La première kératoplastie transfixiante (KT) a été réalisée avec succès par Eduard Zirm le 9 décembre 1905 à Olmütz (République tchèque) [1]. La greffe cornéenne est la plus ancienne et la plus pratiquée de toutes les transplantations chez l'homme. Grâce à une meilleure compréhension des réactions de rejet du greffon et des glaucomes secondaires après KT, les exigences imposées aux microchirurgiens en matière de transplantation cornéenne ont fortement augmenté. Aujourd'hui, un greffon « de cristal » après KT, mais avec un astigmatisme élevé et/ou irrégulier, en particulier en combinaison avec une anisométropie élevée, ne peut plus être considéré comme une greffe réussie. Avec l'expérience croissante des microchirurgiens, la technique de la KT va bien au-delà du remplacement de deux disques de collagène et est cruciale pour le résultat fonctionnel postopératoire.
Indications
Il existe un certain nombre d'indications qui nécessitent encore aujourd'hui une KT (encadré 16-1
Encadré 16-1
Indications absolues de kératoplastie transfixiante (KT)
Dystrophies cornéennes (peu importe la couche de la cornée)
Astigmatisme élevé après KT (avec/sans décompensation endothéliale)
Patients présentant un kératocône avancé (dans tous les cas après kératocône aigu = hydrops cornéens avec rupture de la membrane de Descemet)
Chirurgie plastique cornéosclérale centrale surdimensionnée en cas de kératotorus ou kératoglobe
Cornée instable (par exemple après kératectomie radiaire, kératectasie iatrogène après LASIK, descemétocèle, ulcère perforé)
Aphaquie, implantation simultanée de lentilles intraoculaires (en utilisant systématiquement un anneau de Flieringa)
Kératoplastie autologue ipsilatérale et controlatérale
Excision en bloc avec plastie cornéosclérale architectonique1
). Ces indications peuvent être divisées en procédures électives (optique versus architectonique) et curatives (KT à chaud). Les pathologies cornéennes sévères, comme la dystrophie cornéenne maculaire ou la dystrophie stromale congénitale, les opacifications cornéennes après hydrops cornéen avec rupture de la membrane de Descemet dans le kératocône, les opacifications cornéennes après une lésion pénétrante, les kératotomies radiales, les décompensations endothéliales chroniques avec pannus sévère ou les opacifications stromales, sont de bons exemples d'indication absolue de KT. Celle-ci est également indiquée comme re-kératoplastie en cas d'astigmatisme élevé ou de « récidive » d'un kératocône suite à une greffe trop petite [2].
À côté de ces indications claires, une KT est parfois également indiquée pour des pathologies endothéliales de prime abord compatibles avec une chirurgie lamellaire de type DMEK ( Descemet membrane endothelial keratoplasty ) ou DSAEK ( Descemet stripping automated endothelial keratoplasty ). Une KT est toujours indispensable en cas de stade avancé de pathologies endothéliales, comme la dystrophie endothéliale de Fuchs, où on observe la présence d'opacifications stromales dans les cas avancés. Les yeux déjà multi-opérés ou plus complexes, par exemple les yeux aphaques, les yeux vitrectomisés, les patients atteints d'aniridie ou ayant une déficience zonulaire, sont également des cas où la KT devrait être envisagée pour une pathologie purement endothéliale, ce en raison de la plus grande complexité de l'opération et des grands risques de décompensation cornéenne postopératoire. En règle générale, il vaut toujours mieux privilégier une KT bien réalisée qu'une DMEK ou DSAEK à haut risque de complications ou au pronostic incertain.
Prophylaxie, technique et suivi
Chaque étape, depuis la sélection du donneur, la trépanation peropératoire, la technique de suture, jusqu'à la qualité du traitement postopératoire, peut être décisive non seulement pour le maintien de la transparence cornéenne, mais aussi pour le résultat réfractif final [ [3] [4] [5] [6] [7]
].
Information préopératoire
L'information préopératoire du patient concernant le suivi postopératoire est cruciale pour assurer une bonne compliance. Cela comprend le risque opératoire (y compris la perte de l'œil), l'amélioration progressive (et non immédiate) de l'acuité visuelle, la possibilité d'un rejet immunologique du greffon (même après plusieurs années), le risque et les symptômes du relâchement d'une des sutures cornéennes, le risque et les symptômes d'une érosion cornéenne, ainsi que l'importance d'instillations pluriquotidiennes de collyres de corticoïdes pendant une longue période.
Anesthésie générale
L'anesthésie générale présente des avantages en termes de sécurité par rapport à l'anesthésie locale. La tension artérielle doit être maintenue aussi basse que possible lorsque l'œil est ouvert (« hypotension artérielle contrôlée » avec relaxation maximale). Chez les enfants, il faut envisager l'administration intraveineuse préopératoire d'acétazolamide et de mannitol. Le mivacurium ne doit de préférence pas être utilisé comme relaxant musculaire car il conduit, plus souvent que l'atracurium et le rocuronium, à une augmentation de l'effet vis à tergo lorsque l'œil est ouvert [8, 9]. Dans tous les cas, l'anesthésiste doit avoir été formé aux aspects spécifiques de la kératoplastie transfixiante – en particulier chez les enfants [10].
Maladie herpétique sous-jacente
En cas de maladie herpétique sous-jacente, un traitement préopératoire avec de l'aciclovir topique/systémique et des stéroïdes est recommandé. En postopératoire, pour prévenir la survenue d'une récidive, de l'aciclovir systémique est prescrit pendant au moins 1 an à raison de 400 mg deux fois par jour (initialement 5 fois 400 mg pendant 6 semaines) et, en cas de zona, de 800 mg 2 fois par jour [11]. Dans le cas des taies vascularisées d'origine herpétiques, un traitement combiné avec 1 g de mycophénolate mofétil 2 fois par jour pendant un an doit être envisagé [12]. Un traitement local à long terme à l'aide d'une crème à base d'aciclovir à raison d'une fois par jour le soir doit être envisagé.
Qualité des greffons transplantés et suite de la procédure
En Europe, la qualité des greffons transplantés est assurée par les banques de cornées utilisant majoritairement l'organoculture. Cela comprend non seulement des analyses microbiologiques du milieu de culture et sérologiques du sang du donneur, mais aussi un examen de la cornée à la lampe à fente dans le but de détecter des cicatrices cornéennes, des dommages endothéliaux ou d'autres anomalies. Conformément aux directives de l'European Eye Bank Association (EEBA), seules les cornées ayant une densité cellulaire endothéliale d'au moins 2 000 cellules/mm2 peuvent être transplantées. Des techniques d'imagerie du greffon par OCT de segment antérieur sont actuellement développées et utilisées dans certaines banques de cornées, pour la détection de chirurgies réfractives préalables, d'un kératocône ou d'un astigmatisme important [ [13] [14] [15]
]. À l'avenir, la microscopie haute résolution à deux photons pourrait permettre d'évaluer la qualité du stroma du greffon [16].
Une iridotomie périphérique à 12 heures sert de prophylaxie contre le syndrome d'Urrets-Zavalia [17]. La KT ne doit pas être effectuée si la pression intraoculaire n'est pas contrôlée.
Typiquement, la pupille est mise en myosis à l'aide de pilocarpine afin de protéger le cristallin de l'œil phaque. Dans le cas des aniridies, l'opération requiert des compétences spécifiques [18] (fig. 16-1
Fig. 16-1Résultats postopératoires après «triple procédure » classique (kératoplastie +phacoémulsification +implantation d'une lentille intraoculaire) chez un patient avec une aniridie congénitale.a. Avec de multiples sutures par points séparés. b. Avec un surjet radiaire double (b1: prékératoplastie ; b2: post-kératoplastie). Dans tous les cas, l'implantation d'iris artificiel est vivement déconseillée dans des yeux phaques [18].
). Pour les yeux vitrectomisés ou aphaques, la suture transconjonctivale (par exemple par Vicryl® 8-0) d'un anneau de contention de Flieringa pour stabiliser le globe ouvert est recommandée [19].
Le positionnement horizontal de la tête et du plan limbique est une condition préalable indispensable pour éviter la décentration, l'inclinaison verticale et la torsion horizontale. En cas de doute, le centrage limbique doit être préféré au centrage pupillaire.
Une paracentèse au limbe est recommandée avant la trépanation.
Trépanation
À partir du disque cornéoscléral, le greffon peut être obtenu de deux façons :
soit par trépanation depuis le côté endothélial contre une surface ferme, par exemple un bloc de paraffine ou de Téflon®, à l'aide de trépans spéciaux (par exemple un trépan radial de Barron) ;
soit, depuis la démocratisation des chambres antérieures artificielles, par trépanation depuis le côté épithélial, c'est-à-dire dans le même sens que chez le receveur.
Si la pression dans la chambre antérieure artificielle est maintenue à son niveau normal (par exemple 22 mmHg), les avantages pour la congruence des angles de coupe sont évidents [20].
Trépanation IDÉALE
Une « trépanation idéale » exige un contrôle visuel total ; aucun contact ; un centrage donneur-receveur optimal ; une forme identique pour le donneur et le receveur (généralement circulaire) ; des angles d'incision congruents ; un alignement symétrique donneur-receveur sur 360° ; pas de nécessité d'achèvement de la trépanation avec des ciseaux ; aucun dommage aux structures intraoculaires (iris, cristallin) ; et, dans le futur, un appariement donneur-receveur permettant une apposition « auto-étanche » du greffon selon le principe tenon et mortaise.
Type de trépanation
Le type de trépanation a un impact majeur sur le placement correct des quatre ou huit premières sutures cardinales [5, 21]. Les principaux buts des sutures cardinales sont la distribution horizontale symétrique du tissu donneur dans le lit receveur, la bonne adaptation du greffon et du bord de la plaie du receveur au niveau de la membrane de Bowman (éviter un overlap ou un sous-dimensionnement du greffon) et la stabilisation de la chambre antérieure pour s'assurer que les points suivants soient uniformes. En ce qui concerne la mise en place de la deuxième suture cardinale, les déviations involontaires par rapport aux ouvertures circulaires du receveur peuvent représenter un défi, même pour le chirurgien expérimenté. Après ablation des sutures cardinales, la qualité de la trépanation et le positionnement correct à 360° de la greffe sont les principaux déterminants d'une fermeture étanche de la plaie.
La trépanation du receveur peut être mécanique ou non mécanique. Malheureusement, la trépanation mécanique conventionnelle est toujours associée, dans une certaine mesure, à une déformation du tissu cornéen, y compris une déformation des bords incisés, avec des surfaces de coupe irrégulières liées aux forces axiales et radiales induites par l'utilisation du trépan [21, 22]. Une amélioration significative de l'astigmatisme postopératoire peut être obtenue en utilisant la technique de Homburg/Erlangen de trépanation non mécanique par laser Excimer (EXL) (fig. 16-2
Fig. 16-2Principe de la trépanation par laser Excimer chez le donneur et le receveur (croquis schématique, vue sagittale).
) [ [22] [23. [24] [25] [26]
]. Des études cliniques prospectives ont montré que la technique EXL-KT sans contact améliore le centrage pour la trépanation du donneur et du receveur, et réduit l'inclinaison verticale et la torsion horizontale de la greffe dans le lit du receveur. Cela induit un astigmatisme cornéen significativement plus faible sans suture, une plus grande régularité de la topographie et donc, in fine, une meilleure vision (uniquement avec des lunettes, sans lentilles de contact) [23, 25, 26]. L'utilisation de la technique EXL-KT permet également une trépanation contrôlée des cornées « instables », par exemple avec ulcère perforé, post-kératotomies radiaires ou dans les cas de kératectasies iatrogènes après LASIK ( laser-assisted in-situ keratomileusis ).
Dimension de la greffe
Pour chaque kératoplastie, il convient en principe d'individualiser le diamètre de la greffe en fonction des spécificités du patient. Ce diamètre est déterminé avant l'opération pour chaque individu, par exemple à l'aide d'une lampe à fente, avec un appareil de mesure gradué. Chaque greffe doit être aussi grande que possible (pour des raisons optiques) et aussi petite que nécessaire (pour des raisons immunologiques). Dans le kératocône, des greffons de 8,0 à 8,5 mm sont idéaux, alors que dans le cas de la dystrophie de Fuchs, avec des dimensions cornéennes généralement plus petites et plus elliptiques, un greffon de 7,5 mm convient souvent si la DMEK ou la DSAEK n'est pas indiquée [21, 27, 28]. Des études récentes montrent que le taux de perte chronique de cellules endothéliales après KT dépend du diagnostic initial [ [29] [30] [31]
]. La migration endothéliale du greffon vers le tissu de l'hôte est probablement la raison principale de ce phénomène dans la kératopathie bulleuse pseudophaque. Pour cette raison, les yeux atteints de kératopathie bulleuse sont probablement mieux traités avec une greffe plus large, non seulement pour améliorer la qualité optique, mais aussi pour transplanter autant de cellules endothéliales que possible.
Un surdimensionnement ou un sous-dimensionnement excessif de la greffe par rapport au lit du receveur doit être évité afin que ne se produise pas une distension ou une rétraction du tissu périphérique du donneur.
Suture
Tant que la membrane de Bowman est intacte, une suture en surjet radiaire double selon Hoffmann [32] est préférable, car elle permet une plus grande régularité topographique, une réhabilitation visuelle plus précoce et un taux de relâchement de sutures plus faible (fig. 16-3
Fig. 16-3Résultat postopératoire après kératoplastie transfixiante avec surjet radiaire double selon Hoffmann.
) [33]. Pour toutes les pathologies présentant des altérations de la membrane de Bowman ou un risque d'ulcération, nous privilégions une suture par points séparés (généralement au nombre de 24 à 32). Le but est d'éviter le remplacement postopératoire de sutures si certaines se relâchent. Tous les nœuds sont enfouis dans le stroma du donneur, évitant ainsi une irritation mécanique et le développement d'une néovascularisation. Le marqueur pour suture en surjet radiaire homburgeois ( « Homburger Kreuzstichnahtmarker nach Suffo » , fig. 16-4
Fig. 16-4Le marqueur pour suture en surjet radiaire hombourgeois («Homburger Kreuzstichnahtmarker nach Suffo »).a, b. Vue d'ensemble et détails. c. Microchirurgie utilisant le marqueur pour suture en surjet radiaire hombourgeois. Grâce à un placement correct par rapport à la zone de transition entre le lit du receveur et le greffon et aux sutures cardinales, deux empreintes bleues punctiformes sont générées sur la cornée du donneur et de l'hôte pour l'insertion et le retrait de la suture en surjet radiaire de Hoffmann.
) permet, en particulier pour les microchirurgiens débutants ou inexpérimentés, une fixation précise au point d'entrée et de sortie pour le surjet radiaire [34].
Rejet de la greffe
Même plusieurs années après une greffe, un rejet immunologique peut survenir [35, 36]. La réaction immune peut être épithéliale, stromale ou endothéliale. Les rejets de greffe les plus courants sont des réactions endothéliales soit aiguës et diffuses, soit chroniques et focales. Dans tous les cas, le patient doit être traité immédiatement avec de fortes doses de stéroïdes, par voie topique et générale. En outre, une injection intracamérale de stéroïdes s'est avérée efficace [8].
Perte de cellules endothéliales
La « perte idiopathique de cellules endothéliales » après KT est significativement plus faible dans le kératocône que dans la dystrophie de Fuchs et que dans la kératopathie bulleuse. Nous attribuons cela à la migration des cellules endothéliales depuis le greffon vers le tissu de l'hôte [29, 30]. Dans la dystrophie de Fuchs, la densité des cellules endothéliales (DCE) postopératoire après KT est initialement plus élevée en comparaison avec les greffes endothéliales de type DMEK ou DSAEK, où la perte des cellules endothéliales est plus importante au stade précoce. Néanmoins, la DCE semble se stabiliser en cas de DMEK ou de DSAEK, alors qu'elle continue à progresser plus longtemps après une KT [37].
Suivi
Les examens de suivi doivent avoir lieu au moins une fois par semaine pendant les six premières semaines postopératoires.
La première des deux sutures du surjet radiaire double est enlevée après 1 an, la seconde après 18 mois. Chaque suture cornéenne lâche doit être retirée dès que possible. En présence d'une infiltration (stérile ou infectieuse) au niveau d'une des sutures, celle-ci est immédiatement retirée et le patient généralement traité par voie topique avec des antibiotiques et par voie générale avec des stéroïdes.
Généralement, les stéroïdes topiques (par exemple acétate de prednisolone collyre 1 %) sont administrés 5 fois par jour pendant 6 à 9 mois. Pour les yeux aphaques ou pseudophaques, nous recommandons l'instillation d'une goutte de collyre stéroïde « à vie » [35].
Conclusion
Outre les problèmes méthodologiques posés par les techniques de kératoplastie lamellaire, il existe encore un certain nombre d'indications qui nécessitent une kératoplastie transfixiante (KT).
Afin d'éviter les surprises réfractives après KT, la sélection sophistiquée du greffon cornéen par la banque cornéenne (y compris l'OCT du donneur pour la détection du kératocône ou la chirurgie kératoréfractive) joue un rôle déterminant. Bien que les greffes endothéliales soient devenues à juste titre la méthode de choix pour les pathologies cornéennes purement endothéliales, un nombre non négligeable d'indications persistent pour la KT et continueront à exister à l'avenir.
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