Chez le diabétique, la prévalence des différents types de rétinopathie augmente avec l'ancienneté du diabète et l'âge du patient. La rétinopathie diabétique est rare avant l'âge de 10 ans ; cependant, le risque de développer une rétinopathie diabétique augmente après la puberté.

Même si les causes exactes de la microangiopathie restent insuffisamment connues, le rôle de l'hyperglycémie et de la durée de son évolution est établi dans la genèse de modifications biochimiques et physiologiques qui aboutissent, in fine, aux dommages endothéliaux. Cela va entraîner des changements spécifiques des capillaires rétiniens comme l'épaississement de la membrane basale et la perte des péricytes, favorisant les occlusions capillaires et l'ischémie rétinienne (fig. 5-1). En plus, l'altération de la barrière endothéliale aboutit à la fuite de sérum et à l'œdème rétinien. Les différentes étapes de la maladie résultent de la progression continue des altérations vasculaires rétiniennes qui aboutissent aux manifestations cliniques. Ces manifestations cliniques vont de la rétinopathie diabétique débutante aux stades avancés de la rétinopathie diabétique proliférante. Le rythme de progression varie selon les patients et dépend essentiellement des facteurs systémiques tels que le niveau du glucose sanguin, la tension artérielle, le profil des lipides sanguins et d'autres facteurs.

Non-perfusion capillaire dans la rétinopathie diabétique. A. Rétinophotographie couleur d'un patient présentant une rétinopathie non proliférante (RDNP) sévère. B. Angiographie rétinienne du même patient en phase veineuse montrant de multiples micro-anévrismes et des zones de non-perfusion capillaire. L'angiographie révèle de plus la présence d'une néovascularisation rétinienne sur les vaisseaux temporaux supérieurs. Cette néovascularisation est difficilement détectable par l'examen du fond d'œil. C. Rétinophotographie d'un patient présentant une rétinopathie diabétique proliférante minime. D. Temps précoce de l'angiographie du même patient montrant de larges zones de non-perfusion capillaire. L'angiographie montre des diffusions au niveau de la papille révélant la présence de néovaisseaux difficilement identifiables cliniquement.

(Parties A et B, remerciements au Dr Richard B. Rosen ; parties C et D, remerciements au Dr Colin A. McCannel.)

De nombreuses anomalies hématologiques et biochimiques sont corrélées à la prévalence et à la sévérité de la rétinopathie diabétique :

• •

  augmentation de l'adhésivité plaquettaire ;

• •

  hyperagrégabilité érythrocytaire ;

• •

  anomalies du métabolisme lipidique ;

• •

  troubles de la fibrinolyse ;

• •

  anomalies du taux de l'hormone de croissance ;

• •

  expression du vascular endothelial growth factor (VEGF) ;

• •

  anomalies de la viscosité sanguine ;

• •

  inflammation locale et systémique.

Le rôle exact de chacune de ces anomalies, prises séparément ou combinées, dans la physiopathogénie de la rétinopathie est encore mal défini.

Antonetti DA, Klein R, Gardner TW. Diabetic retinopathy. N Engl J Med. 2012 ; 366(13) : 1227–1239.

Un bon équilibre glycémique est le facteur essentiel dans le traitement médical de la rétinopathie diabétique. Cela a été confirmé par deux essais cliniques : Diabetes Control and Complications Trial (DCCT ; essai clinique 5-1) et United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS ; essai clinique 5-2). Un équilibre intensif de la glycémie réduit le risque d'apparition d'une rétinopathie et réduit le risque d'aggravation d'une rétinopathie diabétique déjà présente (pour le diabète type 1 dans la DCCT et pour le diabète type 2 dans l'UKPDS). De plus, l'étude DCCT a démontré que l'équilibration intensive de la glycémie (comparée au traitement conventionnel) réduisait le risque de progression de la RDNP sévère vers la RDP, l'incidence de l'œdème maculaire et le recours à une photocoagulation. L'étude UKPDS a démontré que le contrôle de l'hypertension artérielle était également bénéfique pour réduire la progression de la rétinopathie diabétique et éviter la baisse de vision. La figure 5-2, adaptée à partir de la publication de la DCCT, illustre l'interaction entre le contrôle glycémique, représenté par le taux de l'hémoglobine glycosylée (HbA1C), la durée du suivi et la progression de la rétinopathie diabétique.

Comparaison des résultats du traitement intensif (lignes pleines) et du traitement conventionnel (lignes pointillées) de la Diabetes Control and Complications Trials (DCCT). Le graphique montre le risque de progression de la rétinopathie diabétique en fonction du taux d'hémoglobine glycosylée durant les années de l'étude, fondé sur les modèles de régression de la progression continue en fonction du temps et du contrôle glycémique.

(Source : Lachin JM, Genuth S, Nathan DM, Zinman B, Rutledge BN ; DCCT/EDIC Research Group. Effect of glycemic exposure on the risk of microvascular complications in the Diabetes Control and Complications Trial—revisited. Diabetes. 2008 ; 57(4) : 995–1001. Reproduction autorisée.)

L'hypertension artérielle, mal équilibrée sur plusieurs années, est un facteur de risque supplémentaire de progression de la rétinopathie diabétique et de l'œdème maculaire diabétique (OMD). L'occlusion sévère des troncs carotidiens est un facteur de risque des formes avancées de RDP dans le cadre du syndrome d'ischémie oculaire. La controverse persiste sur le rôle protecteur ou non de l'occlusion carotidienne minime ou modérée sur le développement et la sévérité de la rétinopathie diabétique. La néphropathie diabétique sévère avec anémie est également un marqueur d'une rétinopathie diabétique évoluée.

La grossesse est un facteur de risque d'aggravation de la rétinopathie diabétique. Une femme diabétique qui tombe enceinte doit donc faire l'objet de contrôles fréquents de sa rétine. La baisse de vision peut survenir soit dans le cadre d'une RDNP avec OMD, soit lors de complications de la RDP. Même si quelques cas de régression de la rétinopathie ont été décrits après l'accouchement, la photocoagulation au laser est recommandée dans les RDP à haut risque lors de la grossesse.

Brown GC. Arterial occlusive disease. In : Regillo CD, Brown GC, Flynn HW Jr, eds. Vitreo-retinal Disease : The Essentials. New York : Thieme ; 1999 : 97–117.

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Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993 ; 329(14) : 977–986.

Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. Association of ocular disease and mortality in a diabetic population. Arch Ophthalmol. 1999 ; 117(11) : 1487–1495.

UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes : UKPDS 38. Br Med J. 1998 ; 317(7160) : 703–713.

United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998 ; 352(9131) : 837–853.

La perte de vision par rétinopathie diabétique peut être due à :

• •

  une diffusion capillaire (œdème maculaire) ;

• •

  une occlusion capillaire (maculopathie ischémique, papillopathie diabétique) ;

• •

  des complications de la néovascularisation (hémorragie dans le vitré, décollement de rétine tractionnel, glaucome néovasculaire).

Les anomalies microvasculaires rétiniennes qui surviennent dans la RDNP sont limitées à la rétine et ne dépassent pas la membrane limitante interne (MLI). Les lésions retrouvées dans la RDNP comprennent les micro-anévrismes, les nodules cotonneux, les zones de non-perfusion capillaire, les anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR), les hémorragies intrarétiniennes, l'œdème rétinien, les exsudats lipidiques, les anomalies artériolaires et les dilatations et irrégularités veineuses. La RDNP peut altérer la fonction visuelle à travers deux mécanismes : 1) hyperperméabilité vasculaire rétinienne aboutissant à un œdème maculaire et 2) degrés variables d'occlusion capillaire aboutissant à l'ischémie maculaire.

McLeod D. Why cotton wool spots should not be regarded as retinal nerve fibre layer infarcts. Br J Ophthalmol. 2005 ; 89(2) : 229–237.

Wiley HE, Ferris FL III. Nonproliferative diabetic retinopathy and diabetic macular edema. In : Ryan SJ, Schachat AP, Wilkinson CP, Hinton DR, Sadda SR, Wiedemann P, eds. Retina. 5th ed. Philadelphia : Elsevier/Saunders; 2013 : 940–968.

Œdème maculaire diabétique (OMD)

L'œdème rétinien touchant ou menaçant la macula est souvent responsable d'une baisse visuelle. C'est une conséquence importante de l'hyperperméabilité des vaisseaux rétiniens dans la rétinopathie diabétique (fig. 5-3). Le diagnostic de l'OMD est fait devant un épaississement rétinien visible soit en biomicroscopie, soit en OCT. Une importance particulière doit être accordée à :

• •

  la localisation de l'épaississement rétinien par rapport au centre fovéolaire ;

• •

  la présence et la localisation des exsudats ;

• •

  la présence de logettes cystoïdes.

A. Schéma du mécanisme de l'œdème maculaire diabétique, montrant le développement de l'épaississement rétinien secondaire à la rupture de la barrière hématorétinienne. B. OCT spectral domain d'un œdème maculaire diabétique montrant de larges cavités kystiques de la couche plexiforme externe et de la couche nucléaire externe alors que la couche limitante externe est intacte. Noter la présence d'un décollement fovéolaire.

(Partie A, source : Ginsburg LH, Aiello LM. Diabetic retinopathy : classification, progression, and management. Focal Points : Clinical Modules for Ophthalmologists. San Francisco : American Academy of Ophthalmology ; 1993, module 7. Illustration de Christine Gralapp. Partie B, remerciements au Dr Colin A. McCannel.)

L'angiographie rétinienne à la fluorescéine est utile pour bien montrer la rupture de la barrière hématorétinienne et les diffusions des parois capillaires. Cependant, l'OCT et l'examen en biomicroscopie avec verre de contact sont des moyens appropriés pour affirmer la présence ou non d'un épaississement rétinien. L'existence d'une diffusion en angiographie peut se voir en l'absence de tout épaississement rétinien ; cela n'est pas considéré comme un œdème maculaire.

L'OMD peut se manifester par un épaississement rétinien focal ou diffus, avec ou sans exsudats. Même si les deux formes d'OMD, focal ou diffus, peuvent être associées, il est cliniquement utile de les distinguer.

L'œdème maculaire focal est caractérisé par des zones focales de diffusion en angiographie à partir des lésions capillaires comme les micro-anévrismes (fig. 5-4A, B). L'œdème maculaire focal peut être associé à des exsudats durs qui correspondent à la précipitation des lipoprotéines plasmatiques. Le liquide extravasculaire se résorbe plus rapidement que les lipides plasmatiques, ce qui explique la persistance des exsudats durs après la résorption de l'œdème. Ces dépôts lipidiques blanc jaunâtre s'accumulent habituellement dans les plexiformes interne et externe. Dans certains cas, les lipides se déposent sous la rétine neurosensorielle elle-même.

Œdème maculaire focal et diffus. A. Rétinophotographie en couleur montrant des exsudats durs circinés entourant un ensemble de micro-anévrismes dans un exemple d'œdème maculaire focal. B. Angiographie rétinienne confirmant les micro-anévrismes, qui apparaissent comme un groupe de lésions focales hyperfluorescentes. C. Rétinophotographie en couleur montrant un œdème maculaire diffus avec un épaississement rétinien diffus et un aspect luisant de la surface rétinienne. D. Angiographie à la fluorescéine confirmant la fuite étendue intrarétinienne du colorant.

(Remerciements au Dr Hermann D. Schubert.)

L'œdème maculaire diffus est caractérisé par une diffusion extensive à partir des capillaires rétiniens et une large rupture de la barrière hématorétinienne. Cet œdème s'organise souvent en une configuration cystoïde centrée par la fovéola (œdème maculaire cystoïde) (fig. 5-4C, D).

Que le type d'œdème maculaire soit focal ou diffus, les décisions thérapeutiques se fondent sur la confluence, l'étendue et la localisation des lésions. Ces critères déterminent la signification clinique de l'œdème.

Œdème maculaire diabétique cliniquement significatif

L'Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) était la première étude clinique prospective randomisée portant sur la photocoagulation de l'œdème maculaire dans les différents stades de la rétinopathie diabétique, en dehors de la RDP à haut risque. Le but de l'étude étant de définir les standards du traitement de l'OMD (essai clinique 5-3). Cette étude définit l'œdème maculaire cliniquement significatif, justifiant un traitement focal au laser, comme :

• •

  tout épaississement rétinien situé à une distance ≤ 500 μ du centre de la macula ;

• •

  tout exsudat situé à une distance ≤ 500 μ du centre, s'il existe un épaississement de la rétine adjacente ;

• •

  toute zone d'épaississement rétinien de plus de 1 diamètre papillaire située à moins de 1 diamètre papillaire du centre de la macula (fig. 5-5).

  

  Critères de l'œdème maculaire cliniquement significatif comme établis par l'Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). A. Œdème rétinien situé à une distance ≤ 500 μ du centre de la macula. B. Exsudats situés à une distance ≤ 500 μ du centre maculaire associés à un épaississement de la rétine adjacente. C. Zone d'épaississement rétinien de plus d'une surface papillaire, située à moins d'un diamètre papillaire (DP) du centre de la macula.

  (Avec l'aimable autorisation de l'ETDRS.)

ESSAI CLINIQUE 5-3

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)

Objectifs :

• 1.

  La photocoagulation est-elle efficace dans le traitement de l'OMD ?

• 2.

  La photocoagulation est-elle efficace dans le traitement de la rétinopathie diabétique ?

• 3.

  L'aspirine peut-il prévenir la progression de la rétinopathie diabétique ?

Critères d'inclusion : les patients présentant une RDNP minime à proliférante minime, avec une acuité visuelle ≥ 1/10 à chaque œil.

Randomisation : 3711 patients inclus – un œil bénéficiant d'une photocoagulation (traitement focal ou par grille) et le deuxième œil servant de contrôle. Les patients sont également randomisés en deux groupes : 650 mg/jour d'aspirine versus placebo.

Variables étudiées : acuité visuelle inférieure à 1/50 pour au moins 4 mois; baisse de moitié de l'acuité visuelle initiale (par exemple de 1/10 à 1/20); progression de la rétinopathie.

Résultats pour l'œdème maculaire :

• 1.

  La photocoagulation focale de l'OMD diminue le risque de baisse visuelle.

• 2.

  La photocoagulation focale de l'OMD augmente les chances de gain visuel.

• 3.

  La photocoagulation focale de l'OMD diminue l'épaississement rétinien.

Résultats de la grille précoce :

• 1.

  La grille précoce réduit très peu le risque de perte visuelle sévère.

• 2.

  La grille précoce n'est pas indiquée dans la RDNP minime à modérée.

• 3.

  La grille précoce semble plus efficace chez les patients diabétiques de type 2.

Résultats pour l'aspirine :

• 1.

  L'aspirine ne modifie pas l'évolution de la rétinopathie diabétique.

• 2.

  L'aspirine n'augmente pas le risque d'hémorragie dans le vitré.

• 3.

  L'aspirine ne modifie pas l'acuité visuelle.

• 4.

  L'usage de l'aspirine réduit le risque de morbidité et de mortalité des maladies cardiovasculaires.

Les études actuelles utilisent le terme d'œdème maculaire atteignant le centre, ou un terme équivalent, pour désigner si la fovéola apparaît épaissie ou non en OCT. La plupart des algorithmes pour les traitements pharmacologiques utilisent cette terminologie simplifiée, fondée sur l'aspect en OCT.

Traitement de l'œdème maculaire diabétique

En parallèle avec le traitement médical du diabète et l'amélioration de l'hygiène de vie, les thérapeutiques oculaires ont pour but l'amélioration de la fonction visuelle et la prévention de la perte de vision. Ces thérapeutiques incluent les traitements pharmacologiques et la photocoagulation au laser. Le traitement est typiquement indiqué quand l'œdème maculaire est cliniquement significatif ou s'il atteint le centre. Dans la plupart des cas, l'acuité visuelle est abaissée. Pour les patients asymptomatiques ou ayant une acuité visuelle normale, la décision thérapeutique est plus difficile à prendre. Les facteurs qui doivent être pris en considération sont la proximité des exsudats de la fovéola, l'état et l'évolution de l'autre œil, si une chirurgie de la cataracte est prévue, la présence d'une RDP à haut risque et les risques du traitement. Il semble préférable de traiter tout OMD avant la réalisation d'une photocoagulation panrétinienne et avant la chirurgie de la cataracte, pour éviter les exacerbations possibles de l'OMD suite à ces deux interventions.

Traitement pharmacologique de l'OMD

Les anti-VEGF et les corticoïdes sont devenus les traitements de premier plan de l'OMD. La preuve clinique est faite de leur efficacité et de leur supériorité sur l'évolution de l'acuité visuelle.

Anti-VEGF

Les anti-VEGF actuellement disponibles sont le ranibizumab, le bévacizumab, le pegaptanib et l'aflibercept (également appelé VEGF trap). C'est le ranibizumab qui a fait l'objet des études les plus larges à ce jour avec la compilation de deux études parallèles en phase 3, RISE et RIDE (études identiques, toutes deux appelées : Ranibizumab Injection in Subjects with CSME With Center Involvment Secondary to Diabetes Mellitus). Les résultats montrent que le ranibizumab améliore rapidement et durablement l'acuité visuelle, réduit le risque de perte visuelle et améliore l'OMD avec un faible taux de complications. À 3 ans, les résultats cumulés de ces études montrent que le pourcentage des patients ayant gagné 15 lettres ou plus était de 20,6 % pour le groupe placebo, de 44 % pour le groupe ranibizumab 0,5 mg et de 40,9 % pour le groupe ranibizumab 0,3 mg. De manière similaire, dans l'étude VISTA (Phase 3 Study of Efficacy and Safety of Intravitreal Administration of VEGF Trap-Eye in patients With DME) à 2 ans, l'aflibercept a démontré son efficacité sur l'amélioration de la vision comparativement à la photocoagulation au laser.

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Studies (DRCR.net)

Sponsorisée par l'US National Eye Institute, la DRCR.net a été créée pour mener des études randomisées et prospectives sur la rétinopathie diabétique visant les pratiques quotidiennes ainsi que les centres académiques, le but étant d'évaluer les différentes options thérapeutiques et leurs combinaisons dans la « vraie vie ». Le Protocole I de la DRCR.net a montré que, à 1 an, le ranibizumab intravitréen associé au laser (focal ou en grille) soit immédiat, soit différé (≥ 6 mois) était supérieur au laser seul (focal ou en grille) ou associé à l'acétonide de triamcinolone intravitréen dans l'amélioration de l'acuité visuelle de l'OMD atteignant le centre. Ces résultats sont maintenus à 2 ans. La dernière publication du Protocole I concerne l'évolution à 3 ans et n'a inclus que les groupes des patients traités initialement par ranibizumab. Au cours de la 2^e et de la 3^e année, et malgré la diminution du nombre d'injections, le groupe des patients ranibizumab + laser différé maintenait son gain visuel, alors que le groupe ranibizumab + laser immédiat présentait une légère diminution de la vision aux visites de 1 et 3 ans (fig. 5-6). Ces résultats suggèrent que, pour l'OMD atteignant le centre, le traitement par laser réalisé au début des injections de ranibizumab n'est pas meilleur, et peut même être pire, pour l'évolution de la vision que le laser différé réalisé 6 mois ou plus après le début des injections. Le laser focal seul ou en combinaison avec la triamcinolone aboutit à une moins bonne évolution et n'est, de ce fait, plus recommandé dans le traitement de l'OMD lorsque le ranibizumab est disponible. Le Protocole T de la DRCR.net est une étude comparant l'efficacité de l'aflibercept, du bévacizumab et du ranibizumab dans le traitement de l'OMD. Ces agents avaient dans l'ensemble une efficacité clinique similaire ; cependant, le traitement par aflibercept améliorait la vision de 2 lettres EDTRS par rapport au traitement par ranibizumab. Ces résultats sont statistiquement significatifs.

Résultats de la Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) à 3 ans montrant la supériorité du traitement par ranibizumab associé au laser (immédiat ou différé) comparé au laser seul ou en combinaison avec la triamcinolone à 2 ans. Au cours de la 3^e année, seuls les patients traités initialement par ranibizumab ont été suivis. Le traitement par ranibizumab et laser immédiat n'est pas supérieur et possiblement plus mauvais que le traitement par ranibizumab et laser différé.

(Source : Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman MJ, Qin H, Aiello LP, et al. Intravitreal ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment : three-year randomized trial results. Ophthalmology. 2012; 119(11) : 2312–2318.)

Corticoïdes

L'efficacité des injections intravitréennes d'acétonide de triamcinolone dans les cas d'OMD réfractaires a été rapportée dans un certain nombre de séries limitées. Cependant, dans le Protocole B de la DRCR.net, la photocoagulation focale ou par grille était, à 2 ans, plus efficace et avait moins d'effets secondaires que les injections intravitréennes de triamcinolone sans conservateur. Par ailleurs, le Protocole I de la DRCR.net avait montré que, à 2 ans, les injections intravitréennes d'acétonide de triamcinolone associées au laser étaient substantiellement inférieures au traitement par ranibizumab (avec ou sans laser) ainsi qu'au laser seul.

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net), Beck RW, Edwards AR, Aiello LP, et al. Three-year follow-up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol. 2009 ; 127(3) : 245–251.

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2010 ; 117(6) : 1064–1077.

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman MJ, Qin H, Aiello LP, et al. Intravitreal ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment : three-year randomized trial results. Ophthalmology. 2012 ; 119(11) : 2312–2318.

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Traitement chirurgical de l'œdème maculaire diabétique

Dans la prise en charge de l'OMD, la chirurgie au laser a prouvé sa très bonne efficacité, alors que le rôle exact de la vitrectomie continue d'évoluer.

Traitement au laser de l’OMD

L'ETDRS a démontré un bénéfice thérapeutique dans les yeux avec OMD cystoïde atteignant le centre ayant bénéficié d'un traitement au laser de la région maculaire (de type focal ou en grille) par rapport à un groupe témoin similaire d'yeux non traités. Le résultat primaire de l'ETDRS était la mesure de la perte visuelle modérée (PVM) entre l'examen initial et le suivi. La PVM a été définie comme un doublement de l'angle visuel (par exemple, une diminution de 10/10 à 5/10 ou de 4/10 à 2/10), une diminution de 15 lettres ou plus sur un tableau d'acuité visuelle ETDRS, ou une diminution de 3 lignes ou plus sur l'échelle de Snellen. Le traitement par photocoagulation au laser a réduit le risque de PVM, a augmenté les chances d'amélioration visuelle et a été associé à des pertes minimes dans le champ visuel. Les yeux avec un OMD ne touchant pas le centre n'ont montré aucun avantage thérapeutique par rapport aux témoins à 2 ans. En pratique clinique, le traitement au laser de ces yeux peut être retardé jusqu'à ce que la progression de l'œdème menace le centre de la macula.

L'ETDRS a également démontré que la fibrose sous-rétinienne était moins fréquente chez les patients traités au laser que dans les yeux témoins non traités. La fibrose sous-rétinienne et la métaplasie épithéliale pigmentaire étaient associées à la présence et à la sévérité des exsudats durs dans la macula. Le tableau 5-1 énumère les effets indésirables de la photocoagulation de l'œdème maculaire.

Tableau 5-1

Photocoagulation par laser focal : effets indésirables et complications

Scotomes paracentraux Augmentation transitoire de l'œdème/diminution de la vision Expansion des cicatrices de laser Fibrose sous-rétinienne au site de la cicatrice au laser Néovascularisation choroïdienne Brûlures fovéolaires involontaires

Source : Kim JW, Ai E. Diabetic retinopathy. In : Regillo CD, Brown GC, Flynn HW Jr, eds. Vitreoretinal Disease : The Essentials. New York : Thieme; 1999 : 147. © Thieme. Reproduction autorisée.

Les éléments cliniques de mauvaise réponse à la photocoagulation sont les suivants :

• •

  œdème maculaire diffus avec atteinte centrale (fovéale) ;

• •

  ischémie maculaire (non-perfusion capillaire périfovéale étendue) ;

• •

  exsudats durs dans la fovéola.

L'angiographie à la fluorescéine et la carte d'épaisseur en OCT sont utilisées pour guider le traitement au laser. Typiquement, les paramètres du laser utilisés comprennent des tailles de spot de 50 à 100 μm et des durées d'exposition de 0,1 seconde ou moins. Pour l'œdème focal, le traitement au laser vert ou jaune est appliqué directement à tous les micro-anévrismes diffusants situés entre 500 et 3000 μm du centre de la macula, le but du laser étant d'obtenir le blanchiment ou l'assombrissement des micro-anévrismes.

Pour les œdèmes maculaires diffus ou les zones de non-perfusion capillaire adjacentes à la macula, une photocoagulation en grille, avec une faible intensité, peut être appliquée. Les impacts sont typiquement séparés par le diamètre d'un impact, et les longueurs d'onde verte ou jaune sont utilisées. Le traitement doit inclure les zones de fuite situées à plus de 500 μm du centre de la macula et 500 μm de la région temporale de la marge de la papille optique. L'usage d'une intensité infraliminaire peut être efficace et peut réduire l'atrophie de l'épithélium pigmentaire et de la choroïde. Des séances de traitement répétées sur plusieurs mois sont souvent nécessaires pour la résolution de l'œdème maculaire.

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. ETDRS report number 2. Ophthalmology. 1987 ; 94(7) : 761–774.

Vitrectomie par la pars plana dans l’OMD

La vitrectomie par la pars plana avec décollement de la hyaloïde postérieure peut également être utile pour traiter l'OMD, en particulier lorsqu'il existe des signes de traction de la hyaloïde postérieure avec un OMD diffus. Le Protocole D de la DRCR.net était une étude observationnelle prospective de cas confirmant qu'après vitrectomie l'épaississement rétinien était réduit dans la plupart des yeux ; cependant, l'acuité visuelle médiane est demeurée inchangée au cours des 6 mois de suivi. Par conséquent, le rôle exact de la vitrectomie dans le traitement de l'OMD reste à déterminer.

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Writing Committee; Haller JA, Qin H, Apte RS, et al. Vitrectomy outcomes in eyes with diabetic macular edema and vitreomacular traction. Ophthalmology. 2010 ; 117(6) : 1087–1093.

Kaiser PK, Riemann CD, Sears JE, Lewis H. Macular traction detachment and diabetic macular edema associated with posterior hyaloidal traction. Am J Ophthalmol. 2001 ; 131(1) : 44–49.

La prolifération fibrovasculaire extrarétinienne définit la RDP et progresse en trois étapes :

• 1.

  De nouveaux vaisseaux fins avec un tissu fibreux minimal se croisent et s'étendent au-delà de la membrane limitante interne.

• 2.

  Les nouveaux vaisseaux augmentent en taille et en étendue, comprenant de plus en plus de composante fibreuse.

• 3.

  Les nouveaux vaisseaux régressent, laissant un tissu fibrovasculaire résiduel qui utilise la hyaloïde postérieure comme support.

La RDP est classée en précoce, à haut risque, ou avancée, en fonction de l'étendue de la prolifération. La prolifération néovasculaire est classée selon sa localisation soit sur le disque (néovascularisation du disque [NVD]), soit ailleurs (néovascularisation ailleurs [NVA]).

La RDP à haut risque a été définie dans l'étude sur la rétinopathie diabétique (Diabetic Retinopathy Study [DRS]) comme ayant l'un des éléments suivants :

• •

  NVD minime avec hémorragie vitréenne ;

• •

  NVD modérée à sévère avec ou sans hémorragie vitréenne (≥ norme DRS 10A, montrant un quart à un tiers de surface de disque de NVD) (fig. 5-10) ;

  

  Photographie de fond d'un œil gauche montrant une néovascularisation du disque (NVD, flèche) avec une discrète hémorragie intravitéenne. Même sans hémorragie vitréenne, ce degré de NVD est la limite inférieure de la NVD modérée et est considéré comme une RDP à haut risque.

  (Photographie standard 10A, avec l'aimable autorisation de la Diabetic Retinopathy Study [DRS].)

• •

  NVA modérée (demi-disque) avec hémorragie vitréenne (fig. 5-11).

  

  Photographie du fond d'un œil droit montant des nodules cotonneux et une néovascularisation ailleurs (NVA) modérée avec hémorragie prérétinienne.

  (Photographie standard 7, avec l'aimable autorisation de la DRS.)

Ou bien 3 des 4 éléments suivants :

• 1.

  hémorragie intravitréenne ou prérétinienne

• 2.

  présence de néovaisseaux

• 3.

  néovaisseaux situés sur la papille optique ou à proximité

• 4.

  évolution des néovaisseaux de modérés à sévères

La rétinopathie diabétique avancée est également associée à un risque élevé de maladies cardiovasculaires telles qu'un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral, une néphropathie diabétique, une amputation ou le décès.

Prise en charge de la rétinopathie diabétique proliférante et de ses complications

La prise en charge de la rétinopathie diabétique proliférante vise à contrôler l'ischémie et à réduire les taux de VEGF dans l'œil de sorte que la néovascularisation involue ou régresse. Ce contrôle peut être obtenu médicalement par les anti-VEGF ou, de préférence, par ablation de la rétine ischémique par photocoagulation. En raison de la contracture du tissu fibrovasculaire, le traitement peut être suivi d'une traction vitréorétinienne accrue, d'une hémorragie intravitréenne, d'un décollement de rétine tractionnel ou d'un décollement de rétine mixte tractionnel et rhegmatogène. De plus, la contraction du tissu fibrovasculaire, par la traction chronique qu'il exerce, peut provoquer des hémorragies intravitréennes récurrentes ou intermittentes.

Les complications de ces proliférations ou de leur traitement (hémorragie intravitréenne et décollement de rétine tractionnel) peuvent, le cas échéant, nécessiter des interventions chirurgicales vitréorétiniennes.

Prise en charge non chirurgicale de la rétinopathie diabétique proliférante

Médicaments anti-VEGF

De nombreuses études, pour la majorité non contrôlées, concernant le bévacizumab suggèrent que les anti-VEGF peuvent jouer un rôle dans la prise en charge de la RDP. L'injection intravitréenne d'un anti-VEGF peut diminuer temporairement les fuites et provoquer la régression des complexes néovasculaires dans les atteintes nouvellement diagnostiquées et réfractaires. Les médicaments anti-VEGF peuvent accélérer la résolution de l'hémorragie vitréenne et sont capables de provoquer une régression de la néovascularisation du segment antérieur. Lorsqu'ils sont administrés en préopératoire, ces médicaments peuvent être utiles comme adjuvants à la vitrectomie en réduisant le saignement peropératoire et en permettant une dissection plus facile. Les complications potentielles de l'usage des anti-VEGF dans la prise en charge de la RDP comprennent l'apparition de décollements rétiniens, l'apparition de déchirures et la provocation de décollements de rétine mixtes, tractionnels et rhegmatogènes. Toutes ces complications sont dues à la contracture rapide induite du tissu fibrovasculaire. Actuellement, le Protocole S de la DRCR.net inclut 305 patients inscrits dans une étude de 2 ans comparant un traitement par photocoagulation panrétinienne (PPR) rapide avec celui d'injections de ranibizumab intravitréen et PPR différée.

Prise en charge chirurgicale de la rétinopathie diabétique proliférante

Laser

Le pilier du traitement de la RDP est la photocoagulation par laser thermique en application panrétinienne pour induire la régression de la néovascularisation. Les indications de traitement sont encore largement fondées sur les résultats de la DRS (essai clinique 5-4), un essai clinique pivot. Pour les patients ayant une RDP à haut risque, le traitement par PPR est presque toujours recommandé. Le but de la PPR est la régression ou l'involution de la néovascularisation. La PPR détruit la rétine ischémique et augmente la proportion de l'oxygène dans l'œil. La rétine ischémique est connue pour produire des facteurs de croissance, tels que le VEGF, qui favorisent la progression de la maladie. L'augmentation de la tension d'oxygène est expliquée par deux mécanismes : diminution de la consommation d'oxygène résultant de la destruction partielle de la rétine, et diffusion accrue de l'oxygène de la choroïde dans les cicatrices de photocoagulation. Conjugués, ces mécanismes entraînent la régression du tissu néovasculaire existant et préviennent l'apparition de nouvelles lésions.

ESSAI CLINIQUE 5-4

Diabetic Retinopathy Study (DRS)

Objectif : La photocoagulation (argon ou arc de xénon) est-elle efficace pour le traitement de la rétinopathie diabétique ?

Critères d'inclusion : RDP ou RDNP sévère bilatérale, avec une acuité visuelle de 2/10 ou plus à chaque œil.

Randomisation : 1742 participants – 1 œil attribué de façon aléatoire à la photocoagulation (argon ou arc de xénon) et 1 œil attribué à aucune photocoagulation.

Variable étudiée : perte de vision sévère (PVS), soit 1/50 pendant au moins 4 mois, à 5 ans.

Résultats : à 5 ans de suivi, les yeux traités avec PPR avaient une réduction de 50 % ou plus du taux de PVS comparativement aux yeux témoins non traités. Ainsi, la photocoagulation (argon ou xénon) réduit le risque de PVS comparativement à l'évolution sans traitement. Parmi les yeux traités, ceux qui présentent une RDP à haut risque ont le meilleur bénéfice du traitement (fig. 5-12). Les complications de la PPR au laser à l'argon dans la DRS étaient généralement une diminution de l'acuité visuelle d'une ou de plusieurs lignes dans 11 % des cas et une perte de champ visuel dans 5 %.

Comparaison des groupes traités versus témoins montrant les résultats cumulatifs du pourcentage d'yeux présentant une perte de vision sévère pendant la période de suivi dans l'étude de la Diabetic Retinopathy Study (DRS). Les groupes traités au laser à l'argon et au xénon ont été regroupés.

(Source : Diabetic Retinopathy Study Research Group (DRS). Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study findings. DRS report number 8. Ophthalmology. 1981 ; 88(7) : 583–600.)

Le traitement peut être réalisé en une ou plusieurs séances. La DRCR.net n'a trouvé aucun avantage pour la vision à long terme à réaliser le laser en plusieurs sessions. Cependant, des baisses transitoires de la vision ont parfois eu lieu après une séance unique. L'utilisation de systèmes semi-automatisés de délivrance d'impacts à balayage selon des patterns choisis a augmenté ces dernières années. Ces systèmes ont probablement un risque réduit de perturbation visuelle lorsqu'ils sont délivrés en une seule session. Après une PPR initiale, un complément de traitement peut être appliqué à la demande dans une tentative d'obtenir une régression complète des néovaisseaux.

Une PPR complète, telle qu'utilisée dans la DRS (voir essai clinique 5-4) et l'ETDRS (voir essai clinique 5-3), inclut 1200 impacts ou plus de 500 μ en utilisant un laser argon vert ou bleu-vert, séparés l'un de l'autre par un demi-diamètre d'impact (fig. 5-13). Des études non contrôlées ont démontré que les effets du traitement par laser à balayage selon des patterns choisis ne sont pas équivalents à ceux des lasers classiques. Pour un effet de traitement équivalent, le nombre d'impact avec le laser pattern doit être plus élevé.

Photographie du fond d'œil montrant la photocoagulation panrétinienne (PPR) utilisée dans la DRS et l'ETDRS. Elle comprend 1200 impacts ou plus de 500 μm de diamètre, séparés par un demi-diamètre d'impact. Les impacts de cette photographie sont plus blancs qu'ils ne le devraient parce que l'image a été prise immédiatement après la séance laser. Plusieurs impacts ont un anneau périphérique d'œdème, donnant un faux aspect de confluence.

(Remerciements au Dr Harry W. Flynn, Jr.)

Les effets indésirables de la PPR comprennent une altération de la vision nocturne, de la vision des couleurs, du contraste, de la sensibilité et de la vision périphérique. Elle affecte rarement la dilatation pupillaire. Certains patients peuvent avoir une perte transitoire de 1 ou 2 lignes d'acuité visuelle ou une augmentation de l'éblouissement après le traitement. D'autres effets indésirables transitoires incluent la perte d'accommodation, la perte de sensibilité cornéenne et les photopsies. L'œdème maculaire peut également être précipité ou aggravé par la PPR. Épargner les méridiens horizontaux, c'est-à-dire le trajet des vaisseaux ciliaires longs et des nerfs, protège l'accommodation et l'innervation cornéenne. Un traitement lourd, si nécessaire, devrait être effectué dans les régions de la rétine où la perte de vision est moins remarquée par les patients ou qui sont associées à moins de morbidité. En particulier, le traitement le plus léger doit être dispensé dans la rétine nasale et supérieure, car ces zones correspondent à la vision périphérique temporale et inférieure. Une attention toute particulière doit être de mise pour éviter la photocoagulation fovéale, surtout lorsque des lentilles à inversion d'image sont utilisées.

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network ; Brucker AJ, Qin H, Antoszyk AN, et al. Observational study of the development of diabetic macular edema following panretinal (scatter) photocoagulation given in 1 or 4 sittings. Arch Ophthalmol. 2009 ; 127(2) : 132–140.

Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS report number 8. Ophthalmology. 1981 ; 88(7) : 583–600.

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Ophthalmology. 1991 ; 98(5 suppl) : 766–785.

Prise en charge de la néovascularisation de l'iris et de l'angle iridocornéen

Les petites touffes isolées de néovascularisation au niveau du rebord pupillaire sont relativement fréquentes dans les yeux des patients atteints de diabète sucré. Les yeux présentant ces petites touffes isolées peuvent être retenus facultativement pour le traitement et doivent être surveillés attentivement à des intervalles relativement courts (examen à la lampe à fente et gonioscopie). Le traitement doit être envisagé chez les patients ayant une néovascularisation contiguë de la pupille et de la collerette de l'iris, avec ou sans néovaisseaux de l'angle iridocornéen, et si l'angiographie à la fluorescéine en grand champ révèle une néovascularisation périphérique. Le traitement consiste généralement en une PPR. Les injections intravitréennes d'anti-VEGF peuvent être utilisées comme mesure temporaire pour réduire la néovascularisation jusqu'à la fin de la PPR.

Dans l'étude de l'EDTRS, les patients atteints de diabète sucré qui ont subi une chirurgie de la cataracte avaient le plus souvent une meilleure acuité visuelle après la chirurgie. Cependant, diverses études suggèrent que la rétinopathie diabétique peut progresser après la chirurgie de la cataracte. Dans le Protocole P de la DRCR.net, les patients ayant une RDNP sans OMD ont un risque substantiel de développer un OMD en postopératoire. Le protocole Q de la DRCR.net a recruté des patients atteints d'OMD préexistant : près de la moitié des yeux n'avaient ni amélioration significative, ni aggravation de l'acuité visuelle. Seul un faible pourcentage des yeux avaient une perte importante d'acuité visuelle ou une aggravation définitive de l'épaississement rétinien central. Par conséquent, dans la pratique clinique, il est fréquent et approprié pour les patients ayant un OMD cliniquement significatif sur le point de subir une chirurgie de la cataracte de bénéficier d'une injection d'anti-VEGF en préopératoire ou d'une injection de stéroïdes en péri-opératoire.

Les patients souffrant d'une RDNP sévère ou d'une RDP doivent bénéficier d'une PPR avant la chirurgie de la cataracte si les milieux oculaires sont suffisamment clairs pour permettre le traitement. Si la densité de la cataracte empêche l'évaluation adéquate de l'état rétinien ou le traitement, une évaluation rétinienne postopératoire et un traitement sont recommandés. En général, tous les patients présentant une rétinopathie diabétique préexistante doivent être réévalués après l'opération de la cataracte.

Les chirurgiens de la cataracte devraient être conscients de la nécessité d'évaluations rétiniennes régulières et de la possibilité d'interventions chirurgicales futures chez les patients diabétiques. Ils doivent réaliser un capsulorhexis en conséquence pour éviter le phimosis capsulaire qui aura comme résultante une très petite ouverture capsulaire antérieure qui peut limiter la visibilité du segment postérieur. Anticipant la nécessité éventuelle d'une vitrectomie, le chirurgien de la cataracte devrait éviter l'utilisation d'implants cristalliniens en silicone dans ces yeux parce que la condensation du liquide interfère avec la visualisation pendant l'échange liquide-air et le tamponnement par huile de silicone entraîne l'opacification de l'implant.

La Section 11 du BCSC, Lens and Cataract, aborde brièvement des considérations dont le chirurgien de la cataracte doit tenir compte pour les patients diabétiques.

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Authors/Writing Committee ; Baker CW, Almukhtar T, Bressler NM, et al. Macular edema after cataract surgery in eyes without preoperative central-involved diabetic macular edema. JAMA Ophthalmol. 2013 ; 131(7) : 870–879.

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Authors/Writing Committee ; Bressler SB, Baker CW, Almukhtar T, et al. Pilot study of individuals with diabetic macular edema undergoing cataract surgery. JAMA Ophthalmol. 2014 ; 132(2) : 224–226.

Au cours des cinq premières années suivant le diagnostic de diabète sucré de type 1, la rétinopathie est rare. En revanche, au moment du diagnostic initial du diabète de type 2, un pourcentage élevé de patients ont déjà une rétinopathie et ont besoin d'un traitement ophtalmologique. Parce que la grossesse pose un risque de progression de la rétinopathie diabétique, un examen des yeux est recommandé au premier trimestre et par la suite à la discrétion de l'ophtalmologiste (tableau 5-2). La fréquence des visites de suivi dépend de la gravité de la rétinopathie, de l'historique des taux de glucose dans le sang et de la pression artérielle, ainsi que de la menace pour la fonction visuelle si des possibilités de traitement sont ratées (tableau 5-3).