Les membranes épirétiniennes (epiretinal membranes [MER]) ont une évolution variable. Les indications de la chirurgie sont généralement de deux types : pour la baisse d'acuité visuelle, ou pour les métamorphopsies provoquant une dysfonction de la binocularité. En général, le pelage d'une membrane épirétinienne (vidéo 19-1) est recommandé si l'acuité visuelle atteint 3/10-5/10 ou moins. Par ailleurs, la dysfonction de la binocularité qui s'explique par la difficulté de fusion d'une image déformée et d'une image normale est une indication à la chirurgie, même si l'acuité visuelle est encore bonne (fig. 19-1).

Vidéo 19-1

Vitrectomie pour pelage de membrane épirétinienne (3 minutes 6 secondes). Consultez la page suivante : www.aao.org/bcscvideo_section12. (Remerciements au Dr Colin A. McCannel.)

Après la chirurgie, à peu près deux tiers des patients ont une amélioration de l'acuité visuelle de 2 lignes ou plus. La récupération maximale peut prendre jusqu'à 6 à 12 mois (fig. 19-2).

Membrane épirétinienne (MER). En haut, rétinophotographies couleurs d'un œil droit normal et d'un œil gauche avec une MER maculaire montrant une distorsion de l'architecture fovéolaire associée à des stries rétiniennes. En bas, images de tomographie en cohérence optique (OCT) correspondante, confirmant la traction prérétinienne de la MER, associée à la perte du contour fovéolaire, et un épaississement maculaire sur l'œil gauche. L'acuité visuelle était de 4/10 dans l'œil gauche avec des métamorphopsies. Ce patient était candidat pour une chirurgie de vitrectomie à la pars plana.

(Remerciements au Dr Stephen J. Kim.)

La vitrectomie pour l'hémorragie sous-rétinienne maculaire reste controversée et non prouvée. L'évolution clinique de l'hémorragie sous-rétinienne est variable. Les patients ayant une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) néovasculaire et une grande hémorragie sous-rétinienne maculaire ont généralement un faible pronostic visuel. Pour le drainage des hémorragies sous-rétiniennes maculaires importantes, des techniques de vitrectomie à la pars plana peuvent être envisagées. Avant la disponibilité des agents anti-VEGF (vascular endothelial growth factor), la Submacular Surgery Trials (SST), protocole H, une étude prospective randomisée, avait évalué les résultats de l'observation seule versus la vitrectomie dans les yeux avec hémorragie sous-rétinienne maculaire provoquée par la DMLA. Cette étude avait montré que la vitrectomie dans laquelle l'hémorragie était drainée de l'espace sous-rétinien n'augmentait pas ou ne stabilisait pas l'acuité visuelle et, ainsi, ne recommandait pas la chirurgie. Une technique alternative de vitrectomie a ensuite été développée ; elle implique un déplacement pneumatique de l'hémorragie sous-rétinienne en dehors du centre de la macula sans essayer de retirer directement l'hémorragie. Cette technique peut être effectuée avec une vitrectomie classique, une injection sous-rétinienne d'activateur du plasminogène tissulaire (tPA) via une canule 39 à 41 gauge, et un échange liquide-air. Une position postopératoire face vers le sol peut permettre un déplacement extramaculaire inférieur du sang (fig. 19-5). Une injection intravitréenne de gaz expansif (par exemple SF₆ ou C₃F₈) et un positionnement face vers le sol, avec ou sans administration intravitréenne de tPA, directement à la consultation, ont aussi été rapportés. Finalement, la résolution de l'hémorragie sous-rétinienne maculaire avec une augmentation de l'acuité visuelle a été rapportée lors de l'administration d'agents anti- VEGF seulement ; cette approche pourrait être une alternative crédible à la chirurgie par vitrectomie dans les cas pour lesquels le maintien de la demi-vie intraoculaire des agents anti-VEGF pour un traitement futur est important.

Hémorragie sous-rétinienne maculaire dans la dégénérescence maculaire lié à l'âge. A. Rétinophotographie d'un patient qui présente une hémorragie sous-rétinienne maculaire depuis 5 jours avec une vision à compte les doigts. B. Après vitrectomie associée à une injection sous-rétinienne d'activateur de plasminogène tissulaire et un déplacement pneumatique, des changements atrophiques sont apparents. L'acuité visuelle a augmenté à 2/10.

(Remerciements au Dr Nancy M. Holekamp.)

Bressler NM, Bressler SB, Childs AL, et al ; Submacular Surgery Trials (SST) Research Group. Surgery for hemorrhagic choroidal neovascular lesions of age-related macular degeneration : ophthalmic findings. SST report no. 13. Ophthalmology. 2004 ; 111(11) : 1993–2006.

L'hémorragie vitréenne est une complication fréquente de la rétinopathie diabétique proliférante. La vitrectomie est indiquée quand une hémorragie vitréenne ne s'éclaircit pas spontanément après une période allant de 4 semaines à 3 mois ; le temps de la chirurgie est déterminé selon les habitudes du chirurgien et la demande visuelle du patient. Les indications d'une chirurgie plus précoce comprennent la présence d'une hémorragie vitréenne bilatérale, la mise en évidence à l'échographie d'une déchirure rétinienne en regard d'un décollement de rétine rhegmatogène, ou un décollement de rétine tractionnel qui atteint la macula. Une échographie systématique est recommandée afin de définir l'anatomie rétinienne en l'absence de visualisation ophtalmoscopique. Si la chirurgie est indiquée, le traitement comprend une vitrectomie classique à la pars plana avec retrait de l'hémorragie vitréenne (vidéo 19-3) et détachement de la hyaloïde des voiles néovasculaires rétiniens. Si elles sont présentes au moment de la chirurgie, les tractions vitréorétiniennes papillaires et le long des arcades vasculaires seront traitées ainsi que toute MER maculaire. Une photocoagulation panrétinienne et une hémostase sont généralement effectuées pendant la procédure. Une injection préopératoire d'un agent anti-VEGF peut améliorer la sécurité de la chirurgie en réduisant le saignement peropératoire, mais doit être effectuée dans les 10 jours au maximum avant la chirurgie pour réduire le risque de déchirure rétinienne résultant de la régression des membranes tractionnelles néovasculaires.

Le décollement de rétine tractionnel (DRT) survient lorsque la hyaloïde se contracte mais est empêchée de se séparer de l'interface rétinienne par les membranes néovasculaires. En l'absence d'ouverture rétinienne, les forces tractionnelles sont alors transmises à toute l'épaisseur de la rétine, provoquant un schisis et/ou un décollement de la rétine sous-jacent (fig. 19-6). La vitrectomie est indiquée quand la progression d'un DRT menace ou implique la macula. Dans certains cas complexes, des ouvertures rétiniennes spontanées surviennent aussi sur la rétine atrophique en regard de la traction, créant un décollement de rétine combiné tractionnel et rhegmatogène ; ce dernier type de DRT est aussi une forte indication à une intervention chirurgicale. Autant que possible, la photocoagulation panrétinienne doit précéder la vitrectomie, mais est parfois plus difficile à accomplir en présence d'une hémorragie du vitré. Certains chirurgiens utilisent une injection intravitréenne d'un agent anti-VEGF en préopératoire. Le but est d'induire une régression de la néovascularisation pour faciliter la dissection et minimiser les saignements peropératoires.

Décollement de rétine tractionnel diabétique. A. Le montage des rétinophotographies couleurs montre des proliférations fibrovasculaires et une hyaloïde postérieure contractée le long des arcades vasculaires rétiniennes et sur la macula, créant une élévation et une ectopie maculaire. B. Le montage postopératoire des rétinophotographies couleurs montre un aplatissement de la macula et des vaisseaux.

(Remerciements au Dr Colin A. McCannel.)

La vitrectomie pour les DRT a pour but de retirer les tractions vitréorétiniennes qui empêchent le rattachement rétinien. La chirurgie implique un pelage du cortex vitréen et de la hyaloïde postérieure de la surface de la rétine, particulièrement autour des membranes néovasculaires. Les zones d'adhésion du cortex vitréen à la surface de la membrane néovasculaire peuvent être retirées en utilisant différents instruments et des techniques monomanuelles ou bimanuelles ; les sondes actuelles de vitrectomie peuvent maintenant supplanter ces instruments dans beaucoup de cas et donnent aux chirurgiens un contrôle du flux, de la vitesse de coupe et de l'aspiration. Différentes méthodes chirurgicales de retrait du tissu fibrovasculaire ont été décrites, incluant la segmentation, la délamination et l'excision en bloc.

Une fois les membranes tractionnelles retirées, la diathermie peut être utilisée pour traiter les touffes fibrovasculaires, réalisant ainsi une hémostase. Un traitement complémentaire par laser peut aussi être utilisé en périphérie afin de réduire l'ischémie.

Brunner S, Binder S. Surgery for proliferative diabetic retinopathy. In : Ryan SJ, Schachat AP, Wilkinson CP, Hinton DR, Sadda SR, Wiedemann P, eds. Retina. Vol 3. 5th ed. Philadelphia : Elsevier/Saunders ; 2013 : 1876–1901.

La photocoagulation laser et les thérapies pharmacologiques intravitréennes d'anti-VEGF ou de corticoïdes sont actuellement les principales bases du traitement de l'œdème maculaire diabétique. Toutefois, les cas récalcitrants peuvent être évalués pour une vitrectomie associée à un pelage de membrane. Dans ces cas, une vitrectomie classique à la pars plana est réalisé avec retrait mécanique de la hyaloïde, pelage de la membrane épirétinienne et de la membrane limitante interne si nécessaire.

L'endophtalmie après chirurgie de segment antérieur est souvent accompagnée d'une inflammation intraoculaire marquée, avec généralement un hypopion, une hyperhémie conjonctivale, un œdème cornéen, et un œdème des paupières. Les symptômes incluent souvent douleurs et baisse d'acuité visuelle sévère.

La classification des endophtalmies postopératoires est fondée sur le délai après la chirurgie et le micro-organisme isolé :

• •

  endophtalmie aiguë (dans les 6 semaines d'une chirurgie intraoculaire) : Staphylococcus sp. incluant S. aureus, Streptococcus sp. coagulase-négative, organismes à Gram négatif ;

• •

  endophtalmie chronique (plus de 6 semaines après la chirurgie) : Propionibacterium acnes, Staphylococcus sp. coagulase-négative, champignons ;

• •

  blébite associée à une endophtalmie (des mois ou des années après la chirurgie) : Streptococcus sp., Haemophilus sp., organismes à Gram positif.

La prise en charge de l'endophtalmie postopératoire comprend l'obtention de cultures intraoculaires et l'administration d'antibiotiques intravitréens. Un prélèvement de chambre antérieure est généralement obtenu grâce à une aiguille 30 gauge sur une seringue à tuberculine. Un prélèvement de vitré peut être obtenu soit par une ponction à la seringue, soit en utilisant un instrument de vitrectomie. Une ponction de vitré à la seringue est généralement réalisée par une aiguille 25 gauge montée sur une seringue de 3 ml (permettant d'obtenir un meilleur vide) introduite par la pars plana et dirigée vers la cavité centrale du vitré. Les prélèvements de vitré sont plus susceptibles de donner un résultat de culture positif que les prélèvements concomitants de l'humeur aqueuse.

Endophtalmie postopératoire aiguë

L'utilisation de la vitrectomie pour les endophtalmies postopératoires aiguës est guidée par les résultats de l'Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS ; essai clinique 19-1). Dans l'EVS, les patients ont été randomisés et assignés soit à une vitrectomie, soit à une biopsie vitréenne. Les deux groupes ont reçu des antibiotiques intravitréens et en position sous-conjonctivale (vancomycine et amikacine). L'EVS a conclu que la chirurgie par vitrectomie était indiquée chez les patients ayant une endophtalmie postopératoire aiguë (dans les 6 semaines après l'extraction de la cataracte) avec une vision limitée aux perceptions lumineuses seulement (fig. 19-7). Les patients avec une acuité visuelle à voit bouger la main ou au-dessus ont eu des résultats équivalents dans les deux groupes.

Essai clinique 19-1

Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS)

Objectif : évaluer le rôle de la vitrectomie à la pars plana et des injections intravitréennes d'antibiotiques dans la prise en charge des endophtalmies bactériennes postopératoires.

Participants : patients avec signes cliniques et symptômes d'endophtalmie bactérienne dans un œil après chirurgie de la cataracte ou d'implantation de lentille avec début de l'infection dans les 6 semaines après la chirurgie.

Randomisation : les patients ont été randomisés et assignés directement soit à une vitrectomie à la pars plana, soit à un prélèvement et à des injections. Les patients ont aussi été randomisés et assignés à recevoir un traitement par antibiotiques systémiques ou non et évalués à des intervalles de temps réguliers après traitement.

Critère de jugement : test standard de l'acuité visuelle et clarté des milieux.

Résultats :

• 1. Pas de différence de l'acuité visuelle finale ou de la clarté des milieux en fonction de l'utilisation d'antibiotiques systémiques (amikacine/ceftazidime).
• 2. Pas de différence de résultat entre le groupe vitrectomie et le groupe prélèvement/biopsie pour les patients ayant une acuité visuelle supérieure à la perception lumineuse lors de l'examen d'inclusion.
• 3. Pour les patients avec une acuité visuelle limitée aux perceptions lumineuses seules, les meilleurs résultats ont été retrouvés pour le groupe vitrectomie :
  • a. 3 fois plus de patients ont une acuité visuelle ≥ 5/10 (33 % versus 11 %)
  • b. 2 fois plus de patients ont une acuité visuelle ≥ 2/10 (56 % versus 30 %)
  • c. Moins de patients ont une acuité visuelle < 0,25/10 (20 % versus 47 %)

Impact clinique : l'étude a été réalisée en 1995. Le traitement de l'endophtalmie postopératoire de chirurgie de cataracte a été révolutionné par une procédure ambulatoire au cabinet, avec prélèvement et injection pour la plupart des yeux.

Endophtalmie aiguë. A. Patient avec une hyperhémie épibulbaire marquée, un iritis, un hypopion et une endophtalmie 5 jours après la chirurgie de la cataracte. B. Après prélèvement vitréen à l'aiguille et injection d'antibiotiques intravitréens, l'inflammation a disparu et l'acuité visuelle a augmenté à 7/10.

(Remerciements au Dr Harry W. Flynn, Jr.)

La ceftazidime a largement remplacé l'amikacine en pratique clinique à cause de l'effet potentiellement toxique des aminosides. L'injection intravitréenne de dexaméthasone réduit l'inflammation post-traitement, mais son rôle dans la prise en charge de l'endophtalmie reste controversé.

Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995 ; 113(12) : 1479–1496.

Endophtalmie chronique

L'endophtalmie chronique est d'évolution progressive et indolore sur plusieurs mois ou années. L'endophtalmie est causée par P. acnes qui induit caractéristiquement une plaque blanchâtre périphérique dans le sac capsulaire et est associée à une inflammation chronique granulomateuse. Le traitement par injection d'antibiotiques dans le sac capsulaire ou la cavité vitréenne n'élimine généralement pas l'infection. Certains chirurgiens préfèrent à cette approche une vitrectomie à la pars plana, une capsulectomie partielle avec retrait sélectif des plages blanchâtres intracapsulaires, et une injection intravitréenne de 1 mg de vancomycine, dans le sac capsulaire ou à proximité. Si la pathologie venait à récidiver après la vitrectomie et la capsulectomie subtotale, le retrait de tout le sac capsulaire, avec retrait ou échange de l'implant intraoculaire (IOL), doit être envisagé (fig. 19-8).

Endophtalmie postopératoire chronique. A. Endophtalmie chez un patient ayant une inflammation intraoculaire progressive 3 mois après une chirurgie de la cataracte. B. Même patient après vitrectomie, capsulectomie et injection intravitréenne d'antibiotiques. Les résultats de la culture ont confirmé le diagnostic d'endophtalmie à Propionibacterium acnes.

(Remerciements au Dr Harry W. Flynn, Jr.)

Clark WL, Kaiser PK, Flynn HW Jr, Belfort A, Miller D, Meisler DM. Treatment strategies and visual acuity outcomes in chronic postoperative Propionibacterium acnes endophthalmitis. Ophthalmology. 1999 ; 106(9) : 1665–1670.

Endophtalmies associées à une bulle de filtration conjonctivale

À l'exception de la bulle purulente, les caractéristiques cliniques de l'endophtalmie associée à une bulle de filtration conjonctivale sont similaires à celles de l'endophtalmie postopératoire. Ces caractéristiques comprennent une hyperhémie conjonctivale et une inflammation intraoculaire marquée, souvent associée à un hypopion (survenant des mois ou des années après une chirurgie filtrante de glaucome). L'infection initiale peut impliquer seulement la bulle (blébite), sans altération de la chambre antérieure ou du vitré. La blébite sans endophtalmie peut être traitée par des instillations fréquentes d'antibiotiques topiques ou sous-conjonctivaux, avec une surveillance rapprochée. Toutefois, quand la blébite évolue en endophtalmie, les patients sont traités par des injections intravitréennes d'antibiotiques avec ou sans vitrectomie. Les antibiotiques intravitréens recommandés sont similaires à ceux utilisés dans l'endophtalmie aiguë postopératoire. Toutefois, les micro-organismes les plus fréquents en lien avec l'endophtalmie associée à la blébite (par exemple Streptococcus ou Haemophilus spp.) sont plus virulents que ceux classiquement retrouvés dans une endophtalmie survenant après une chirurgie intraoculaire (comme la chirurgie de la cataracte). Même avec un traitement rapide, les conséquences visuelles de l'endophtalmie associée à la blébite sont généralement plus graves que celles de l'endophtalmie aiguë après chirurgie de la cataracte (fig. 19-9).

Endophtalmie associée à une blébite. A. Patient ayant une endophtalmie qui a présenté de manière aiguë une baisse de vision, un œil rouge et des douleurs 2 ans après une chirurgie filtrante pour glaucome. B. Même patient après un traitement par vitrectomie à la pars plana et injection intravitréenne d'antibiotiques.

(Remerciements au Dr Harry W. Flynn, Jr.)

Greenfield DS. Dysfunctional glaucoma filtration blebs. Focal Points : Clinical Modules for Ophthalmologists. San Francisco : American Academy of Ophthalmology ; 2002, module 4.

L'incidence de la présence de fragments cristalliniens persistants ou luxés dans la cavité postérieure va de 0,3 à 1,1 % selon les séries. Les fragments cristalliniens persistants peuvent causer une inflammation intraoculaire sévère et un glaucome secondaire. Les fragments nucléaires continuent généralement à provoquer une inflammation intraoculaire chronique, tandis que les morceaux corticaux se réabsorbent généralement spontanément (tableau 19-1).

Les indications de la vitrectomie sont le glaucome secondaire, l'uvéite phacoantigénique et la présence de grands fragments nucléaires. Dans les quatre plus grandes séries rapportées, 52 % des patients ayant une persistance de fragments cristalliniens avaient une PIO d'au moins 30 mmHg avant la vitrectomie. Le retrait des fragments cristalliniens permet de réduire cette incidence d'au moins 50 % dans ces séries. La prise en charge privilégiée est la vitrectomie par la pars plana avec ou sans utilisation d'un fragmatome pour retirer les plus gros quartiers du noyaux cristallinien (vidéo 19-4). Après le retrait de ces fragments, la périphérie rétinienne de ces patients doit être examinée à la recherche de déchirures rétiniennes ou de décollement de rétine.

Vidéo 19-4

Vitrectomie pour le retrait de fragments de cristallins (44 secondes). Consultez la page suivante : www.aao.org/bcscvideo_section12. (Remerciements au Dr Colin A. McCannel.)

Des séries étudiant le suivi au long cours de ces patients ont rapporté un taux de décollement de rétine proche de 15 % dans les yeux ayant eu des fragments cristalliniens dans la cavité postérieure. La voie d'abord limbique permettant le retrait de ces fragments postérieurs se complique parfois de décollement de rétine provoqué par une déchirure géante. Les déchirures géantes sont plus fréquemment retrouvées 180° plus loin de l'incision de la chirurgie de la cataracte.

Aaberg TM Jr, Rubsamen PE, Flynn HW Jr, Chang S, Mieler WF, Smiddy WE. Giant retinal tear as a complication of attempted removal of intravitreal lens fragments during cataract surgery. Am J Ophthalmol. 1997 ; 124(2) : 222–226.

Modi YS, Epstein A, Smiddy WE, Murray TG, Feuer W, Flynn HW Jr. Retained lens fragments after cataract surgery : outcomes of same-day versus later pars plana vitrectomy. Am J Ophthalmol. 2013 ; 156(3) : 454–459.

Vanner EA, Stewart MW. Vitrectomy timing for retained lens fragments after surgery for age related cataracts : a systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2011 ; 152(3) : 345–357.

Les lentilles intraoculaires de chambre postérieure (LIOCP) peuvent se luxer en dépit d'un plan capsulaire satisfaisant lors de la chirurgie initiale. Les facteurs à considérer lors du placement d'une LIO de sulcus sont la présence d'une déhiscence zonulaire, la quantité de support de capsule antérieure (par exemple > 180°), la taille de l'œil, le diamètre haptique-à-haptique de la LIO. Les LIO pliables ont une longueur haptique-à-haptique de 12,5 à 13,0 mm. Cette longueur est généralement plus petite que le diamètre sulcus-à-sulcus dans lequel ces haptiques doivent correspondre, et cela peut contribuer à la subluxation ou à la luxation complète postopératoire de la LIO. La luxation d'une LIO flexible peut aussi survenir dans les suite d'une capsulotomie au laser Nd:YAG réalisée trop tôt après une chirurgie de cataracte. Les luxations tardives de LIO (de quelques jours à des décennies après la chirurgie) sont moins fréquentes mais peuvent survenir à la suite d'un traumatisme ou d'une perte spontanée du support zonulaire dans les yeux atteints d'un syndrome pseudo-exfoliatif. Les options de traitement dans de tels cas incluent la surveillance seule, le repositionnement chirurgical, l'échange de LIO, ou le retrait de la LIO.

La vitrectomie dans le cadre des luxations postérieures de LIO implique le retrait de toutes les adhésions vitréennes sur la LIO dans le but de minimiser les tractions vitréennes sur la rétine lorsque la lentille sera remise dans la chambre antérieure. La LIO pourra être placée dans le sulcus ciliaire si celui-ci permet un support stable. Si le support capsulaire est inadéquat, la LIO peut être fixée en suturant les haptiques à l'iris (fixation irienne) ou à la sclère (fixation sclérale) ou en plaçant les haptiques dans un tunnel intrascléral (fixation intrasclérale). De manière alternative, la LIOCP peut être retirée au travers d'une incision sclérale et remplacée par une LIO de chambre antérieure (LIOCA ; vidéo 19-5).

Vidéo 19-5

Vitrectomie pour retrait d'une LIO luxée dans la cavité postérieure (2 minutes 36 secondes). Consultez la page suivante : www.aao.org/bcscvideo_section12. (Remerciements au Dr Colin A. McCannel.)

Smiddy WE, Flynn HW Jr. Managing retained lens fragments and dislocated posterior chamber IOLs after cataract surgery. Focal Points : Clinical Modules for Ophthalmologists. San Francisco : American Academy of Ophthalmology ; 1996, module 7.

L'œdème maculaire cystoïde (OMC) qui se développe après une chirurgie de segment antérieur régresse généralement spontanément. Un traitement topique avec des corticoïdes et des anti-inflammatoires non stéroïdiens est le traitement de première intention pour les patients ayant un OMC persistant. Des injections de corticoïdes périoculaires ou intravitréens peuvent être utilisés dans les cas résistants. L'acétazolamide oral peut aussi être utilisé dans certains cas. La vitrectomie à la pars plana, dont le but est de retirer les adhésions vitréennes apparentes aux structures du segment antérieur, peut permettre la résolution de l'OMC et améliorer l'acuité visuelle dans certains cas (fig. 19-10). Une LIO peut aussi nécessiter un repositionnement, un échange ou une explantation si elle semble irriter l'iris par friction ou par capture.

Œdème maculaire cystoïde (OMC) du pseudophaque. A. Photographie du fond d'œil d'un patient avec OMC résistant, mèches de vitré au niveau d'une rupture capsulaire et luxation postérieure de la lentille intraoculaire (LIO). B. Même patient après vitrectomie à la pars plana, avec retrait des mèches vitréennes, repositionnement de la LIO, et administration périoculaire de corticoïdes. L'OMC s'est fortement amélioré.

(Remerciements au Dr Harry W. Flynn, Jr.)

Une hémorragie suprachoroïdienne peut survenir pendant ou après toute forme de chirurgie intraoculaire, particulièrement les chirurgies de glaucome, dans lesquelles de grands écarts de PIO sont fréquents. Par définition, ces hémorragies s'accumulent dans l'espace supraciliaire et suprachoroïdien, un espace virtuel entre la sclère et l'uvée qui est modifié par des adhésions uvéales et l'entrée des vaisseaux. Les hémorragies peuvent être limitées ou massives et impliquent un à quatre quadrants. Lorsqu'une surface de la rétine entre en contact avec une autre, l'hémorragie choroïdienne est définie comme appositionnelle, ou « kissing ». Ces hémorragies peuvent être davantage classifiées en non expulsives ou expulsives ; la forme expulsive implique une extrusion du contenu intraoculaire. Les facteurs de risque connus d'hémorragie suprachoroïdienne sont :

• •

  l'âge avancé ;

• •

  le glaucome ;

• •

  la myopie ;

• •

  l'aphaquie ;

• •

  les maladies cardiovasculaires artériosclérotiques ;

• •

  l'hypertension ;

• •

  les hémangiomes associés au syndrome de type Sturge-Weber ;

• •

  la tachycardie peropératoire.

L'hypotonie transitoire est une particularité commune à toutes les chirurgies oculaires incisionnelles et, chez un faible pourcentage de patients, elle peut être associée à une hémorragie suprachoroïdienne résultant de la rupture des artères ciliaires postérieure longues ou courtes.

Les stratégies chirurgicales sont controversées. La plupart des auteurs recommandent la fermeture immédiate de l'incision chirurgicale et le retrait des incarcérations vitréennes dans la cicatrice, si possible ; le but principal étant de prévenir ou de limiter l'expulsion. Le succès peropératoire du drainage d'une hémorragie suprachoroïdienne est faible, en raison d'une coagulation sanguine trop rapide. La plupart des chirurgiens recommandent la surveillance des hémorragies suprachoroïdiennes pendant 7 à 14 jours afin de permettre une liquéfaction au moins partielle de l'hémorragie. Le délai avant la seconde intervention chirurgicale est déterminé à l'aide de l'échographie en mode B, par l'évaluation des caractéristiques échographiques de la liquéfaction du caillot. Les indications du drainage chirurgical comprennent les douleurs résistantes, l'augmentation de la PIO, le décollement de la rétine, et les décollements choroïdiens appositionnels associés à une rotation des corps ciliaires et une fermeture de l'angle. De plus, l'augmentation prolongée de la PIO et la présence d'une hémorragie de chambre antérieure (hyphéma) augmentent le risque d'imprégnation cornéenne sanguine et sont une indication à une intervention chirurgicale.

La prise en charge chirurgicale des hémorragies suprachoroïdiennes implique le placement d'une ligne de perfusion en chambre antérieure afin de maintenir la PIO (fig. 19-11, vidéo 19-6). Une sclérotomie de pleine épaisseur est réalisée sur la zone la plus importante de l'hémorragie. Après le drainage du sang suprachoroïdien, une vitrectomie à la pars plana est réalisée. Les hémorragies suprachoroïdiennes appositionnelles et en entonnoir, l'élévation prolongée de la PIO et le décollement de rétine sont tous des facteurs de faible pronostic visuel.

Hémorragie suprachoroïdienne. A. Le schéma montre la perfusion antérieure et le drainage simultané de l'hémorragie suprachoroïdienne au travers de la sclérotomie à la pars plana. B. Le schéma montre une vitrectomie à la pars plana pour retirer le prolapsus vitréen tandis que le drainage de l'hémorragie suprachoroïdienne continue.

(Remerciements au Dr Harry W. Flynn, Jr.)

Vidéo 19-6

Drainage d'une hémorragie suprachoroïdienne (3 minutes 25 secondes). Consultez la page suivante : www.aao.org/bcscvideo_section12. (Remerciements au Dr Koen A. van Overdam.)

Scott IU, Flynn HW Jr, Schiffman J, Smiddy WE, Murray TG, Ehlies F. Visual acuity outcomes among patients with appositional suprachoroidal hemorrhage. Ophthalmology. 1997 ; 104(12) : 2039–2046.

Les facteurs prédisposant les patients à la perforation du globe par une aiguille sont :

• •

  une forte myopie axiale ;

• •

  un staphylome postérieur ;

• •

  un antécédent de chirurgie d'indentation sclérale ;

• •

  une faible coopération du patient lors de l'injection ;

• •

  l'inexpérience du chirurgien.

Les options de traitement varient en fonction de la gravité des lésions intraoculaires. Souvent, le sang obstrue et surmonte le site de perforation rétinienne, rendant difficile un traitement laser. La surveillance ou la cryothérapie transsclérale peuvent être discutés pour ces cas. Quand un décollement de rétine est associé, une vitrectomie précoce avec ou sans indentation sclérale est recommandée. Les traumatismes sur le pôle postérieur provoqués par l'aiguille sur la macula ou le nerf optique sont associés à un faible pronostic visuel (fig. 19-12).

Rétinophotographies couleurs d'une perforation du globe par une aiguille. A. La pénétration de l'aiguille dans le globe a provoqué de multiples ouvertures rétiniennes ainsi que des dommages sur la macula. B. Après l'apparition d'un décollement de rétine, le traitement a consisté en une vitrectomie, un échange liquide-gaz, et une endophotocoagulation laser des ouvertures rétiniennes. La rétine s'est bien réappliquée, mais l'acuité visuelle est restée très faible.

(Remerciements au Dr Harry W. Flynn, Jr.)

Trois techniques chirurgicales ont été décrites pour les yeux avec un DRR primitif non compliqué : la rétinopexie pneumatique, l'indentation scléral, et la vitrectomie primitive avec ou sans indentation sclérale. Ces procédures partagent le but commun d'identifier et de traiter toutes les ouvertures rétiniennes en cause dans la pathologie, tout en assurant un soutien à ces ouvertures rétiniennes par un tamponnement externe ou interne si besoin.

Kreissig I, ed. Primary Retinal Detachment : Options for Repair. Berlin : Springer-Verlag ; 2005.

Rétinopexie pneumatique

Le but de la rétinopexie pneumatique est la fermeture des ouvertures rétiniennes en utilisant une bulle de gaz intraoculaire pendant un temps suffisamment long permettant au liquide sous-rétinien de se réabsorber et de créer une adhésion choriorétinienne autour des ouvertures rétiniennes en cause. Les indications classiques de rétinopexies pneumatiques sont les suivantes :

• •

  la certitude que toutes les ouvertures rétiniennes ont été identifiées ;

• •

  des ouvertures rétiniennes localisées au-dessus du méridien de 8 heures ;

• •

  une ouverture rétinienne unique ou multiple sur 1 à 2 quadrants horaires ;

• •

  l'absence de vitréorétinopathie proliférative (PVR) de grade C ou D ;

• •

  une coopération du patient qui permettant le maintien d'un positionnement adéquat ;

• •

  des milieux clairs.

Le liquide sous-rétinien est souvent complètement réabsorbé 6 à 8 heures après l'occlusion pneumatique directe des ouvertures rétiniennes en cause dans les décollements aigus.

La procédure peut être réalisée par une cryopexie transconjonctivale en regard des ouvertures rétiniennes ; de manière alternative, une rétinopexie laser peut être réalisée après apposition rétinienne. Plusieurs types de gaz intraoculaires (par exemple air, SF₆, C₃F₈) ont été utilisés comme tamponnement, et une paracentèse de chambre antérieure concomitante est généralement nécessaire pour normaliser l'élévation de la PIO faisant suite à l'injection de gaz. Le patient doit maintenir une posture prédéterminée de la tête afin de placer les ouvertures rétiniennes dans une position adéquate (fig. 19-14).

Rétinopexie pneumatique. A. Schéma montrant une petite bulle de gaz expansible injectée dans la cavité vitréenne. B. La bulle s'agrandit. Le patient est positionné en sorte que la bulle occlue l'ouverture rétinienne, permettant une résorption du liquide sous-rétinien.

(Illustration de Dave Yates.)

Une étude clinique prospective, multicentrique, randomisée comparant la rétinopexie pneumatique avec l'indentation sclérale a démontré que le réattachement rétinien s'effectuait chez 73 % des patients ayant eu une rétinopexie pneumatique et chez 82 % de ceux ayant eu une procédure d'indentation sclérale – différence qui n'était pas statistiquement significative. Les complications de la rétinopexie pneumatique comportent la migration sous-rétinienne du gaz, la migration du gaz en chambre antérieure, l'endophtalmie, la cataracte et la récidive du décollement de rétine par la formation de nouvelles ouvertures rétiniennes.

Gilca M, Duval R, Goodyear E, Olivier S, Cordahi G. Factors associated with outcomes of pneumatic retinopexy for rhegmatogenous retinal detachments : a retrospective review of 422 cases. Retina. 2014 ; 34(4) : 693–699.

Tornambe PE, Hilton GF. Pneumatic retinopexy. A multicenter randomized controlled clinical trial comparing pneumatic retinopexy with scleral buckling. The Retinal Detachment Study Group. Ophthalmology. 1989 ; 96(6) : 772–784.

Indentation sclérale

Le but de l'indentation sclérale est la fermeture des ouvertures rétiniennes par une indentation sclérale externe. Une cryopexie transsclérale est alors utilisée pour créer une adhésion permanente entre la rétine et l'EP au niveau des sites d'ouvertures rétiniennes. Le matériel d'indentation est ensuite positionné avec précaution afin de soutenir les ouvertures rétiniennes en cause.

Le choix de la technique d'indentation sclérale (par exemple placement circulaire, segmentaire ou radiaire de l'éponge) prend en compte le nombre et la position des ouvertures rétiniennes, la taille de l'œil, la préférence individuelle du chirurgien selon son expérience, et est associé aux constatations vitréorétiniennes (par exemple dégénérescence palissadique, traction vitréorétinienne et aphaquie) (fig. 19-15, vidéo 19-7).

Procédure d'indentation sclérale. La conjonctive est ouverte et les muscles droits isolés et attachés avec une suture de soie « 0 ». A. Photographie couleur peropératoire montrant la rotation de l'œil exposant la sclère. Utilisant un compas, le chirurgien mesure et marque la localisation sclérale antérieure et postérieure du passage de la suture radiaire. B, C. Le passage de la suture sclérale postérieure est accompli. D, E. Le matériel de cerclage, une éponge 506, est passé sous la suture et le muscle droit en utilisant les pinces de Nugent. F. L'indentation sclérale est totalement installée, et attachée par la suture radiaire, avec le nœud positionné en postérieur.

(Remerciements au Dr Colin A. McCannel.)

Vidéo 19-7

Indentation sclérale pour décollement de rétine rhegmatogène (5 minutes 25 secondes). (Remerciements au Dr Colin A. McCannel.)

Une augmentation de la PIO en rapport avec la compression de l'indentation peut indiquer un drainage externe du liquide sous-rétinien, une paracentèse de chambre antérieure, ou les deux. Le liquide sous-rétinien chronique visqueux, l'ouverture rétinienne en « gueule de poisson » (ou « fish-mouthing ») et le décollement de rétine bulleux peuvent nécessiter un traitement par tamponnade intraoculaire de gaz, un drainage, ou les deux. Les complications de l'indentation sclérale comportent la myopie induite, l'ischémie oculaire antérieure, la diplopie, le ptosis, la cellulite orbitaire, l'hémorragie sous-rétinienne suite au drainage et l'incarcération rétinienne sur le site de drainage.

Vitrectomie primitive

Les tractions sur des zones focales d'adhésions vitréorétiniennes périphériques (fréquemment à l'insertion postérieure de la base du vitré) peuvent provoquer des ouvertures rétiniennes et permettre la migration du liquide intraoculaire dans l'espace sous-rétinien, conduisant au décollement de la rétine. Par conséquent, les buts de la vitrectomie primitive sont de retirer le cortex vitréen adhérent aux ouvertures rétiniennes, de drainer directement le liquide sous-rétinien, de tamponner les ouvertures (en utilisant de l'air, du gaz, ou de l'huile de silicone), et de créer une adhésion choriorétinienne autour de chaque ouverture rétinienne avec une photocoagulation endolaser ou de la cryopexie.

En général, une technique classique de vitrectomie 3 voies est utilisée, avec des instruments de 20, 23, 25 ou 27 gauge. Selon le choix du chirurgien, la vitrectomie peut être combinée avec une procédure d'indentation sclérale. Pendant la vitrectomie, une séparation complète du vitré postérieur est assurée, et le cortex vitréen périphérique vers la base du vitré est précautionneusement rasé afin de retirer les tractions sur les ouvertures rétiniennes (fig. 19-16, vidéo 19-8). Pour drainer le liquide sous-rétinien et permettre un réattachement peropératoire de la rétine, le chirurgien peut utiliser soit une rétinotomie de drainage intentionnelle, soit une technique utilisant les perfluorocarbones liquides. Si de la PVR est présente, il peut être nécessaire de peler les membranes épirétiniennes (et plus rarement sous-rétiniennes) pour faciliter le réattachement rétinien. Pour les PVR extensives, une rétinotomie relaxante ou une rétinectomie peut être nécessaire. Une fois la rétine réaplatie, une photocoagulation choriorétinienne laser ou une cryopexie peut être appliquée. Un tamponnement postopératoire est généralement effectué par de l'air intraoculaire ou une concentration non expansive (isovolémique) de gaz SF₆ ou C₃F₈, même si les cas complexes peuvent nécessiter l'utilisation d'huile de silicone. Les complications de la vitrectomie pour le décollement de rétine comportent la cataracte (dans les yeux phaques), le glaucome, la PVR et la récidive du décollement de rétine.

Vitrectomie. A. Vue chirurgicale schématique d'une vitrectomie 3 voies à la pars plana 20 gauge. B. Coupe transversale d'une vitrectomie montrant une canule de perfusion, une sonde d'endo-illumination et une sonde de vitrectomie coupante.

(Illustration de Dave Yates.)

Vidéo 19-8

Vitrectomie pour un décollement de rétine rhegmatogène (3 minutes 32 secondes). Consultez la page suivante : www.aao.org/bcscvideo_section12. (Remerciements au Dr Colin A. McCannel.)

Les décollements de rétine complexes comprennent la déchirure de rétine géante, le décollement de rétine récidivant, l'hémorragie vitréenne et la PVR. Les techniques de vitrectomie à la pars plana sont nécessaires pour aborder les principales complications de la PVR, incluant les membranes prolifératives, les plis rétiniens et les opacités des milieux (voir aussi chapitre 15). Dans le passé, une controverse entourait l'utilisation de gaz à longue durée d'action au lieu de l'huile de silicone dans les tamponnements rétiniens des yeux ayant un décollement de rétine complexe provoqué par des stades avancés de PVR. Cette question a été abordée dans la Silicone Study. Cette étude prospective, multicentrique, randomisée a conclu que le tamponnement avec du SF₆ était inférieur au tamponnement à plus long terme avec soit du C₃F₈, soit de l'huile de silicone. Les différences dans les résultats de l'utilisation du C₃F₈ et de l'huile de silicone n'ont pas été statistiquement significatives. Un plus bas taux d'hypotonie était noté chez les patients traités par huile de silicone comparés à ceux traités par C₃F₈.

Vitrectomy with silicone oil or sulfur hexafluoride gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy : results of a randomized clinical trial. Silicone Study report 1. Arch Ophthalmol. 1992 ; 110(6) : 770–779.

Vitrectomy with silicone oil or perfluoropropane gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy : results of a randomized clinical trial. Silicone Study report 2. Arch Ophthalmol. 1992 ; 110(6) : 780–792.