La décompensation endothéliale dans les suites d'une chirurgie de la cataracte est de moins en moins fréquente. Cela est lié à l'amélioration des techniques chirurgicales, des technologies de plus en plus avancées de délivrance des ultrasons et à la disparition progressive des implants de chambre antérieure. La généralisation de la microscopie spéculaire, de la topographie et de l'OCT de segment antérieur aide à distinguer en préopératoire les cornées à risque de décompensation.

La densité en cellules endothéliales (DCE) est généralement considérée comme réduite quand elle est inférieure à 2 000 cellules/mm² , ce qui est observé chez environ 10 % des patients opérés de cataracte [1]. Une réduction de la DCE de 2 à 12 % est observée après une chirurgie de la cataracte et est principalement influencée par le grade de la cataracte [2], la profondeur de la chambre antérieure [3, 4] et le traumatisme chirurgical [5]. À l'ère des greffes endothéliales, se pose la question de la prise en charge des patients nécessitant une chirurgie de la cataracte dans un contexte de pathologie endothéliale. La kératoplastie lamellaire endothéliale (KLE) remplace l'endothélium pathologique en préservant le stroma et la surface oculaire du patient, réduisant les modifications réfractives parfois importantes observées après une kératoplastie transfixiante (KT) et les autres complications postopératoires, notamment le risque de rejet [ [6] [7] [8] ]. La KLE tend à devenir une procédure standardisée avec une récupération rapide et des résultats partiellement prédictibles pouvant faire envisager une prise en charge des deux yeux à intervalle réduit si nécessaire [9]. Un traitement plus précoce des dysfonctions endothéliales peut ainsi être envisagé grâce à une meilleure balance bénéfice/risque par rapport à une KT. Schrittenlocher et al. suggèrent même de réaliser une KLE de type DMEK ( Descemet membrane endothelial keratoplasty ) un peu plus tôt, car dans son étude, une acuité visuelle inférieure à 2/10 en préopératoire était associée à une récupération visuelle inférieure à celle des patients opérés plus tôt [10].

La prise en charge d'une cataracte dans un contexte de pathologie endothéliale (dystrophique ou non) ne fait pas l'objet de consensus. L'objectif est de déterminer si une décompensation endothéliale est déjà présente en préopératoire. En son absence, il faudra déterminer le risque de décompensation endothéliale dans les suites précoces (ou immédiates) d'une chirurgie de la cataracte sans greffe concomitante. Une chirurgie combinée cataracte-KLE sera indiquée pour les patients considérés à haut risque.

L'insuffisance endothéliale est suggérée par l'existence d'un flou visuel prédominant le matin et s'améliorant dans la journée, ou la présence d'un œdème cornéen « clinique » observé à la lampe à fente. Ces constatations imposent d'associer une KLE à la chirurgie de la cataracte. En l'absence de ces signes, une dysfonction endothéliale entraînant un œdème infraclinique et à risque de décompensation postopératoire doit être recherchée.

Une DCE inférieure à 800–1 000 cellules/mm² (mais généralement inférieure chez les patients déjà greffés) est souvent considérée à fort risque de décompensation postopératoire, sans qu'un seuil absolu ait pu être déterminé. Cependant, l'évaluation de la DCE seule ne permet pas d'affirmer la dysfonction endothéliale, a fortiori pour les anomalies à prédominance centrale, comme rencontré dans la dystrophie endothéliale de Fuchs. Fréquemment, la DCE centrale n'est pas accessible en raison du nombre trop important de gouttes endothéliales. La DCE périphérique peut être utilisée pour apprécier le « capital endothélial global » du patient, en prenant en compte la surestimation de cette mesure, qui est de l'ordre de 10 % par rapport à la DCE centrale [11] chez un sujet normal. Cependant, dans la dystrophie de Fuchs, la corrélation entre la DCE centrale et périphérique n'est pas aussi évidente, et il n'est pas rare de constater un œdème central malgré une DCE périphérique supérieure à 1 000 cellules/mm² . La microscopie confocale peut être utilisée pour déterminer la DCE quand la microscopie spéculaire échoue ; cependant, il faudra prendre en compte la surestimation de la DCE constatée avec cette technique [12].

Une anomalie de la taille, de la forme et de la régularité des cellules endothéliales, associée ou non à la présence de gouttes ou de pigments, doit également être prise en considération devant une DCE diminuée et faire suspecter un risque de décompensation postopératoire.

Dans les cas difficiles, l'étude la pachymétrie permet de suspecter un œdème infraclinique. Une pachymétrie centrale élevée, au-delà de 630 microns, semble associée à un risque élevé de dysfonction endothéliale postopératoire [13]. Cette valeur « seuil » pose un problème car on ne connaît généralement pas la pachymétrie centrale du patient avant l'émergence de sa pathologie endothéliale. Une perte de l'« harmonie » de la pachymétrie cornéenne pourrait suggérer un œdème débutant ; cependant, la valeur prédictive de ces éléments n'est pas évaluée. Ainsi, une différence de pachymétrie centrale de plus de 25 microns entre les deux yeux, ou une absence de diminution de l'épaississement cornéen périphérique (une différence entre la pachymétrie centrale et la pachymétrie périphérique à 8 mm est de moins de 100 microns, mais de plus de 30 microns sur une cornée normale) sont évocatrices. Une augmentation du ratio entre la pachymétrie centrale et à la pachymétrie 4 mm du centre 1,03 (± 0,07) [pour une normale de 0,87 ± 0,05] a été associée aux formes avancées de dystrophie de Fuchs et pourrait être suggérée pour dépister un œdème infraclinique chez les patients qui en sont atteints [14]. Sun et al. ont décrit que la perte des isopaques (régularité pachymétrique), un décentrement du point le plus fin et une dépression focale observée sur la carte d'élévation postérieure [15] seraient associés à un œdème infraclinique.

Pour l'étude de la pachymétrie dans un contexte de cornea guttata, on se méfiera de l'augmentation artéfactuelle de la pachymétrie mesurée par un topographe cornéen de première génération, liée à la présence de gouttes endothéliales (fig. 15-1 ). L'OCT de segment antérieur donne des résultats plus précis et plus fiables en cas d'anomalie de transparence cornéenne.

En l'absence de signe d'insuffisance endothéliale et avec une DCE centrale supérieure à 800–1 000 cellules/mm² , il est généralement proposé une chirurgie de la cataracte seule en avertissant le patient du risque de dysfonction endothéliale postopératoire, requérant la réalisation d'une KLE (fig. 15-2 ). La densité du cristallin et la profondeur de la chambre antérieure doivent être considérées quand cette stratégie est envisagée. En revanche, en présence de signes suggérant un risque élevé de dysfonction endothéliale postopératoire, une triple procédure, combinant une chirurgie de la cataracte avec implantation dans le sac et KLE, devra être discutée. Cette stratégie a un bon profil de sécurité et n'augmente pas le risque de complications postopératoires, notamment de rejet [16] ou de dislocation du greffon (rebullage) [16, 17].

S'il s'agit d'un patient ayant bénéficié d'une KLE ou d'une KT dans le passé, les principes de la chirurgie de cataracte sont semblables à ceux appliqués à un patient opéré dans un contexte d'anomalies endothéliales et naïf de toute kératoplastie.

Peu d'études sont disponibles pour formuler des recommandations. Il est généralement préconisé de limiter la quantité d'ultrasons délivrés et de rester à distance de l'endothélium. Aucune technique de phacoémulsification ou mode de délivrance des ultrasons n'a démontré leur supériorité ; il en va de même pour la technique manuelle par incision sclérale ( manual small-incision surgery [MSIC]) [18, 19], la chirurgie bi-axiale par micro-incision et la chirurgie manuelle par micro-incision [ [20] [21] [22] ].

Les produits viscoélastiques (PVE) sont largement utilisés. La technique dite «   soft shell » combinant un PVE dispersif et cohésif est souvent recommandée [23, 24].

La chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde (LFS) a été proposée pour réduire la quantité d'ultrasons utilisés au cours de la chirurgie de la cataracte. Les études comparant le LFS et la phacoémulsification seule rapportent un gain variable du LFS vis-à-vis de la perte en cellules endothéliales, notamment chez les patients atteints de dystrophie endothéliale de Fuchs [25]. Ces études, peu nombreuses, ne permettent pas de recommander une généralisation de l'utilisation du LFS.

L'œdème cornéen entraîne des modifications de la kératométrie centrale rendant difficiles des mesures précises pour le calcul de la puissance de l'implant intraoculaire. Il est généralement recommandé de prendre en compte l'hypermétropie («  shift hypermétropique ») observée après la réalisation d'une KLE. Toutefois, cette méthode entraîne un certain degré d'imprécision [26, 27]. Un implant torique peut aussi être utilisé au cours d'une triple procédure [26, 28], mais doit être réservé aux astigmatismes « significatifs » sur une cornée sans œdème infraclinique, en raison de l'imprécision des mesures de la kératométrie ; en l'absence de consensus, un seuil de 1,75 dioptrie est classiquement suggéré. Une attention toute particulière doit être portée à limiter les risques de rotation de l'implant, lorsque les manœuvres de positionnement du greffon sont réalisées. Les implants multifocaux ne sont pas recommandés en cas de pathologie endothéliale.

Par ailleurs, des dépôts calciques ont été rapportés sur les implants hydrophiles (et hydrophobes dans une moindre mesure) dans les suites de KLE [10, 29], sans identifier clairement les facteurs favorisants (fig. 15-3 ).

Les inhibiteurs de Rho-kinase (ROCK) ont été proposés pour promouvoir la cicatrisation des lésions endothéliales. Cependant, aucune étude ne permet pour l'instant d'évaluer leur efficacité chez l'homme.