Les photographies en couleurs du fond d’œil sont des éléments utiles pour le dépistage, l’identification et la surveillance des différentes formes de DMLA ou ses précurseurs comme les drusen, les migrations de pigment ou les altérations de l’épithélium pigmentaire (EP) rétinien. Certaines classifications de la DMLA, ainsi que des échelles de gravité sont basées sur un classement normalisé des photographies du fond d’œil [2]. En outre, l’analyse précise des lésions peut souvent orienter vers un diagnostic étiologique, qui sera ensuite confirmé par d’autres examens. Des clichés monochromatiques peuvent également être effectués pour apprécier la présence d’un soulèvement des vaisseaux rétiniens, témoin d’un décollement séreux rétinien ou d’un œdème maculaire. Ils permettent également de visualiser un saignement, en offrant un contraste accru donnant une bonne visualisation des vaisseaux capillaires de la rétine et donc des très petites hémorragies.

Le mode MultiColor^™ a été développé pour le Spectralis^™ SD-OCT (Heidelberg Engineering). Les clichés MultiColor^™ sont composés de la superposition de trois images monochromatiques acquises simultanément en temps réel à une longueur d’onde spécifique grâce à un ophtalmoscope à balayage laser confocal (confocal scanning laser ophthalmoscopy [cSLO]) de réflectance bleue (486 nm), verte (518 nm) et infrarouge (815 nm). Un moyennage automatique minimise les artefacts. Cependant, cette technique d’imagerie avec des pseudo-couleurs est relativement nouvelle et un recul plus important sera nécessaire pour définir sa place (fig. 12-1).

L’imagerie infrarouge (IR) est une méthode in vivo non invasive (fig. 12-1). Bien que très fréquemment réalisée en pratique, cette imagerie dans la DMLA est mal documentée dans la littérature. L’étude des clichés IR (820 nm) des NVC de type 2 a montré la présence d’un anneau blanchâtre entourant un noyau central sombre [3]. Les bords de cet anneau correspondent à la zone de diffusion au temps tardif de l’AF, et à la zone noire entourant la membrane néovasculaire à la phase précoce (fig. 12-2a).

L’autofluorescence du fond d’œil (fundus autofluorescence [FAF]) est une méthode basée sur les propriétés et la distribution de la lipofuscine, produit par la dégradation des segments externes des photorécepteurs qui s’accumulent dans l’EP (voir chapitre 5.2). L’excitation de la lipofuscine se produit de 300 à 500 nm de longueur d’onde, avec une émission à 620–630 nm [4]. Le FAF peut être obtenu en utilisant soit le cSLO soit un rétinophotographe classique (fig. 12-1b) [5]. L’intensité de l’autofluorescence est comparée au signal d’arrière-plan homogène et peut être soit augmentée (hyper-autofluorescence) soit diminuée (hypo-autofluorescence). L’hyper-autofluorescence peut résulter d’une augmentation de la lipofuscine dans l’EP ou de dépôt de matériel extracellulaire sous l’EP (drusen, dystrophie vitelliforme). L’hypo-autofluorescence est généralement la conséquence d’une diminution ou d’une absence de cellules de l’EP. L’atrophie de l’EP apparaît comme une zone sombre délimitée [6]. Les saignements récents apparaissent sombres en raison de phénomènes de masquage. Le FAF peut être proposé dans la DMLA exsudative, afin de détecter et suivre une atrophie de l’EP associée ou la présence de matériel. Un œdème chronique ou une exsudation chronique peut résulter en une hyper-autofluorescence d’allure gravitationnelle en FAF.

Depuis plusieurs décennies, l’AF demeure le gold standard pour l’imagerie des DMLA lors du diagnostic initial (voir chapitre 5.2). Le diagnostic d’activité des NVC est basé sur la diffusion du colorant, au cours de la séquence angiographique, définie par l’augmentation de la taille et de l’intensité de la fluorescence dans le temps, avec des limites floues aux temps tardifs. L’AF est un outil essentiel pour l’évaluation initiale des NVC. Elle peut être utile pour apprécier la réponse thérapeutique, car la disparition des diffusions peut indiquer la régression ou l’inactivation des NVC, tandis que de nouvelles diffusions suggèrent une récidive.

La classification des formes de DMLA est historiquement fondée sur les caractéristiques et la topographie de la diffusion en AF (tableau 12-1). Les NVC « visibles » de type 2 ou « pré-épithéliaux » se présentent comme une hyperfluorescence bien délimitée correspondant à la membrane néovasculaire aux temps précoces de l’angiographie. Les phases tardives sont marquées par une diffusion progressive du colorant à partir de cette lésion (fig. 12-2b et c). Les NVC occultes de type 1 ou « sous-épithéliaux » se présentent comme une hyperfluorescence mal définie hétérogène (pin points) au niveau de l’EP dès la phase précoce, avec des diffusions tardives (fig. 12-3). Les NVC anciens peuvent parfois donner un aspect d’œdème maculaire cystoïde. Les NVC sont appelés predominantly classic ou minimally classic, selon que les lésions visibles pré-épithéliales sont majoritaires ou non. Un décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) est souvent associé. Dans le cadre de la DMLA exsudative, l’œdème maculaire peut présenter soit un aspect diffus, soit un aspect cystoïde, souvent associé à des néovaisseaux de type 1.

La classification des décollements de l’épithélium pigmentaire (DEP) est également basée sur l’AF. Les DEP séreux sont définis par un remplissage rapide, progressif et uniforme de la lésion sans diffusion [7]. Les DEP fibrovasculaires sont caractérisés par une élévation irrégulière de l’EP avec une hyperfluorescence dans les 2 minutes suivant l’injection et la persistance de la coloration ou d’une diffusion au temps tardif [8]. Ils sont associés aux NVC occultes. Les DEP drusenoïdes résultent de l’élargissement progressif et de la confluence de drusen séreux. Ils sont caractérisés par une coloration progressive et irrégulière de l’espace sous l’EP, sans diffusion [9]. Dans la vasculopathie polypoïdale choroïdienne (VPC), une hyperfluorescence arrondie unique ou multiple, centrale ou péripapillaire peut être notée, souvent avec diffusion. Un petit réseau choroïdien anormal peut être vu près des lésions au temps précoce. Cependant, des hémorragies peuvent masquer ces images (fig. 12-4). Dans les NVC de type 3, encore nommés anastomose choriorétinienne (ACR) ou prolifération angiomateuse rétinienne (RAP), un hot spot est généralement visible, caractérisé par une petite hyperfluorescence intense au temps moyen à proximité d’un vaisseau rétinien, avec diffusion tardive (fig. 12-5). Parfois, un hot spot peut correspondre à une VPC ou à des NVC occultes focaux [10].

L’angiographie au vert d’indocyanine (indocyanine green angiography [ICGA]) est un outil complémentaire pour le diagnostic et le suivi des DMLA néovasculaires en s’affranchissant de la barrière de l’EP. L’ICGA offre une imagerie de qualité de la choroïde et de la choriocapillaire. Le dispositif d’acquisition peut être couplé à un cSLO, afin d’obtenir simultanément une AF et une ICGA en mode confocal. L’ICGA permet de visualiser l’ensemble de la membrane néovasculaire choroïdienne de type 1, les néovaisseaux de type 3 et la VPC.

Les NVC de type 2 sont souvent visualisés dès les temps précoces sous la forme d’un réseau néovasculaire hyperfluorescent (fig. 12-2d et e). Cette fluorescence a généralement tendance à disparaître par la suite (wash-out), parfois une zone hyperfluorescente reste présente. Sur les clichés tardifs, les vaisseaux rétiniens apparaissent sombres (image inversée).

Les NVC de type 1 peuvent souvent être visualisés dès les premiers clichés de l’ICGA et se présentent comme une image hyperfluorescente aux temps tardifs (plaque tardive, fig. 12-3a et b).

Les néovaisseaux de type 3 sont caractérisés par une hyperfluorescence intense focale ou hot spot (fig. 12-5c et d) [10].

Typiquement, la VPC apparaît comme une hyperfluorescence arrondie, unique ou multiple, à proximité du nerf optique ou de la fovéa [10]. Un réseau de ramification et de dilatation au niveau des extrémités du réseau vasculaire choroïdien est souvent visible, il s’agit du réseau choroïdien anormal nourricier ou branching network (fig. 12-4a).

Réaliser une ICGA chez les patients avec suspicion de DMLA néovasculaire, lors du premier examen et parfois dans le suivi des cas douteux, permet de poser un diagnostic morphologique le plus précis possible dans le cadre d’une imagerie multimodale.

La tomographie par cohérence optique (OCT) est un outil primordial pour le diagnostic et le traitement des patients. Toutefois, l’OCT seule ne suffit pas à faire la distinction entre les différentes formes cliniques lors du diagnostic. Une approche multimodale est plus appropriée. La réponse thérapeutique étant liée en partie à la résorption du liquide intra- ou sous-rétinien, une évaluation minutieuse des coupes OCT est nécessaire au fil du temps. Les comparaisons de l’épaisseur et des modifications de la morphologie maculaire dans le temps permettent d’évaluer cette réponse. Certains appareils ont une fonction follow-up, qui permet de suivre l’épaisseur de la rétine à un endroit précis dans le temps (fig. 12-6).

L’activité néovasculaire peut avoir plusieurs manifestations en OCT [11] :

• la manifestation la plus précoce est un épaississement rétinien diffus, sans logettes (fig. 12-6a) ;

• le liquide sous-rétinien, ou décollement séreux rétinien (DSR), se présente comme un espace sombre virtuel entre la rétine et l’EP. Récemment, il a été démontré que ce DSR pouvait se manifester précocement sous la forme d’une hyper-réflectivité grise à bords flous, surmontant l’EP (fig. 12-7a) [12]. Ce « gris » doit être considéré comme un signe exsudatif ou d’activité néovasculaire et constitue une indication thérapeutique. Il faut néanmoins le différencier des autres hyper-réflectivités surmontant l’EP comme les accumulations de matériel des lésions vitelliformes ou les hémorragies (fig. 12-6e et 12-7c). Souvent, une altération de la zone ellipsoïde est associée aux phénomènes exsudatifs ;

• l’exsudation intrarétinienne peut se traduire par des logettes rondes et sombres dans les couches rétiniennes ;

• des points hyper-réflectifs peuvent être visualisés, souvent dans la rétine externe et pourraient correspondre à des processus inflammatoires (fig. 12-7b) ;

• le DEP est caractérisé par une élévation de l’EP. Sa présence peut signaler l’existence de NVC occultes quiescents [13] ;

• l’OCT montre les drusen comme des élévations de réflectivité et de taille variables de l’EP. Les pseudo-drusen réticulés sont identifiés sous la forme de zones hyper-réflectives granulaires entre l’EP et la jonction segment interne–segment externe [14]. Les drusen séreux peuvent confluer et donner naissance à un DEP drusenoïde, de forme irrégulière. En revanche, les DEP séreux sont une élévation lisse et régulière de l’EP, au contenu hyporéflectif et en forme de dôme. Les DEP fibrovasculaires sont des élévations plus irrégulières, au contenu de réflectivité moyenne, séparées par des bandes hyporéflectives (fig. 12-3d). Les déchirures de l’EP sont caractérisées par une discontinuité au sein d’un large DEP dont le bord libre est souvent enroulé créant un aspect ondulé du DEP (fig. 12-7d) ;

• les NVC de type 3 sont décrits comme une érosion ou petite élévation de l’EP, un signe de volet ou, plus tardivement, une image en forme d’entonnoir focal de l’EP (kissing sign), accompagné de liquide sous- et intrarétinien (fig. 12-5e) [15]. Une élévation localisée de l’EP, avec une altération focale de l’EP et des photorécepteurs, associée à un amincissement de la plexiforme externe, pourrait être un précurseur des ACR [16] ;

• dans la VPC, le réseau choroïdien anormal donne une faible élévation irrégulière de l’EP, alors que les polypes apparaissent comme des protubérances plus nettes, « en ogives » souvent associées à des phénomènes exsudatifs (fig. 12-4c) ;

• les tubulations rétiniennes apparaissent comme des espaces hyporéflectifs ovoïdes en réseau, entourés d’une fine bande hyper-réflective dans la couche nucléaire externe. Ces lésions accompagnent communément une fibrose sous-rétinienne ou une atrophie (fig. 12-8) ;

• les kystes dégénératifs, ou logettes dégénératives, apparaissent comme des images hyporéflectives de forme géométrique à limite nette, stable dans le temps, qu’il faut différencier des logettes exsudatives, plus rondes et sensibles aux anti-VEGF [17]. Ces tubulations et kystes ne font pas l’objet d’une indication thérapeutique.

Dernièrement, le développement de l’enhanced depth imaging–optical coherence tomography (EDI-OCT) a permis une meilleure visualisation de la choroïde, avec une définition accrue des couches profondes rétiniennes. Une nouvelle approche de l’OCT, appelée « en face », combine l’EDI-OCT avec une analyse transversale. Ainsi par exemple, l’analyse « en face » des NVC de type 1 révèle le trajet hyper-réflectif du réseau néovasculaire occulte au sein d’un DEP hyporéflectif (voir fig. 12-3) [18]. L’angio-OCT permet une visualisation des vaisseaux et néovaisseaux sans injection, grâce à une technologie analysant les flux vasculaires (voir fig. 12-1c, 12-3e et 12-4d).

L’activité néovasculaire dans la DMLA exsudative est idéalement appréciée par une approche multimodale pour un diagnostic étiologique le plus précis possible et l’élimination des diagnostics différentiels. Cette activité se traduit par la présence de saignement au fond d’œil, d’une diffusion angiographique, d’un épaississement diffus ou localisé neurorétinien, d’un DSR noir ou gris en OCT. Une évaluation comparative dans le temps est souvent nécessaire.

En pratique, les anti-VEGF actuellement largement utilisés en France, le ranibizumab et l’aflibercept, sont globalement équivalents en termes de résultats fonctionnels pour le traitement de la DMLA. Leur innocuité, tant locale que systémique relativement bonne, doit être mise en balance avec les facteurs de risque cardiovasculaires de chaque patient. Le régime de traitement mensuel est plus souvent associé à un risque cardiovasculaire augmenté (fig. 12-13).

Le régime de traitement semblant être actuellement privilégié est le régime « inject and extend ». Il permet un espacement progressif des visites et des injections, et en fonction du délai observé avant la première récidive, il permet de prévenir, grâce à la réalisation par la suite d’une injection systématique, une nouvelle récidive.

Une mention particulière est l’évolution d’une forme initialement exsudative vers une forme atrophique. Différents facteurs de risque d’évolution vers l’apparition d’une atrophie géographique sous traitement anti-VEGF ont été identifiés et doivent être pris en compte dans notre attitude thérapeutique.

Les pseudo-kystes rétiniens associés à l’atrophie géographique ont été décrits en 2010 [1]. Dans une étude portant sur 88 yeux, présentant une atrophie géographique, les auteurs ont rapporté la présence de pseudo-kystes dans 24 yeux (27,2 %). Ces pseudo-kystes correspondaient à des petites cavités cystoïdes situées habituellement au niveau de la couche nucléaire interne de la rétine. Ces kystes, analysés en tomographie à cohérence optique de type spectral-domain (SD-OCT), correspondaient toujours à des zones d’atrophie formelle de l’épithélium pigmentaire. Lorsqu’une angiographie avait été réalisée, elle ne mettait en évidence aucune diffusion anormale de colorant. De plus, la présence de ces kystes ne s’associait pas à un épaississement de la rétine sensorielle, permettant d’éliminer un véritable œdème. L’hypothèse pathogénique proposée était une dégénérescence des cellules de Müller, par analogie à ce qui est suspecté dans d’autres maladies dégénératives telles que l’intoxication au tamoxifène ou la dégénérescence rétinienne associée aux télangiectasies maculaire de type II. Il n’y avait pas de correspondance entre la présence de ces kystes et le type d’atrophie géographique (homogène, homogène avec épargne fovéolaire, en fer à cheval ou diffuse).

Les kystes associés à l’atrophie peuvent être uniques ou multiples. Devant leur présence, il convient de comparer l’image OCT à l’imagerie en autofluorescence pour bien vérifier la coïncidence anatomique des deux éléments (fig. 12-14). En cas de doute sur un épaississement rétinien, il est préférable d’effectuer un examen angiographique pour vérifier l’absence de néovaisseau associé.

Les tubulations de la rétine externe ont été décrites en 2009 [2], grâce à l’apport du SD-OCT. Ces tubulations apparaissent comme des lésions hyporéflectives, rondes, pouvant contenir quelques petits points hyper-réflectifs à l’intérieur. Leur caractéristique principale est d’être entourée d’un anneau hyper-réflectif homogène (fig. 12-15). Ces anomalies se situent toujours au niveau de la couche nucléaire externe de la rétine. Dans l’étude initiale, 69 yeux de 63 patients ont été examinés par OCT. Des ramifications tubulaires ont été identifiées dans la rétine externe de 54 patients atteints de DMLA et de 9 patients présentant d’autres maladies dégénératives. Les tubules mesuraient de 40 à 140 µ de hauteur et de 40 à 2 060 µ de largeur. De véritables réseaux de tubulations ont été identifiés chez certains patients. Ces tubulations étaient habituellement stables au cours du suivi. L’hypothèse des auteurs est qu’il pourrait s’agir de photorécepteurs dégénérés qui se regroupent en une structure circulaire ou ovoïde.

D’autres études sont venues confirmer l’existence de ces lésions. Elles ont permis de confirmer la présence de ces lésions en cas de DMLA néovasculaire à un stade cicatriciel ou devant une DMLA de type atrophique (fig. 12-16 à 12-18) [3, 4]. Les tubulations peuvent former des réseaux qui sont particulièrement bien analysés en OCT « en face » [5]. Les auteurs montrent des réseaux de ramification ressemblant aux cellules dendritiques. Cet aspect est plus souvent rencontré en regard des lésions fibreuses correspondant à l’évolution de néovaisseaux choroïdiens compliquant la DMLA. Dans les formes atrophiques, l’aspect est souvent un peu différent avec une disposition périlésionnelle des tubules autour des limites de la zone atrophique.

La valeur pronostique de ces tubulations est discutée. La présence de tubulations a été associée à une vitesse d’extension un peu plus rapide de l’atrophie géographique [6]. Cependant, une autre étude a mis en évidence l’inverse, avec une vitesse d’extension plus faible dans les yeux présentant des tubulations de la rétine externe par rapport à ceux qui n’en présentaient pas. Il s’agissait d’une analyse en sous-groupes des patients enrôlés dans l’étude Mahalo [7]. Dans l’étude CATT, la présence de tubulations a été observée plus fréquemment dans les yeux qui avaient, à l’inclusion, une mauvaise acuité visuelle, une atrophie géographique déjà présente ou une lésion de plus grande taille. Leur développement n’était pas associé à l’utilisation du ranibizumab ou du bévacizumab. L’acuité visuelle à la fin de l’étude était moins bonne dans les yeux présentant des tubulations que dans les yeux sans tubulations, de façon statistiquement significative [8].

Les tubulations de la rétine externe ne sont pas spécifiques de la DMLA. Elles peuvent être rencontrées dans les dystrophies réticulées, les acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR), les rétinites pigmentaires, la maladie de Stargardt, l’atrophie gyrée ou la choroïdérémie ou encore le pseudo-xanthome élastique [9–11].

Les dépôts de matériels sous-rétiniens et les décollements séreux rétiniens chroniques qui peuvent aboutir à ces dépôts sont retrouvés dans de nombreuses affections : dystrophie pseudo-vitelliforme de l’adulte, dystrophies réticulées, dépôts de matériels sous-rétiniens associés aux drusen cuticulaires, pseudo-xanthome élastique, choriorétinopathie séreuse centrale chronique, etc. [12–18].

Les dépôts des dystrophies pseudo-vitelliformes sont habituellement facilement reconnus sur l’existence d’une lésion unique centrale, correspondant à une accumulation de matériel bien individualisée en OCT [12–14]. En cas de doute diagnostique, l’angiographie montre une coloration progressive du matériel par ses berges donnant une image annulaire caractéristique.

L’analyse OCT de ces lésions montre fréquemment un soulèvement de la rétine sensorielle associé à l’existence de lésions hyper-réflectives, correspondant à l’accumulation du matériel. Ce matériel peut prendre un aspect en pseudo-hypopion caractéristique avec une différence importante entre coupes verticales et coupes horizontales traduisant le caractère déclive du dépôt, lié à la gravitation [18–20]. Il est à souligner que, habituellement, les patients ne ressentent pas de baisse d’acuité visuelle majeure. Les symptômes sont en général mineurs, correspondant à une petite perte d’acuité visuelle associée à des métamorphopsies assez stables.

La reconnaissance des drusen cuticulaires peut être facilitée par l’utilisation de clichés en autofluorescence donnant une image granitée du fond d’œil, avec de très nombreuses lésions hypo-autofluorescentes focales [21]. En OCT, l’aspect en dents de scie des drusen cuticulaires est également typique. En revanche, le dépôt de matériel associé aux drusen cuticulaires peut se révéler un piège diagnostique beaucoup plus difficile (fig. 12-19). En effet, l’image angiographique montre la coloration de très nombreux drusen du pôle postérieur donnant une image en ciel étoilé ou en voie lactée caractéristique, mais le dépôt de matériel prend fortement le colorant dès les temps précoces avec un aspect de diffusion à l’intérieur de la macula, simulant une image angiographique de néovaisseaux choroïdiens visibles [17–19]. L’association de drusen à ces diffusions intenses de colorant peut donc aisément simuler une DMLA exsudative avec des décisions thérapeutiques agressives.

Toutes ces lésions peuvent simuler une DMLA exsudative. Leur reconnaissance est donc importante pour éviter des traitements inappropriés, en particulier des injections intravitréennes inutiles.