure chez le pseudophaque ou l’aphaque peut simuler une endophtalmie (fig. 8-85).

La voie sous-ténonienne a été utilisée de manière épisodique dans les années 2000 pour traiter l’OMD [17–19]. Cardillo et al., comparant l’administration de 4 mg de triamcinolone par voie intravitréenne et 40 mg par injection sous-ténonienne postérieure, ont montré une efficacité supérieure de la voie intravitréenne avec une tolérance identique des deux voies d’administration [17]. En revanche, lorsque l’acuité visuelle au départ est bonne (20/25) et l’épaississement maculaire central modéré (328 μm en moyenne), l’injection sous-ténonienne antérieure de 20 mg ou postérieure de 40 mg n’apportait pas de bénéfice visuel, et pouvait avoir des effets secondaires tels qu’un ptosis ou une hypertonie oculaire [18]. Enfin, cette voie d’administration de la cortisone était susceptible de décompenser un diabète puisque le passage systémique n’est pas négligeable [20].

En France, la triamcinolone n’a pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour une utilisation intravitréenne et, de ce fait, est de moins en moins utilisée puisque d’autres médications, avec moins d’effets secondaires, ont obtenu l’AMM et le remboursement pour le traitement intravitréen de l’OMD.

L’implant de dexaméthasone à relargage progressif qui porte le nom d’Ozurdex^® (Allergan), est composé d’un mélange de polymères d’acide polylactique et polyglycolique dont l’érosion spontanée libère progressivement la dexaméthasone (voir chapitre 6.3). Il a obtenu l’AMM pour le traitement des OM secondaires aux uvéites postérieures non infectieuses, aux occlusions veineuses rétiniennes et au diabète. Il est composé d’un bâtonnet qui mesure 6 mm de long (fig. 8-86a et b) et est injecté dans le vitré à la pars plana grâce à un dispositif « applicateur » (fig. 8-86c) doté d’une une aiguille creuse 22 G.

L’étude Macular Edema Assessment of implantable Dexamethasone in Diabetes (MEAD) a comparé deux doses de dexaméthasone à 350 μg et 700 μg contre placebo, de façon prospective et randomisée, en double insu [21]. Les trois bras comportaient respectivement 347, 351 et 350 patients pour un total de 1048 patients (un œil inclus par patient), suivis pendant 3 ans. L’acuité visuelle, à l’inclusion, était comprise entre 20/50 et 20/200 (l’acuité visuelle moyenne était de 56,2 lettres soit environ 20/80) et l’ancienneté de l’œdème était en moyenne de 24,9 mois. Soixante-six pour cent des yeux inclus avaient été traités préalablement par laser, 17,9 % par IVT de corticoïdes, 8,6 par IVT d’anti-VEGF, et 27,8 % n’avaient reçu aucun traitement. Un intervalle minimal de 6 mois entre deux injections était requis et une réinjection était indiquée si l’épaisseur maculaire centrale était supérieure à 175 μm en OCT Stratus^® (Zeiss). Aucun traitement de secours n’était autorisé. Le critère d’évaluation principal était le pourcentage de patients présentant un doublement de l’acuité visuelle (+ 15 lettres ETDRS) à 3 ans. Ainsi, 22,2 % des patients du groupe 700 μg, 18,4 % du groupe 350 μg et 12 % du groupe placebo (p 0,001) ont atteint ce critère. Les courbes d’évolution de l’acuité visuelle ont montré une amélioration rapide de l’acuité visuelle dans les groupes traités par dexaméthasone, puis une diminution de l’acuité visuelle moyenne jusqu’au 24^e mois du fait du développement d’une cataracte avec une remontée secondaire au fur et à mesure que les patients phaques se faisaient opérer de la cataracte (fig. 8-87). L’analyse de la courbe des patients initialement pseudophaques (n = 86 traités par 700 μg, n = 88 traités par 350 μg) a montré une amélioration initiale de l’acuité visuelle puis une stabilité de celle-ci tout au long des 3 ans de suivi (fig. 8-88 et 8-89). La réduction de l’épaisseur maculaire centrale était significativement plus importante dans les yeux des deux groupes traités par dexaméthasone par rapport à celle des yeux traités par placebo (−111,6 μm, −107,9 μm et −41,9 μm dans les groupes 700 μg, 350 μg et placebo respectivement, avec p 0,001). La sous-analyse réalisée chez les patients phaques a montré un effet « protecteur » de la dexaméthasone vis-à-vis de la survenue d’un syndrome d’Irvine-Gass après chirurgie de la cataracte : il n’y a pas eu d’augmentation de l’épaisseur maculaire après la chirurgie dans les deux groupes traités par dexaméthasone, alors qu’une augmentation de celle-ci a été notée dans le groupe placebo (p ≤ 0,003).

Les effets secondaires comprenaient l’apparition ou l’aggravation d’une cataracte préexistante, observée chez 67,9 %, 64,1 % et 20,4 % des patients phaques dans les groupes 700 μg, 350 μg et placebo respectivement. Une chirurgie de la cataracte a été réalisée chez 59,2 %, 52,3 % et 7,2 % d’entre eux respectivement. Une hypertonie oculaire a été observée chez 36 % des patients traités par 700 μg de dexaméthasone (32 % 25 mmHg, 6,6 % 35 mmHg) et 41,5 % des patients ont reçu un traitement hypotonisant. Seul un patient, dans chaque groupe traité par dexaméthasone, a nécessité une trabéculectomie (0,3 %). Le nombre moyen de traitements a été de cinq injections sur 3 ans dans le groupe 700 μg parmi les patients arrivés à la fin de l’étude (64,1 % des patients initialement inclus). En effet, seuls 57,9 % des patients inclus dans l’étude l’ont terminée, principalement du fait de l’interdiction de tout traitement de secours (laser ou autre IVT) au cours de l’étude. Une bonne proportion de patients a donc été sortie de l’étude.

D’autres publications ont montré l’efficacité de l’implant de dexaméthasone dans l’OMD [22, 23]. Une étude multicentrique rétrospective française [23] réalisée chez 74 patients (74 yeux) traités par implant de dexaméthasone a montré, avec un recul moyen de 9,8 mois, une amélioration moyenne de l’acuité visuelle de 7 lettres ETDRS, entre 2 et 4 mois après injection, et une diminution de l’épaisseur maculaire centrale de 239 μm au 2^e mois. Les patients ont reçu 1,2 injection en moyenne pendant la période de suivi. Les facteurs prédictifs d’une bonne réponse au traitement étaient une épaisseur maculaire initiale inférieure à 500 μm et un œdème naïf de tout traitement. Vingt-sept pour cent des patients ont eu un gain de 3 lignes ou plus à 6 mois après injection et le délai de réinjection moyen a été de 5,4 mois. Une hypertonie oculaire a été retrouvée dans 13,4 % des yeux.

L’utilisation de l’implant de dexaméthasone paraît particulièrement adaptée aux yeux vitrectomisés, car il permet un relargage progressif du principe actif : ainsi, dans l’étude Champlain [24], 55 yeux vitrectomisés ont été traités par implant de dexaméthasone ; une amélioration de + 6 et + 3 lettres, avec une diminution de l’épaisseur maculaire centrale de 156 μm et 39 μm, ont été observées à 8 et 26 semaines après injection. Une étude rétrospective espagnole, comparant les résultats d’une injection de dexaméthasone dans 24 yeux vitrectomisés et 34 yeux non vitrectomisés, n’a pas retrouvé de différence statistiquement significative en termes d’amélioration de l’acuité visuelle ou de réduction de l’épaisseur maculaire entre les deux groupes [25].

L’implant de dexaméthasone est indiqué dans l’OMD associé à une baisse visuelle, chez trois groupes de patients :

• de première intention :

• chez les patients pseudophaques,

• chez les patients pour lesquels un traitement non corticoïde ne convient pas ;

• de deuxième intention, chez les patients insuffisamment répondeurs à un traitement non corticoïde.

L’acétonide de fluocinolone a initialement été utilisé sous forme d’un dispositif suturable (Retisert^®, Bausch Lomb, États-Unis) relarguant 0,59 μg/jour de produit actif. Son efficacité pour traiter l’OMD a été évaluée dans une étude comparant 127 yeux implantés avec 69 yeux témoins : une amélioration de l’acuité visuelle de + 15 lettres a été observée chez 31,8 % des patients implantés à 2 ans versus 9,3 % dans le groupe témoin (p = 0,0016). Toutefois, cette différence n’était plus significative à 3 ans (31,1 % versus 20,0 %, p = 0,1566) [26]. Un taux très élevé de complications (33,8 % de chirurgie filtrante et 91 % de phacoexérèse) a disqualifié ce traitement.

Le dispositif injectable sans incision/suture sclérale connu sous le nom d’Iluvien^® (Alimera, États-Unis), est actuellement commercialisé dans plusieurs pays d’Europe et il a reçu une AMM en France pour l’OMD. Il s’agit d’un petit tube en polyimide (3,5 mm de long × 0,37 mm de diamètre, fig. 8-90), non résorbable, injectable par un dispositif 25 G ; celui-ci avait initialement soit deux extrémités du tube ouvertes, relarguant 0,5 μg/jour de fluocinolone, soit une seule ouverture relarguant 0,2 μg/jour (modèle retenu pour la commercialisation). L’étude préliminaire Fluocinolone Acetonide in huMan aqueOUS (FAMOUS) a dosé l’acétonide de fluocinolone dans l’humeur aqueuse après injection intravitréenne du dispositif chez 37 patients en comparant les doses de 0,2 μg/jour et 0,5 μg/jour [27] : un relargage progressif et continu d’acétonide de fluocinolone a été observé avec des concentrations supérieures à 2 ng/mL pendant 3 mois puis variant de 1,0 à 0,5 ng/L à 12 mois. Cet implant aurait ainsi un effet thérapeutique pendant 2 à 3 ans [28].

Les études Fluocinolone Acetonide for diabetic Macular Edema (FAME) A et B, prospectives, randomisées, multicentriques en double insu et contre placebo ont évalué l’effet de l’acétonide de fluocinolone sur l’OMD [29, 30]. Dans cette étude, les patients ont été randomisés en trois groupes : ils ont été traités soit par injection simulée (n = 185), soit par injection de l’implant dosé à 0,2 μg/jour (n = 375) ou à 0,5 μg/jour (n = 393). Une amélioration de l’acuité visuelle de plus de 15 lettres à 3 ans a été observée chez 28,7 % des patients traités par 0,2 μg versus 27,8 % des patients traités par 0,5 μg et 18,9 % des patients du groupe contrôle (p 0,001). Une meilleure efficacité a été observée chez les patients présentant un OMD chronique (dont la durée était supérieure à 3 ans) [30]. Trente-huit pour cent des patients traités par 0,2 μg ont nécessité un traitement hypotonisant et 4,8 % une chirurgie filtrante. Le taux de chirurgie de la cataracte a été de 80,3 % à 3 ans dans ce groupe.

En conclusion, le dispositif injectable d’acétonide de fluocinolone reste une option thérapeutique intéressante dans l’OMD chronique, résistant aux autres traitements, notamment aux anti-VEGF et au laser. L’Iluvien^® a obtenu l’AMM pour l’OMD en France mais n’est pas encore remboursé.

Le DRCRnet a publié de nombreux articles comparant le ranibizumab à la triamcinolone, associés à un traitement par laser ou laser seul. Il en ressort une supériorité du ranibizumab en monothérapie ou associé au laser sur la triamcinolone ou le laser seul. En revanche, chez les patients initialement pseudophaques, la triamcinolone associée au laser est aussi efficace que le ranibizumab en monothérapie ou associé au laser (+ 8 lettres d’acuité visuelle en moyenne pour les trois groupes) [15].

L’implant de dexaméthasone a été comparé au bévacizumab dans une étude randomisée de Gillies et al. [31]. Quatre-vingt-huit yeux de 61 patients ont été traités soit par une injection de dexaméthasone toutes les 16 semaines, soit par une injection de bévacizumab toutes les 4 semaines, en pro renata (PRN), avec un suivi de 12 mois. Une amélioration de l’acuité visuelle de + 10 lettres ETDRS a été observée chez 40 % des yeux traités par bévacizumab versus 41 % des yeux traités par dexaméthasone (non significatif) ; le gain moyen a été de + 8,9 lettres (bévacizumab) versus + 5,6 lettres (dexaméthasone). Une baisse de 10 lettres a été observée chez 11 % des patients traités par dexaméthasone (principalement en raison du développement d’une cataracte) mais chez aucun patient traité par bévacizumab. Le nombre moyen d’injections a été de 8,6 (de 4 à 13) dans le groupe bévacizumab et 2,7 (de 1 à 4) dans le groupe dexaméthasone à 12 mois. La réduction de l’épaississement maculaire a été plus importante dans le groupe dexaméthasone (−187 μm en moyenne) versus bévacizumab (−122 μm en moyenne) (p = 0,015). Douze yeux du groupe traité par dexaméthasone ont présenté une hypertonie supérieure à 25 mmHg.

L’étude Maggiore [32], dont le promoteur est le laboratoire Allergan, a comparé le ranibizumab à l’implant de dexaméthasone, pour traiter l’OMD. Les patients étaient traités soit par trois injections mensuelles de ranibizumab puis PRN, soit par un implant de dexaméthasone au début de l’étude et aux 5^e et 10^e mois. Il s’agit d’une étude de non-infériorité. Le critère d’évaluation principal était le gain moyen d’acuité visuelle entre 0 et 12 mois. Les premiers résultats de l’étude ont démontré la non-infériorité du traitement par implant de dexaméthasone par rapport au ranibizumab, avec un gain moyen de 7,6 lettres pour le ranibizumab versus 4,6 lettres pour l’implant de dexaméthasone. Ce résultat a été obtenu avec un nombre moyen de 8,7 injections pour le ranibizumab et 2,85 pour l’implant de dexaméthasone.

Les corticoïdes ont prouvé leur efficacité pour traiter l’OMD. L’amélioration visuelle qu’ils induisent initialement est toutefois limitée ultérieurement par le développement d’une cataracte. Ils trouvent donc leur meilleure indication chez le patient pseudophaque ; chez le patient phaque, la chirurgie de la cataracte devra être envisagée dès que le développement de celle-ci fait perdre le bénéfice visuel induit par le traitement corticoïde. L’association du traitement par implant de dexaméthasone à la chirurgie de la cataracte permettra de limiter le risque d’aggravation postopératoire de l’OMD.

Le choix entre anti-VEGF et corticoïdes pour traiter l’OMD fera intervenir non seulement des critères oculaires (caractère phaque du patient, pseudophaque, aphaque, présence ou non d’un glaucome ou d’une hypertonie oculaire) mais aussi systémiques (antécédent récent de pathologie cardiovasculaire ou cérébrovasculaire aiguë) et de terrain (âge, facilité de déplacement du patient, éloignement, possibilité de suivi régulier, etc.). On préférera ainsi utiliser un anti-VEGF chez un jeune phaque, chez un glaucomateux ou hypertone oculaire avec bithérapie ou plus, chez un aphaque avec risque de passage d’un implant de corticoïde en chambre antérieure. On préférera un corticoïde retard chez le pseudophaque, chez la personne âgée se déplaçant avec difficulté, chez le patient avec des antécédents cardiovasculaires récents. Le choix sera plus libre chez le patient de plus de 50 ans sans antécédents particuliers. Les figures 8-94 et 8-95 (dans le chapitre 8.11) proposent un algorithme thérapeutique de l’OMD.

Le ranibizumab est le premier anti-VEGF à avoir obtenu l’AMM européenne et américaine pour le traitement de la baisse d’acuité visuelle par OMD. Son efficacité a été démontrée dans plusieurs études prospectives randomisées et contrôlées, notamment les études READ-2 [1, 2], RESOLVE [3], RESTORE [4], du DRCRnet (étude indépendante) [5–8] et RISE and RIDE [9]. Le tableau 8-17 résume les principales caractéristiques des études majeures. Le ranibizumab a permis une amélioration significative de l’acuité visuelle de plus de 5 lettres chez environ trois quarts des patients, amélioration persistante dans le temps, au prix d’une diminution significative du nombre d’IVT dès la deuxième année de traitement. Dans l’étude READ-2 [1, 2], le ranibizumab (0,5 mg) en monothérapie a été comparé au laser en monothérapie et à la combinaison ranibizumab plus laser. À 6 mois, l’acuité visuelle s’était améliorée significativement dans le groupe ranibizumab en monothérapie comparé au groupe laser en monothérapie ou ranibizumab plus laser. L’ajout du laser au ranibizumab n’apportait aucun bénéfice fonctionnel. L’étude REVEAL [10], réalisée uniquement en Asie, a retrouvé les mêmes résultats. Dans l’étude RESTORE [4], qui incluait 345 patients, les trois groupes de traitement étaient identiques à ceux de l’étude READ-2. Le schéma d’administration consistait en une phase d’induction avec 3 IVT mensuelles suivies d’une phase de suivi mensuelle (avec injection à la demande ou PRN). À 1 an, le ranibizumab a permis une amélioration significative de la meilleure acuité visuelle de + 6,1 lettres en monothérapie et + 5,9 lettres en combinaison avec le laser en comparaison au laser en monothérapie (+ 0,8 lettre). La réduction de l’épaississement rétinien était deux fois plus importante avec le ranibizumab qu’avec le laser en monothérapie. Une méta-analyse récente a montré que d’une part, le ranibizumab 0,5 mg en monothérapie était supérieur au laser en monothérapie du point de vue du gain d’acuité visuelle (pas de différence significative du point de vue de la réduction de l’épaisseur rétinienne) et d’autre part, la combinaison photocoagulation au laser + traitement par ranibizumab 0,5 mg ne montrait aucune supériorité par rapport au traitement par ranibizumab en monothérapie [11].

L’étude indépendante, dite protocole I du DRCRnet [5–8], comprenait initialement quatre bras de traitement : ranibizumab 0,5 mg et laser concomitant, ranibizumab 0,5 mg et laser différé à 6 mois, triamcinolone et laser concomitant et enfin IVT simulées et laser concomitant. La supériorité du ranibizumab en monothérapie et de l’association ranibizumab + laser a été démontrée face au laser en monothérapie à 1 an avec un gain moyen de + 9 lettres dans les deux groupes ranibizumab (nombre moyen d’IVT entre 8 et 9) versus + 3 lettres dans le groupe laser en monothérapie, et à 2 ans avec un gain de + 7 à 8 lettres (nombre moyen d’IVT la deuxième année de 2 à 3) versus + 3 lettres à nouveau pour le laser en monothérapie. À 3 ans, les résultats fonctionnels dans le groupe ranibizumab et laser concomitant était inférieur à 2,9 lettres (9,7 versus 6,8 lettres, p = 0,02) par comparaison avec le groupe ranibizumab et laser différé. Le nombre moyen d’IVT la troisième année de traitement a continué à diminuer et était en moyenne de 1 à 2 IVT. À 5 ans, cette différence n’était plus statistiquement significative avec, pour les yeux traités par ranibizumab et laser concomitant, un gain d’acuité visuelle inférieur de 2,6 lettres en moyenne (+ 7,2 lettres versus + 9,8 lettres à 5 ans, p = 0,09) à ceux traités par ranibizumab et laser différé d’au moins 6 mois (à noter que la grande majorité de ce groupe de patients n’a pas reçu de traitement par laser). En revanche, les patients ayant bénéficié de l’adjonction d’un traitement laser concomitant ont, à 5 ans, reçu moins d’IVT (médiane de la différence de 4 IVT). La quatrième année, 54 % des patients avec laser concomitant et 45 % des patients avec laser différé n’ont reçu aucune injection, ces pourcentages étant respectivement de 62 % et 52 % la cinquième année. Au final, le niveau d’acuité visuelle s’est maintenu sur 5 ans dans les deux groupes de patients traités par ranibizumab avec un besoin décroissant d’injections.

Les études RISE (n = 377) and RIDE (n = 382) ont comparé deux doses de ranibizumab en monothérapie (0,3 et 0,5 mg) en injections mensuelles pendant 24 mois à des injections simulées (sham), la photocoagulation laser maculaire étant autorisée dans les trois groupes selon des critères bien précis [9]. Les deux groupes de patients traités par ranibizumab ont obtenu un gain moyen de 11 à 12 lettres à 24 mois, sans différence entre les deux doses. Ce gain était significativement supérieur à celui obtenu dans le groupe sham (moins de 3 lettres). De plus, les deux groupes de patients traités par ranibizumab ont eu significativement moins de procédures de laser maculaire (en moyenne 1,8 et 1,6 procédures sur 24 mois dans le groupe sham versus 0,3 et 0,8 dans les deux groupes ranibizumab). Ces études ont permis aussi de montrer que, même si le traitement de l’OMD n’est pas une urgence absolue, il se doit quand même d’être entrepris dès que possible s’il est indiqué. En effet, un retard ou délai à l’initiation du traitement par ranibizumab s’accompagnait d’une moindre amélioration de l’acuité visuelle. Dans les études, RISE and RIDE, l’instauration d’un traitement par ranibizumab 2 ans après l’inclusion (chez les patients initialement non traités par anti-VEGF) a certes permis une amélioration de l’acuité visuelle, mais sans jamais atteindre le niveau de vision des patients traités d’emblée par ranibizumab [12]. Cette même conclusion est d’ailleurs obtenue dans l’étude RESTORE pour les patients traités initialement par laser et qui ont pu bénéficier du ranibizumab au terme de la première année [13].

L’étude RETAIN a, quant à elle, évalué un schéma thérapeutique « treat and extend » (allongement progressivement croissant des intervalles d’injection en cas de bonne réponse thérapeutique), après l’obtention de la phase de stabilisation de l’acuité visuelle [14]. Ce schéma thérapeutique a été comparé à un schéma PRN, avec des résultats fonctionnels comparables. Enfin, l’étude prospective non contrôlée RELIGHT, comportant un seul bras, a montré, qu’un suivi bimensuel à partir du sixième mois, après une phase initiale de 3 IVT mensuelles et PRN mensuel jusqu’au sixième mois, permettait de maintenir, à 18 mois, le gain visuel acquis à 6 mois [15].

Du point de vue de la tolérance (tableau 8-17), dans toutes les études avec le ranibizumab, aucun sur-risque de mortalité ou d’accidents thrombo-emboliques artériels (cardiovasculaires ou cérébraux) n’a été rapporté avec le ranibizumab en comparaison au laser ou placebo [16]. On peut seulement noter une augmentation de l’incidence de l’hypertonie oculaire dans les groupes traités par ranibizumab dans les études RESOLVE, RISE and RIDE mais pas RESTORE.

Le ranibizumab (Lucentis^®, Novartis, Bâle, Suisse) a obtenu l’AMM européenne le 21 novembre 2012, révisée le 4 septembre 2014 pour le traitement chez l’adulte de l’OMD atteignant la région centrale associée à une baisse de l’acuité visuelle significative (inférieure ou égale à 5/10^e en France selon les recommandations de la Haute autorité de santé [HAS]). Le service médical rendu (SMR) est important et l’amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) selon la commission de transparence de la HAS. C’est un traitement de première intention chez les patients avec prise en charge du diabète optimisée. Le traitement est initié avec une injection par mois jusqu’à ce que l’acuité visuelle maximale soit atteinte et/ou jusqu’à l’absence de signe d’activité de la maladie. L’objectif est d’obtenir l’acuité visuelle maximale ainsi que la réduction maximale de l’épaississement rétinien maculaire, ce qui sous-entend une absence de modifications fonctionnelle et anatomique lors de trois évaluations mensuelles successives. Les intervalles de suivi et de traitement, déterminés par le médecin, sont ensuite basés sur l’activité de la maladie, évaluée par la mesure de l’acuité visuelle et/ou des critères anatomiques (OCT ou angiographie). Deux stratégies sont possibles : soit un suivi mensuel (PRN), et reprise des injections en cas de diminution de l’acuité visuelle et/ou augmentation de l’épaisseur maculaire, soit une stratégie de type « treat and extend » comprenant des injections fixes réalisées à des intervalles croissants et une reprise des injections plus fréquentes en cas de récidive de l’OMD. Le traitement par ranibizumab devra être interrompu devant l’absence d’amélioration fonctionnelle et/ou anatomique après la phase d’induction. Des facteurs prédictifs de l’efficacité du ranibizumab ont été étudiés et sont rapportés dans le tableau 8-18 [17–20]. Ils sont importants à connaître pour la prise en charge pronostique de la maladie et l’information au patient. Récemment, les résultats d’une analyse post hoc du protocole I du DRCRnet ont été rapportés et indiquent que la réponse fonctionnelle obtenue après trois injections de ranibizumab est très fortement prédictive de l’acuité visuelle finale [21].

Aux États-Unis, le ranibizumab a obtenu début 2015 une extension de son AMM, afin de traiter la rétinopathie diabétique associée à l’OMD. Cette extension a été obtenue grâce aux études RISE and RIDE notamment [17, 22]. Le ranibizumab en injections mensuelles a non seulement permis de ralentir la progression de la rétinopathie diabétique périphérique mais aussi, et surtout, d’améliorer la rétinopathie diabétique. Le retard à l’instauration du ranibizumab réduisait cet effet bénéfique. Le groupe d’étude américain indépendant DRCRnet a réalisé une étude, appelée protocole S, afin de comparer l’efficacité de la PPR « immédiate » aux injections de ranibizumab associées à une PPR « différée » au cours de la rétinopathie diabétique proliférante (voir plus haut chapitre 8.8) ; il a ainsi montré que le traitement par injections de ranibizumab n’était pas inférieur, à 2 ans, à la PPR [23].

L’efficacité de l’aflibercept dans le traitement de l’OMD a été d’abord démontrée dans l’étude de phase II DA VINCI (tableau 8-17) [24]. Celle-ci comparait quatre schémas de traitement par aflibercept – 0,5 mg Q4 (c’est-à-dire mensuel), 2 mg Q4, 2 mg Q8 (c’est-à-dire bimestriel) après 3 IVT mensuelles, 2 mg PRN après 3 IVT mensuelles – au laser. À 6 et 12 mois, l’aflibercept était supérieur au laser pour le gain visuel et la réduction de l’épaississement rétinien central sans qu’aucune différence statistique n’ait été rapportée dans les quatre bras de traitement par aflibercept. Les études de phase III VIVID et VISTA qui ont suivi ont permis l’obtention de l’AMM [25]. Dans ces études, deux schémas thérapeutiques avec l’aflibercept (2 mg Q4 ou 2 mg Q8 après une phase d’induction de 5 IVT mensuelles) ont été comparés au traitement par laser : les deux groupes de patients traités par aflibercept ont eu une amélioration rapide de l’acuité visuelle avec un gain moyen de 11 à 12 lettres à 1 an, significativement supérieur au gain obtenu avec le laser (0 à 1 lettre). Ce résultat et cette différence avec le laser se sont maintenus au cours de la deuxième année [26]. Des résultats similaires ont été obtenus anatomiquement sur la réduction de l’épaississement maculaire, avec là aussi une supériorité clinique et statistique de l’aflibercept par rapport au laser. En revanche, aucune différence n’a été observée entre les deux schémas thérapeutiques d’aflibercept. De plus, aucun sur-risque d’effet indésirable systémique n’a été noté. À 2 ans, l’effet indésirable grave le plus fréquemment rapporté était la cataracte.

L’aflibercept (Eyléa^®, Bayer, Leverkusen, Allemagne) a ainsi obtenu le 18 mars 2015 une AMM (et son remboursement en France fin août 2015) chez l’adulte, dans le traitement de l’OMD atteignant la région centrale associé à une baisse de l’acuité visuelle significative (inférieure ou égale à 5/10^e en France selon les recommandations de la HAS). Le SMR est important et l’ASMR mineure (IV). Il s’agit d’un traitement de première intention chez les patients avec prise en charge du diabète optimisée. La dose recommandée est de 2 mg d’aflibercept. À l’instauration du traitement, le schéma d’AMM est fixe : Eyléa^® est injectée une fois par mois pendant 5 mois consécutifs, puis tous les 2 mois. Il n’est pas nécessaire de réaliser des visites de suivi entre les injections durant la première année. Il est recommandé néanmoins de s’assurer d’une réponse fonctionnelle et/ou anatomique au traitement après 3 à quatre injections. Ultérieurement, il peut être utile, en fonction du contexte clinique, de réaliser, un bilan fonctionnel et morphologique supplémentaire entre les injections. Si aucun gain visuel ou anatomique n’est observé après la phase d’induction, le traitement par Eyléa^® sera interrompu, et un traitement utilisant une autre molécule pourra être entrepris. Après les 12 premiers mois de traitement, l’intervalle entre deux injections peut être prolongé en fonction des résultats visuels et anatomiques.

Aux États-Unis, l’aflibercept a obtenu début 2015, quelques semaines après le ranibizumab, une extension de son AMM, afin de traiter la rétinopathie diabétique associée à l’OMD. Cette extension a été obtenue grâce aux études VIVID et VISTA notamment [25, 26]. L’aflibercept a non seulement permis de ralentir la progression de la rétinopathie diabétique périphérique mais aussi, et surtout, d’améliorer la rétinopathie diabétique.

Le bévacizumab (Avastin^®) a été examiné dans près d’une dizaine d’études randomisées et contrôlées. Néanmoins, il n’a toujours pas d’AMM en ophtalmologie et reste interdit d’utilisation en France (la recommandation temporaire d’utilisation [RTU] du bévacizumab en France n’ayant été accordé le 1^er septembre 2015 que dans l’indication DMLA exsudative). Les études sur le bévacizumab dans l’OMD l’ont comparé à la triamcinolone [27] pour la plupart et ne présentent donc pas d’intérêt dans la pratique quotidienne française. L’étude BEVORDEX a comparé le bévacizumab à l’implant de dexaméthasone [28]. Ses résultats sortent du cadre de ce chapitre (l’étude BEVOREX est toutefois traitée dans le tableau 8-16). L’étude BOLT a comparé le bévacizumab 1,25 mg au laser [27, 29] et a démontré, à 2 ans, la supériorité fonctionnelle du bévacizumab. Une autre étude comparant le bévacizumab à l’association bévacizumab + traitement laser unique n’a logiquement retrouvé aucune différence [30]. Enfin l’étude de Lam et al. a comparé deux doses de bévacizumab (1,25 mg et 2,5 mg) dans l’OMD diffus uniquement. À 6 mois, après 3 IVT mensuelles et 3 mois sans traitement, un gain d’acuité visuelle a été montré, sans différence entre les deux groupes [31].

Les études ayant comparé les anti-VEGF entre eux dans l’OMD sont rares. Trois peuvent être citées [32–34] et une dernière plus particulièrement analysée [35].

Une étude a examiné l’effet du bévacizumab et du ranibizumab chez 29 patients ayant reçu les deux produits à au moins 6 mois d’intervalle [32]. Cette faible méthodologie et le nombre limité de patients discréditent à eux seuls les résultats. L’étude BRDME est en cours et seul son protocole a fait l’objet d’une publication récente pour l’instant [33]. Elle comparera le bévacizumab et le ranibizumab aussi bien du point de vue efficacité que du point de vue médico-économique. La troisième publication est la première étude prospective randomisée qui a comparé le bévacizumab et le ranibizumab dans l’OMD [34]. Elle a étudié seulement 63 yeux de 48 patients qui ont reçu des IVT soit de 1,5 mg de bévacizumab soit de 0,5 mg de ranibizumab. Le laser de secours était autorisé dès le 3^e mois. Les deux produits ont permis une amélioration visuelle et anatomique à 1 an. Les patients traités par ranibizumab ont nécessité moins d’IVT en moyenne (7,67 versus 9,84), ont plus rapidement présenté une amélioration de leur acuité visuelle et ont, à certaines visites (notamment celle du 2^e mois), présenté un gain d’acuité visuelle supérieur.

La quatrième publication, très récente, est la seule ayant comparé les deux anti-VEGF (ranibizumab et bévacizumab) et le VEGF-trap (aflibercept) dans l’OMD [35]. Le DRCRnet a comparé, de façon indépendante financièrement, l’efficacité du ranibizumab 0,3 mg (posologie américaine et non européenne), de l’aflibercept 2 mg et du bévacizumab 1,25 mg, administrés selon un même schéma thérapeutique (critères de re-traitement propres au DRCRnet mais exigeants). Il s’agit du protocole T, étude prospective, randomisée, multicentrique (n = 89 centres), américaine, en mono-insu (plus de la moitié des patients dans chaque groupe a nécessité un traitement bilatéral et il y a donc eu une levée de « l’aveugle »). Dans l’analyse globale de la population de l’étude, une efficacité cliniquement équivalente a été obtenue pour les trois traitements. En revanche, des différences d’efficacité ont été observées en fonction de l’acuité visuelle : lorsque l’acuité visuelle initiale était égale ou supérieure à 20/40, l’efficacité des trois traitements était identique, avec une médiane de 9 IVT pour aflibercept versus 10 IVT pour les deux autres molécules. En revanche, lorsque l’acuité visuelle initiale était inférieure ou égale à 0,5 (68 lettres ou 20/50) – ce qui correspond d’une part à une sous-analyse planifiée avant la réalisation de l’étude (c’est-à-dire sous-analyse non post hoc) et d’autre part au critère HAS de remboursement –, l’aflibercept était alors statistiquement et cliniquement plus efficace que le ranibizumab à la dose de 0,3 mg ou que le bévacizumab (gain visuel de + 19, + 14 et + 12 lettres respectivement à 1 an, avec une médiane de 10, 10 et 11 IVT respectivement). Il y a eu aussi moins de séances laser complémentaires à partir de la 24^e semaine pour l’aflibercept par rapport au bévacizumab seulement.

Du point de vue de l’efficacité anatomique, l’aflibercept était dans l’analyse globale de la population plus efficace statistiquement que les deux autres, la différence étant vraiment majeure par rapport au bévacizumab (réduction de 169, 147 et 101 μ respectivement à 1 an). Du point de vue de la tolérance, aucune différence statistique n’a été notée à 1 an entre les trois molécules pour les effets indésirables cardiovasculaires au sens de la définition classique (c’est-à-dire décès d’origine cardiovasculaire, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde) de l’Antiplatelet Trialists’ Collaboration (APTC) [36].

La question en suspens pour l’Europe où seul le ranibizumab 0,5 mg est autorisé est la suivante : est-ce que les résultats auraient pu être meilleurs avec le ranibizumab 0,5 mg avec un schéma de traitement PRN au lieu de 0,3 mg PRN et ainsi effacer la différence avec l’aflibercept ? Il est en tout cas intéressant de noter dans le rapport de la commission de transparence de la HAS du 18 mars 2015 que :

• d’une part, une méta-analyse de comparaison indirecte aflibercept–ranibizumab selon la méthode de Bucher (quatre études pivotales) et selon la méthode bayésienne (dix études hétérogènes) retrouve une différence identique à celle du protocole T (gain de 4,7 lettres de plus avec l’aflibercept par rapport au ranibizumab) [37] ;

• d’autre part, « les résultats du protocole T doivent être interprétés avec prudence dans la mesure où l’aflibercept n’était pas administré selon le schéma posologique recommandé par l’AMM et où le ranibizumab n’était pas utilisé à la dose validée par l’AMM en Europe (0,3 mg au lieu de 0,5 mg), etc. [et que] au vu des données disponibles, aucun impact n’est attendu de la spécialité Eyléa^® par rapport à Lucentis^® en termes d’amélioration de l’acuité visuelle et de la qualité de vie des patients traités » (commission de la trasnparence, 2015).

C’est au début des années 1980 qu’ont été publiées les premières études suggérant un lien entre vitré et OM, initialement dans les occlusions veineuses puis dans le diabète [1]. Des études animales réalisées chez le chat ont montré que la diffusion vers la rétine de différentes molécules, et en particulier de l’oxygène, était considérablement augmentée après vitrectomie en comparaison avec des yeux non opérés. Cliniquement, une moindre fréquence de l’OMD était observée chez des patients présentant un décollement postérieur du vitré (DPV) complet par rapport à ceux n’ayant pas de DPV [2]. Dans les yeux présentant un œdème sans DPV, l’œdème disparaissait spontanément dans 55 % des yeux lorsque le DPV se constituait, alors qu’une guérison spontanée n’était observée que dans 20 % des cas lorsque le vitré restait attaché [3].

En 1992, est publiée la première étude montrant l’intérêt [4] de la vitrectomie chez 10 patients diabétiques présentant un OM associé à une hyaloïde postérieure tendue et brillante ; une amélioration anatomique et fonctionnelle était observée dans 9 cas. Ces résultats ont été confirmés par plusieurs autres études [5, 6], dont celle parue 1 an plus tard, réalisée chez 22 patients : à la suite de la vitrectomie, une amélioration visuelle était observée chez 19 patients, une diminution des diffusions angiographiques chez 10 patients et une disparition complète de l’OMD chez 12 patients. Neuf ans plus tard [7], l’OCT permettait d’objectiver dans ces cas l’existence d’une hyaloïde postérieure tendue, incomplètement décollée de la macula, réalisant un aspect dit « en toit de pagode », caractéristique des œdèmes appelés, de ce fait, tractionnels.

En 1996, les premiers résultats de la vitrectomie pour OM diffus, indiquée non pas pour une traction mais pour une simple absence de décollement postérieur du vitré (DPV), ont donné des résultats surprenants [8] : dans 57 des 58 yeux, une disparition de l’OM était observée et associée à un gain significatif de l’acuité visuelle. Cette amélioration fonctionnelle était confirmée par l’angiographie chez 35 des 36 yeux suivis pendant 12 mois.

En 2001 [9], une autre étude a présenté les résultats de la vitrectomie, séparant les 30 yeux de 29 patients en quatre groupes selon la présence ou non d’un DPV et l’existence ou non d’une membrane épirétinienne. Grâce à l’OCT, il était possible d’obtenir des valeurs chiffrées de l’épaisseur de la rétine maculaire. La conclusion était que, dans tous les groupes, la vitrectomie provoquait une diminution significative de l’épaisseur maculaire et une augmentation significative de l’acuité visuelle moyenne.

Depuis, les publications se sont multipliées, la plupart décrivant des résultats positifs au moins anatomiques et parfois visuels, sans qu’aucune preuve définitive de l’efficacité ne puisse être donnée en l’absence de technique standardisée et du fait de l’association fréquente de la vitrectomie à une photocoagulation ou une injection intravitréenne de cortisone ou d’anti-VEGF.

La composante tractionnelle est la seule indication pour laquelle il a été largement démontré que la vitrectomie avec ablation de la hyaloïde postérieure pouvait être efficace, tant du point de vue anatomique que fonctionnel, avec des résultats durables. Cependant, il est fondamental de bien identifier l’aspect en OCT afin de porter des indications claires et comparer les résultats des différentes études.

L’OMD associé à une traction vitréomaculaire est la seule forme clinique pour laquelle la chirurgie est indiquée de première intention. Cette forme d’OM est rare [10] : elle concernerait moins de 5 % des œdèmes. Elle est définie par une caractéristique anatomique précise [11] : le sommet de l’œdème en OCT est au niveau ou en dessous de la hyaloïde postérieure partiellement décollée (voir plus haut fig. 8-31, 8-39c et d, et 8-64). Cette hyaloïde peut être normale ou épaissie, ce dernier cas correspondant à la description clinique initiale de Lewis et al. [4]. L’adhérence vitréenne peut être unique ou multiple, focale avec un sommet rétinien aigu ou plus étendue, réalisant un aspect en toit de pagode. Elle peut être isolée ou associée à une fine membrane épirétinienne qui se prolonge de la surface rétinienne à la face postérieure de la hyaloïde non décollée, expliquant peut-être la persistance de l’attache vitréenne.

Cette forme d’OMD tractionnel est à distinguer de l’OMD associé à un décollement périfovéolaire de la hyaloïde postérieure. Celui-ci n’est pas un œdème tractionnel même s’il y est souvent associé dans la littérature, notamment anglo-saxonne, expliquant la confusion qui règne dans les indications et les résultats de la vitrectomie. Si la hyaloïde postérieure touche bien le sommet de l’œdème, elle est rarement épaissie et surtout, elle descend de part et d’autre de l’œdème (voir plus haut fig. 8-27e et 8-28c). Il n’y a donc probablement pas de réelle traction et l’amalgamer avec l’OMD tractionnel, comme cela est souvent le cas dans les publications, est source de confusion et de biais dans les résultats.

L’indication de vitrectomie doit être portée devant toute baisse d’acuité visuelle significative due à un OM associé à une traction vitréenne. Ce diagnostic peut être clinique dans les formes caractéristiques avec la constatation au fond d’œil d’une logette ou d’un épaississement maculaire, sans décollement postérieur du vitré et d’une hyaloïde postérieure brillante et tendue (voir plus haut fig. 8-22). Ce phénomène ne peut être vu que de façon dynamique en faisant varier l’incidence de la lentille d’examen. Ces formes se rencontrent volontiers dans les rétinopathies diabétiques proliférantes qui ont été inactivées par une photocoagulation panrétinienne. On peut également retrouver des tractions authentiques sans épaississement de la hyaloïde postérieure. Si on peut parfois suspecter le diagnostic, seul l’OCT permet de le confirmer en retrouvant l’aspect caractéristique précédemment décrit. Il n’est pas nécessaire d’essayer de traiter l’OM par photocoagulation ou injections intravitréennes dans ces cas.

Une alternative à la vitrectomie pourrait être la vitréolyse enzymatique mais avec probablement des résultats médiocres : même en l’absence de membrane épirétinienne associée, qui est presque une contre-indication à son utilisation, l’expérience clinique montre qu’en cas d’OMD tractionnel, l’adhérence vitréorétinienne est particulièrement forte et difficile à lever pendant la chirurgie.

La technique chirurgicale est bien codifiée : elle consiste en la réalisation d’une vitrectomie dont le but principal est de séparer la hyaloïde postérieure de son attache maculaire. Tous les autres gestes possibles ont été décrits (pelage de la limitante interne, injection finale d’anti-VEGF, de cortisone, etc.), mais le seul point important est de bien voir cette hyaloïde postérieure. Lorsqu’elle est épaissie, elle est souvent brillante, tendue. Il faut pratiquer une ouverture dans une zone où elle est séparée de la rétine et on parvient dès lors à la retirer complètement. L’adhérence maculaire est habituellement forte ou du moins le sommet de l’œdème fragile et il faut être prudent pour éviter de transformer le kyste fovéolaire en trou lamellaire. Quand la hyaloïde postérieure n’est pas épaissie, la technique est la même que celle utilisée en cas de traction vitréomaculaire idiopathique en commençant par soulever la hyaloïde postérieure au niveau de la papille puis en la retirant de l’aire maculaire prudemment en raison de l’attache fovéolaire. Parfois, la hyaloïde postérieure est moins visible et on doit s’aider soit de cristaux de triamcinolone, soit de colorants spécifiques mais cette éventualité est rare dans cette indication. En cas de membrane épirétinienne associée se réfléchissant sur la face postérieure de la hyaloïde postérieure, elle devra être enlevée en bloc avec celle-ci.

Les résultats de la vitrectomie sont assez concordants dans les différentes études qui ont individualisé cette entité, lorsque les images OCT confirment les critères d’inclusion des patients en montrant une vraie traction répondant aux critères de définition (c’est-à-dire le sommet de l’œdème ne doit pas être plus haut que la hyaloïde postérieure) [12–14]. Dans ces cas, l’amélioration anatomique constatée sur l’épaisseur centrale de la rétine est de 80 %, l’amélioration visuelle étant le plus souvent parallèle (fig. 8-91). C’est le cas dans les premières études et jusque dans les années 2004 environ [4–6]. Les études postérieures, qu’elles soient prospectives ou rétrospectives, semblent avoir moins respecté ces critères d’inclusion stricts et souvent, l’indication chirurgicale est portée devant un œdème simplement associé à un vitré non décollé et on retrouve dans ces cas des taux de succès beaucoup plus variables, par exemple de 28 à 49 % dans l’étude pourtant prospective du DRCRnet [15]. Cette étude de référence est en fait plus proche de la vie réelle que d’une étude prospective contrôlée, le diagnostic de « traction » étant laissé à l’appréciation du chirurgien du fait de l’absence de lecture centralisée des OCT préopératoires. Par ailleurs, si la vitrectomie avait comme but essentiel de retirer la hyaloïde postérieure, elle était associée à un pelage de membrane épirétinienne dans 61 % des cas, une ablation de la membrane limitante interne dans 54 % des cas, une photocoagulation panrétinienne peropératoire dans 40 % des cas et une injection intravitréenne de triamcinolone en fin d’intervention dans 60 % des cas, etc.

Cette situation concerne tous les œdèmes du diabétique non associés à un aspect typique de traction vitréomaculaire tel qu’il a été décrit précédemment, avec ou sans DPV, avec ou sans membrane épirétinienne associée. Les études publiées sur le sujet sont nombreuses [9, 12], mais le plus souvent non concluantes. Les indications de vitrectomie sont variables (soit de première intention, soit après échec des autres traitements) : la vitrectomie est parfois le seul geste, sinon elle est souvent associée à une dissection de la membrane limitante interne, mais aussi à une injection finale de cortisone ou d’anti-VEGF, à une photocoagulation panrétinienne ou focale sur des micro-anévrismes ; les données de ces études sont le plus souvent rétrospectives. Dans ces études, les suivis sont habituellement limités à 6 mois, elles ne tiennent pas compte du statut cristallinien et s’intéressent plus aux résultats anatomiques que fonctionnels. Le niveau d’équilibre du diabète et de la pression artérielle n’est jamais précisé. La seule constante de ces études est la présentation de résultats positifs qui ne peuvent qu’interpeller le lecteur.

La plupart des études de grande taille ont été réalisées avant l’utilisation maintenant quasiment généralisée des anti-VEGF de première intention. Les indications étaient essentiellement portées sur des œdèmes réfractaires à une photocoagulation focale ou en grille avec des résultats habituellement bons quant à l’épaisseur maculaire centrale en OCT et décevants en termes de gain d’acuité visuelle. La présence d’un DPV ou non, le pelage ou non d’une membrane épirétinienne ne semblaient pas modifier ces résultats [9, 12]. La seule question semblait être l’intérêt du pelage associé de la membrane limitante interne (MLI) [13, 14]. Pour certains, en cas de vitréoschisis, il semblait être le seul moyen d’être sûr d’avoir enlevé complètement les résidus corticaux à la surface de la rétine. Pour d’autres, cette dissection aurait également un rôle de levée des barrières entre la rétine et la cavité vitréenne, permettant une meilleure oxygénation rétinienne à partir de la cavité vitréenne et une élimination des cytokines et du VEGF de la rétine vers le vitré. Cette hypothèse semble confirmée par une étude, sur un petit nombre de cas, rapportée par Gandorfer et al. [13] qui retrouvaient une amélioration de l’œdème résistant à une vitrectomie préalable et réopéré avec ablation de la limitante interne laissée lors de la première intervention. Dans une étude publiée en 2007 [16], la comparaison de la vitrectomie avec pelage de la limitante interne et de la photocoagulation en grille sur deux groupes de 12 patients n’ayant pas eu de traitement de l’œdème depuis au moins 6 mois montrait une supériorité de la vitrectomie en termes de diminution de l’épaisseur maculaire, mais aucune différence significative en termes d’acuité visuelle finale. Le suivi de cette étude était de 6 mois. Cette étude a été confirmée par une autre étude [17], publiée l’année suivante. Figueroa et al. [18] en 2008 publiaient une étude prospective sur trois groupes de patients : le groupe 1 (11 patients aux antécédents de glaucome) et le groupe 2 (11 patients randomisés) bénéficiaient d’une vitrectomie avec pelage de la MLI, le groupe 3 (20 patients randomisés) était traité par vitrectomie avec pelage de la MLI et injection en fin d’intervention de triamcinolone. À l’issu de 18 mois de suivi, aucune différence n’a été retrouvée entre les groupes même si la réduction de l’épaisseur rétinienne était initialement plus rapide dans le groupe recevant de la triamcinolone. À 1 an, il n’y avait plus de différence en termes d’épaisseur maculaire et aucune amélioration visuelle significative n’avait été observée au cours du suivi. Dans une étude récente [19], comparant rétrospectivement deux groupes de patients vitrectomisés avec pelage de la MLI, pour œdème soit tractionnel soit non tractionnel, Bonnin et al. ne retrouvaient pas de différence à 3 ans entre les deux groupes en termes de gain d’acuité visuelle et de réduction d’épaisseur maculaire centrale. Ces résultats rejoignent une ancienne étude de Yamamoto et al. réalisée en 2001 [9] qui retrouvait un effet identique de la vitrectomie dans les quatre groupes de patients étudiés : sans DPV et sans membrane épirétinienne (MER), sans DPV et avec MER, avec DPV et avec MER et avec DPV sans MER associée. Plus récemment, une étude comparative intra-individuelle portant sur 120 yeux de 60 patients [20], opérés pour œdème diffus sans traction, sans DPV ni MER et suivis 5 ans (tous les patients phaques étaient opérés dans le même temps du cristallin) ne retrouvait aucune différence de résultats visuels entre les yeux avec et sans pelage de la MLI. Cette étude, débutée en 1999, ne comportait pas de mesure de l’épaisseur maculaire en OCT.

La seule étude comparative de la vitrectomie et pelage de la MLI avec les anti-VEGF (bévacizumab) et la photocoagulation a été publiée récemment par Romano et al. [21]. Elle est malheureusement rétrospective avec des critères de choix du traitement peu clairs. Elle montre que seul le traitement par IVT donne une amélioration visuelle, alors que la vitrectomie avec pelage de la MLI est le meilleur moyen de provoquer une réduction de l’épaisseur maculaire centrale, éventuellement même une évolution vers l’atrophie centrale. Une hypothèse pour expliquer cette évolution serait le traumatisme des cellules de Müller lors du pelage.

Il est néanmoins parfois légitime de s’interroger sur l’intérêt d’une vitrectomie en cas de membrane épirétinienne associée à l’OMD. C’est un cas de figure fréquent, la membrane épirétinienne étant souvent associée à un décollement du vitré incomplet. Dans ces cas, il est difficile d’évaluer le rôle joué par la membrane dans la pathogénie de l’OMD et l’importance de la rétraction tangentielle due à la membrane. Les résultats des études sus-citées ne plaident pas en faveur d’une vitrectomie systématique. Toutefois, une vitrectomie peut être proposée dans certains cas de membrane épirétinienne épaisse, entraînant des plis rétiniens et une rétraction importante du pôle postérieur (voir plus haut chapitre 8.7) [22]. Dans les autres cas, lorsque la membrane est plus fine, la vitrectomie ne sera proposée qu’en cas d’échec des autres traitements disponibles.

Le tableau 8-19 résume les études ayant évalué les résultats de la vitrectomie pour un OM non tractionnel, avec un suivi d’au moins 12 mois. Il semble que la vitrectomie puisse avoir un rôle pour diminuer l’épaississement maculaire, surtout en cas d’épaisseur initiale importante, supérieure à 400 μ. La question est de savoir s’il s’agit d’un retour à une épaisseur normale ou, avec le temps, d’une évolution vers l’atrophie. L’acuité visuelle s’améliore seulement si elle est très basse en préopératoire et il n’y a pas de parallélisme entre l’épaisseur maculaire et l’acuité visuelle finale. Il n’y aurait ainsi pas d’intérêt à proposer une vitrectomie pour les œdèmes modérés avec une acuité visuelle peu altérée.

Les résultats à attendre de la vitrectomie pour OM ne semblent pas clairs en l’absence d’étude prospective randomisée, impossible à réaliser de nos jours en raison de la complexité et des coûts des procédures à mettre en œuvre. Il semble certain que la chirurgie reste le traitement de choix des œdèmes tractionnels (associés à une traction vitréomaculaire), peut-être même en première intention quand les critères diagnostiques définis cliniquement et sur l’OCT sont réunis avec une traction vitréenne focale ou peu étendue mais en tout cas isolée, sans MER associée. Dans ces cas, une simple ablation de la hyaloïde postérieure sans pelage additionnel de la MLI est suffisante, ce dernier geste pouvant être source d’atrophie maculaire ultérieure.

Pour les cas d’œdèmes sans traction, aucun consensus n’est réuni avec des résultats discordants selon les études. On peut proposer la vitrectomie après échec des autres traitements disponibles avec parfois de bonnes surprises anatomiques (fig. 8-92, 8-93 et eFig. 8-24), plus rarement fonctionnelles. La durée des résultats est variable avec cependant une récidive fréquente de l’œdème avec le temps.

Nous citerons pour finir les conclusions d’une méta-analyse de 2014 [23] : « Il y a peu de preuve en faveur d’une intervention chirurgicale pour œdème maculaire diabétique en l’absence de membrane épirétinienne ou de traction vitréomaculaire. Bien que l’effet de la vitrectomie semble supérieur à celui du laser sur la structure de la rétine à 6 mois, il n’y a plus de bénéfice prouvé à 12 mois. De plus, il n’y a aucune preuve suggérant une supériorité de la vitrectomie sur le laser en termes de résultats visuels. »