Le point important sera de différencier un épicanthus d'un vrai strabisme (cf. encadré).

À la différence du strabisme convergent, lorsque les parents disent que l'oil dévie en dehors, il s'agit le plus souvent d'un vrai strabisme divergent (exotropie).

Classiquement, il est difficile de dater l'apparition des exotropies car ces dernières passent souvent par de longues périodes d'intermittence avant de devenir permanentes, ce qui fait souvent dire aux parents qu'elles sont apparues tardivement.

Du fait de cette fréquente intermittence, la difficulté pour l'examinateur sera de mettre en évidence cette exodéviation. Bien souvent, cette dernière ne se manifestera que rarement de façon spontanée, il faudra alors utiliser des artifices d'examen pour la révéler (occlusion alternée prolongée, mesure avec des verres de + 3 ? en vision de près).

L'enfant n'étant pas toujours habitué au contact avec les étrangers, on évitera de le toucher en début d'examen. On installera l'enfant de manière symétrique sur les genoux de l'accompagnateur, lui-même étant installé sur une chaise avec un dossier et, dans l'idéal, un repose-pieds. L'enfant répugnant à utiliser le regard vers le haut, l'examinateur prend soin de s'installer plus bas. Ainsi, l'enfant sera perché et pourra aisément être examiné.

Face à un enfant présentant des troubles moteurs, on veillera à le laisser dans une position libérant sa motricité, le plus simple étant souvent de le laisser dans sa poussette qui sera mieux adaptée à ses troubles.

Dans cette situation, le diagnostic est suspecté par les tests fondés sur le reflet (tests de Krimsky et Hirschberg) et le test à l'écran, qui reste le « gold standard ».

L'examen confirme l'absence de déviation permanente. Les tests fondés sur les reflets (Hirschberg et Krimsky, cf. supra) n'ont pas d'intérêt vu la petitesse de l'angle éventuel. C'est dans cette situation que le test à l'écran unilatéral et alterné (cf. supra) prend toute son importance, à la recherche d'un microstrabisme dont le diagnostic est souvent difficile à cet âge, d'une restitution si la déviation est intermittente.

Toutefois, on pourra s'aider des tests suivants :

• le biprisme de Gracis ;

• le test de Lang I ;

• le test d'échappement.

Cf. infra.

L'examen avec les moyens que nous avons déjà vu (test à l'écran unilatéral et bilatéral, biprisme de Gracis, etc., cf. supra) aura pour objectif de vérifier l'exactitude de l'hypothèse de l'absence de déviation.

Dans cette situation, une vision stéréoscopique normale (cf. infra) sera un argument important mais non décisif sur l'absence d'une déviation ou, plus exactement, sur l'absence d'une déviation ayant des conséquences sensorielles.

Fréquemment pratiqué, il permet de déterminer rapidement l'état sensoriel du patient.

Il se présente sous la forme d'un manche. Le patient est installé tête droite face à une lumière à 5 m ou à 33 cm. L'examinateur place le verre rouge devant un oil puis le patient doit dire s'il voit une ou deux lumières.

L'avantage de ce test est lié à sa simplicité, au fait qu'il ne nécessite que peu d'instrument et qu'il est de compréhension aisé pour le patient (ainsi que pour l'examinateur). Cependant, cela reste un test grossier dont les réponses peuvent être inconstantes. De plus, il est dit très dissociant, donc très éloigné des conditions de vision normale.

Exemple 1 - Paralysie oculomotrice du VI chez un sujet adulte (CRN) présentant une ésodéviation de 40 ?. À 0° (angle non compensé), l'interposition du verre rouge devant l'oil droit permet de mettre en évidence une diplopie homonyme. Ainsi, le patient voit un point lumineux rouge à droite et un point lumineux blanc à gauche (fig. 11-18). La compensation progressive de son angle de déviation entraîne un rapprochement progressif des images jusqu'à la fusion de ces dernières lorsque l'angle a été intégralement compensé (AO : angle objectif). En revanche, la surcorrection angulaire entraîne le passage en diplopie croisée.

Exemple 2 - Ésodéviation de 40 ? chez un patient présentant un strabisme précoce (CRA). À 0° (angle non compensé), l'interposition du verre rouge n'entraîne pas de diplopie, le sujet neutralise. La compensation totale de l'angle de déviation (AO : angle objectif) permet de mettre en évidence une diplopie croisée, cette dernière se majorant au-delà de l'angle objectif (fig. 11-19).

Les verres striés de Bagolini sont des verres plans présentant des stries microscopiques placées obliquement devant chaque oil et perpendiculairement entre elles (fig. 11-20). Ainsi, le sujet en fixant une source lumineuse punctiforme (à 5 m puis à 33 cm) voit apparaître des barres lumineuses perpendiculairement aux stries.

Le principal défaut des verres de Bagolini est son interprétation difficile. En effet, un même résultat peut décrire deux situations complètement différentes : ainsi, dans la figure 11-21 (schéma en haut à droite), il s'agit soit d'un strabisme à petit angle avec correspondance rétinienne anormale, soit d'une neutralisation fovéolaire avec correspondance rétinienne normale.

Ce test examine en même temps la relation sensorielle bifovéolaire et la relation sensorielle entre la fovéola de l'oil fixateur et le point correspondant moteur de l'oil non fixateur.

Il mesure l'angle objectif (angle mesuré par l'examinateur pour lequel il n'y a plus de mouvement de refixation), l'angle subjectif (angle auquel le patient superpose les deux images) et l'angle d'anomalie (différence entre l'angle objectif et l'angle subjectif). Il est habituellement effectué en vision éloignée à 5 m ; mais il peut aussi bien l'être en vision rapprochée à 30 cm.

Ce test paraît, à tort, difficile à comprendre. C'est un test précis, très utile pour nous aider à trancher entre correspondance normale et correspondance anormale.

Ce test n'utilise aucun artifice et nécessite peu de matériel [6] : deux crayons et un écran. Toutefois, ce test n'est pas quantifiable (fig. 11-26). Avec un oil occlus, les deux crayons ne sont pas alignés. Avec les deux yeux ouverts, l'alignement vertical des deux crayons témoigne d'une coopération binoculaire.

Il se présente sous la forme d'un carton de la grandeur d'une carte postale (fig. 11-27) [6]. C'est plutôt un test de dépistage.

Il repose sur le principe d'une nappe de points aléatoires (Randot étant la contraction de random dots) [6]. Le relief est perçu avec des lunettes polarisées. C'est un livret constitué de trois parties (fig. 11-30) :

• tests géométriques (500 à 250 secondes d'arc) ;

• trois rangées d'animaux (400 à 100 secondes d'arc) ;

• dix séries de cercles (400 à 20 secondes d'arc).

Il mesure des acuités plus fines que le Wirt.

Ils sont fondés sur le principe de deux images légèrement décalées, réalisant ainsi une parallaxe oculaire [6]. Ils sont inclus dans certains projecteurs de tests de différentes marques. Ils nécessitent l'emploi des lunettes polarisées pour certains ou rouge/vert pour d'autres. Certains permettent de mettre en évidence une stéréoscopie et d'autres de la mesurer (fig. 11-31).

Pour les tests de contrôle, l'extériorisation vers l'avant doit se faire entre 1 m et 1,5 m en avant du plan de projection. Pour s'assurer que le relief est bien perçu, l'examinateur place un objet en avant de l'écran. Le patient indique s'il voit le trait entre lui et l'objet ou entre l'écran et l'objet.

Pour les tests de mesure, les traits du haut correspondent à 390 secondes d'arc, ceux de droite à 440 secondes d'arc, ceux du bas à 460 secondes d'arc et ceux de gauche à 550 secondes d'arc (société Topcon). Le matériel est inclus dans le projecteur de tests et peut être présenté à 5 m.

Il est possible de mesurer la vision stéréoscopique d'un patient en correspondance rétinienne normale et qui voit double dans certaines directions du regard. Il suffit de lui présenter le test dans sa zone d'haploscopie.

En cas de torticolis préservant la vision binoculaire, le test doit être présenté dans cette position.

Le test de Wirt (Titmus), le Random-Dot E, le chat de Weiss, le Frisby, le pendule de Pulfrich, le test de Krats et Laroudou sont autant de tests de vision stéréoscopique qui doivent être abandonnés soit par leur manque d'acuité stéréoscopique fine, soit par leur manque de quantification, soit pour leur rareté.

En plus de l'écran, le matériel comprend un verre rouge, un casque qui permet de préciser l'orientation de la tête et une torche (fig. 11-34a). Le sujet examiné porte le casque, met le verre rouge devant un de ses deux yeux et tient la torche dans l'autre main. L'examinateur tient la commande d'orientation de la fente.

Au début de l'examen, le patient tient la torche avec sa main droite et l'oriente sur l'écran de la paroi de manière à percevoir le cercle vert. Avec sa main gauche, il tient le verre rouge qu'il positionne devant son oil gauche. Le patient voit ainsi le rond vert avec son oil droit, le point blanc et le trait blanc (qui sont devenus rouges grâce au verre rouge tenu par le patient) avec son oil gauche.

L'oil gauche est donc l'oil fixateur tandis que l'oil droit est localisateur. La déviation étudiée est donc celle de l'oil gauche. La torsion quant à elle est représentée avec le trait rouge. C'est donc la torsion de l'oil gauche qui est étudiée.

Dans une seconde partie, le verre rouge et la torche sont inversés (fig. 11-34b), l'oil droit devenant fixateur et l'oil gauche localisateur.

La tête du patient est ensuite alignée de façon à ce que les yeux du patient soient en position primaire.

Le patient va venir encercler le point rouge avec le cercle vert, puis il suffit à l'examinateur de compter les degrés de décalage en abscisse par rapport au centre pour obtenir la déviation horizontale puis les degrés de décalage en ordonnée par rapport au centre pour obtenir la déviation verticale (fig. 11-35a).

Enfin, on demande au sujet si le trait rouge est horizontal. S'il l'est, il n'y a pas de torsion. Dans le cas contraire, il faut utiliser la télécommande pour incliner le trait blanc dans le sens voulu pour que le trait rouge vu par le patient soit horizontal (fig. 11-35b).

On répète ensuite cette manouvre dans les positions cardinales du regard.

Les données sont ensuite recueillies dans un tableau où, pour chaque position cardinale, il y a une case pour la déviation horizontale, une pour la déviation verticale et une pour la déviation torsionnelle (fig. 11-36).

Dérivé du Lancaster, il est semblable à ce dernier sur de nombreux points.

Il présente la particularité d'être plus petit (carré de 70 cm de côté, quadrillé en rouge par des carrés de 2,5 cm de côté) ; il est donc moins encombrant que le Lancaster. À la différence du Lancaster, il se fait en éclairage normal. Pour le Hess-Weiss, on utilise uniquement une torche rouge mais on inverse la position des lunettes rouge-vert. Du fait de sa taille réduite, l'examen est réalisé non à 1 m mais à 50 cm.

Enfin, la Hess-Weiss présente la particularité d'avoir un second écran au verso qui propose une forme à « choix multiple » qui, de par la présence de petits carrés noirs perçus par les deux yeux, va favoriser la fusion (fig. 11-41).

Apparus au milieu des années 2000, les rétinographes non mydriatiques se sont progressivement implantés dans les cabinets et services d'ophtalmologie. En effet, outre le fait qu'ils permettent un gain de temps, la réalisation non dilatée entraîne un net gain au niveau du confort pour le patient. Enfin, couplés à un appareillage photographique de grande qualité (appareil photographique reflex) ainsi qu'à un système informatique, l'archivage et le suivi sont grandement simplifiés (fig. 11-42).

Si initialement ils n'étaient pas destinés aux strabologues, ils ont progressivement trouvé leur place chez ces derniers. Grâce à une très bonne reproductibilité, on est en mesure de suivre l'évolution de la torsion objective propre à certaines pathologies oculomotrices, telles que l'élévation en adduction, la divergence verticale dissociée (DVD), la paralysie du IV.

La mesure de la torsion du fond d'oil consiste à déterminer l'angle en degrés entre l'horizontale passant par la fovéola et le pôle supérieur et inférieur. Ainsi, il est possible de déterminer le rapport entre la papille et la fovéola (fig. 11-43). Ce dernier est considéré comme normal quand :

• le centre de la papille est au-dessus de l'horizontale ;

• le pôle inférieur de la papille est au-dessous de l'horizontale.

La torsion sera considérée comme significative quand :

• le pôle inférieur de la papille est au-dessus de l'horizontale (extorsion) ;

• le centre de la papille est au-dessous de l'horizontale (intorsion).

L'examen à l'écran translucide bilatéral se pratique en position primaire en vision de loin (5 m) en faisant regarder un point lumineux. Il fait partie des tests de détente. La position des yeux sans fixation est alors observable mais non mesurable. Il s'agit de la position de repos physiologique de Maddox ou l'angle statique de Lancaster [3, 4]. C'est une des façons de déterminer l'angle minimum du strabisme sans toutefois pouvoir le mesurer et donc sans pouvoir le comparer à l'angle mesuré sous écran classique. Il est particulièrement intéressant dans l'examen de la DVD puisque celle-ci disparaît ou presque sous écrans translucides bilatéraux (fig. 11-44).

La salle accueillant le dispositif doit avoir un éclairage (10 candelas/m²) permettant la visualisation des cartes sans zone d'ombre. Elle ne doit pas avoir d'éléments trop saillants qui pourraient distraire l'enfant. Dès quatre mois, il faut utiliser un paravent (vendu avec les cartes ou séparément) ; dès six mois, il faut utiliser un « petit théâtre ». Les cartes ont en leur milieu un petit trou qui permet à l'examinateur d'observer le comportement visuel de l'enfant (fig. 11-46).

Les cartes sont présentées à certaines distances en fonction de l'âge de l'enfant. Le test est d'abord fait en binoculaire pour l'initiation puis en monoculaire pour déterminer l'acuité visuelle de chaque oil. Il faudra faire très attention à l'occlusion qui ne devra permettre aucune tricherie.

Un tableau d'équivalence (tableau 11-I) donnant le numéro de la carte et la distance d'examen permet de connaître le niveau d'acuité visuelle en dixièmes ou en Snellen.

Ils figurent sur le tableau 11-II. On peut trouver une carte de moins pour le second oil fait, par lassitude de l'enfant. Il existe une différence interoculaire significative à partir de deux planches d'écart entre les deux yeux.

Les incomitances sont les variations angulaires des troubles oculomoteurs. Autrefois, le strabisme de l'enfant était dit concomitant par opposition au strabisme de l'adulte d'origine paralytique. Depuis, nous savons que le strabisme de l'enfant est très souvent incomitant.

Ces incomitances sont nombreuses :

• incomitance loin-près ;

• incomitance en fonction de l'oil fixateur ;

• syndromes alphabétiques ;

• hyperactions des obliques ;

• divergence verticale dissociée (DVD) ;

• paralysies oculomotrices récentes : la déviation primaire (quand l'oil sain fixe) est inférieure à la déviation secondaire (quand l'oil pathologique fixe).

Elle peut être présente dans les exotropies comme dans les ésotropies, dès que la différence d'angle atteint au moins 10 ?.

La différence d'angle atteint au moins 10 ? entre la fixation droite et la fixation gauche.

La déviation primaire est inférieure à la déviation secondaire.

Exemple 8 - Paralysie du muscle droit latéral droit. OG fixant : Et 14 ?. OD fixant : Et 30 ?.

En position primaire, on notera une hauteur de l'oil gauche quand l'oil droit fixe puis une hauteur de l'oil droit quand l'oil gauche fixe.

Exemple 9 - OG fixateur : Et 10 ? HDt 6 ?. OD fixateur : Et 8 ? HGt 14 ?. Pour savoir s'il s'agit d'une hyperaction des obliques inférieurs ou d'une DVD, il faudra réaliser une déviométrie de loin et mesurer la verticalité en adduction et en abduction.

Il s'agit d'une différence entre l'angle de loin dans le regard en haut et en bas.

La verticalité est plus importante en adduction qu'en abduction. S'il s'agit d'une hypertropie, c'est une hyperaction des obliques inférieurs. S'il s'agit d'une hypotropie, c'est une hyperaction des obliques supérieurs.

Exemple 14 - La hauteur droite est plus importante dans le regard gauche, donc en adduction droite. Cela signe une hyperaction de l'oblique inférieur droit. Si l'hyperaction est unilatérale, on peut penser à une paralysie oculomotrice de l'oblique supérieur du même côté (droit dans l'exemple).

L'hyperaction peut être bilatérale. On trouvera alors une hypertropie droite dans le regard à gauche puis une hypertropie gauche dans le regard à droite. Cela peut signer une paralysie bilatérale des obliques supérieurs ou une hyperaction bilatérale des obliques inférieurs classiques du strabisme de l'enfant.

Exemple 15 - L'hypertropie droite est plus importante que l'hypertropie gauche. L'hyperaction de l'oblique inférieur droit est plus importante que celle de l'oblique inférieur gauche.

L'hypertropie est plus importante en abduction qu'en adduction. Elle peut être symétrique mais, le plus souvent, elle est plus marquée d'un côté. Il peut même exister une hypotropie au premier coup d'écran.

Exemple 16 - L'hypertropie gauche est plus importante dans le regard à gauche. L'hypertropie droite est plus importante dans le regard à droite. Il s'agit donc d'une DVD. D'autre part, l'hypertropie droite est plus importante que l'hypertropie gauche. La DVD est asymétrique.

La déviation primaire est inférieure à la déviation secondaire.

Exemple 17 - L'ésotropie est plus importante quand l'oil gauche fixe. Il s'agit d'une paralysie du VI gauche. D'autre part, on note l'incomitance loin-près avec un angle plus petit de près que de loin.

En vision de loin puis en vision de près avec et sans correction optique pour connaître la part accommodative de la déviation.

L'addition d'un verre de + 3 ? devant les deux yeux permet :

• dans une ésotropie, d'obtenir une détente de l'angle en vision de près ;

• dans une exotropie, de savoir si l'angle de près se majore et égale celui de loin.

Ce petit test très simple, en révélant l'importance d'un élément accommodatif dans une augmentation ou un contrôle de la déviation, permet d'apporter des informations précieuses pour la prise en charge des patients.

Pour confirmer le rôle de la vergence fusionnelle si l'occlusion permet d'égaliser la déviation de près avec celle de loin.

Lorsqu'il s'agit d'un premier examen, l'interrogatoire s'intéresse aux antécédents de l'enfant lui-même (naissance à terme, poids de naissance, prématurité, oxygénothérapie, pathologie néonatale, réanimation, etc.), mais également aux antécédents familiaux à la recherche d'une amétropie, d'une amblyopie ou de strabisme dans la fratrie.

Lorsqu'il ne s'agit pas du premier examen, il convient bien sûr d'interroger les parents sur les traitements précédents effectués : correction optique, correction prismatique éventuelle, traitements orthoptiques d'amblyopie, voire traitements chirurgicaux déjà subis.

L'angle de déviation est-il constant ou variable, intermittent, dépendant de la fatigue ou de l'émotion ? Le patient est-il parfois orthotropique ? La déviation subit-elle des variations journalières ou des variations selon que le patient regarde de près ou de loin ?

S'agit-il systématiquement du même oil ou y a-t-il alternance de la déviation au niveau des deux yeux ? Selon l'âge d'apparition du strabisme, on peut rechercher une tendance à une fermeture palpébrale unilatérale qui pourrait faire craindre une diplopie dans un strabisme normosensoriel tardif, ou encore une occlusion palpébrale intermittente lors d'une exposition lumineuse pouvant faire craindre un strabisme divergent intermittent.

Dans ce cas ou lorsqu'il persiste un doute, les parents peuvent être invités à apporter des photographies de l'enfant.

Lors de l'inspection, on a déjà pu s'orienter vers une attitude compensatrice de la tête encore appelée torticolis ou attitude vicieuse de la tête. Celle-ci peut s'effectuer autour de trois axes : l'axe vertical où le visage est tourné vers la droite ou la gauche, l'axe frontal où le menton est relevé ou abaissé, et l'axe sagittal où la tête est inclinée sur une épaule.

D'emblée il importe de distinguer l'attitude compensatrice d'origine oculaire du torticolis congénital proprement musculaire, lié à une rétraction fibreuse d'un sternocléidomastoïdien. Dans ce cas, la tête est toujours inclinée du côté atteint et le torticolis s'accompagne en règle d'une asymétrie du visage.

Une attitude compensatrice de la tête doit faire rechercher un strabisme congénital précoce, un strabisme paralytique ou un nystagmus oculaire.

Il convient d'étudier l'obliquité des fentes palpébrales, pouvant signifier la torsion des orbites. Elle dirige d'emblée vers la recherche d'un syndrome alphabétique avec des fentes palpébrales mongoloïdes dans le syndrome « A » et antimongoloïdes dans le syndrome « V ».

Il importe d'éliminer un épicanthus (cf. fig. 11-1, section « I - La première consultation ») simulant une ésotropie, en réduisant le triangle scléral nasal par rapport au triangle temporal. L'épicanthus est un repli semi-lunaire que forme la peau au niveau de l'angle interne de la fente palpébrale, réalisant un pseudo-strabisme majoré dans les regards latéraux. Il est souvent associé à une majoration de la largeur de la base du nez. Il suffit alors de pincer la peau de la racine du nez entre deux doigts pour faire disparaître l'aspect convergent des deux yeux. L'épicanthus régresse en règle au cours de la croissance nasale.

Un blépharophimosis, ou insuffisance d'ouverture des fentes palpébrales, peut être concomitant d'un épicanthus et majorer le pseudo-strabisme [17].

L'inspection permet de rechercher une anomalie du massif orbito-facial, telle qu'un écart anormal entre les deux yeux (hypotélorisme ou hypertélorisme), une dissymétrie orbitaire ou l'existence d'une plagiocéphalie. L'existence de l'un de ces tableaux cliniques doit orienter vers une craniosténose.

L'inspection des globes oculaires permet de préciser l'existence d'une inégalité pupillaire (anisocorie), d'une anomalie irienne (colobome, hypopigmentation), d'une microphtalmie ou toute autre sorte d'asymétrie des globes oculaires, enfin, d'un nystagmus.

Cet examen n'est réalisable que si le patient est capable de fixer un objet pendant un court instant [26]. Chez le grand enfant, ce test est pratiqué de loin et de près. Pour l'étude à distance, on fait fixer au sujet la lumière de la croix de Maddox placée à 5 m (point de fixation), complétée d'une fixation à 50 m si nécessaire et si possible. Pour l'examen de près, la fixation est obtenue à la réglette ou au cube de Lang ou à l'aide d'un autre objet de fixation. On interpose alors un écran devant l'un des deux yeux du patient (main, palette) et on observe tout mouvement éventuel de l'oil découvert. Lorsque celui-ci ne bouge plus, l'écran est retiré, ce qui permet l'observation de tout mouvement de l'oil antérieurement caché. Puis ce test à l'écran unilatéral est pratiqué sur l'autre oil. Ainsi, l'examinateur couvre l'oil droit en observant le comportement de l'oil gauche : si celui-ci fait un mouvement de fixation, c'est qu'il n'était pas dirigé sur l'objet et on peut conclure à un strabisme manifeste de l'oil gauche. Si au contraire l'oil gauche reste immobile, on découvre à nouveau l'oil droit puis on cache l'oil gauche en observant le comportement de l'oil droit. Si celui-ci fait un mouvement de refixation, il y a strabisme manifeste de l'oil droit. Soit il n'y a pas de déviation, ce qu'on vérifiera en passant le cache sur l'oil gauche, soit il y a une hétérophorie, objectivée par le mouvement unilatéral de l'oil droit à la levée du cache.

L'écran translucide de Spielmann apporte à ces résultats l'observation possible de la position de l'oil occlus (fig. 11-49) [44, 46].

Chez le bébé, il est plus aisé d'utiliser la main, voire le pouce, afin de ne pas effrayer l'enfant par l'interposition d'un appareillage qu'il chercherait à fixer.

Cette manouvre, effectuée systématiquement de loin et de près, avec et sans correction, permet d'objectiver l'oil dominant, le type de déviation phorique ou tropique et le sens de la déviation oculaire, c'est pourquoi elle est particulièrement intéressante dans le pseudo-strabisme et le microstrabisme. Un examen soigneux peut déceler de petits mouvements de fixation de l'ordre de 1° à 2° à condition que la fixation soit centrale et qu'il n'y ait pas de nystagmus.

Ce test permet également de préciser le type de strabisme : selon que l'oil dévié, lorsqu'il se redresse, fait un mouvement du dedans en dehors (ésotropie) ou du dehors en dedans (exotropie), du haut en bas (hypertropie) ou du bas en haut (hypotropie).

La manouvre de l'écran alterné [26, 43] consiste à couvrir alternativement un oil puis l'autre afin qu'ils ne soient jamais simultanément découverts, interrompant ainsi la fusion. Ce test permet d'objectiver la déviation, d'en préciser le type et d'apprécier le caractère alternant ou unilatéral du strabisme. En effet, lorsque l'écran est placé devant l'oil fixateur, l'oil primitivement dévié prend la fixation. Puis au retrait de l'écran :

• soit l'oil qui était occlus réalise un petit mouvement de restitution sans que l'autre oil ne bouge : il s'agit alors d'une hétérophorie (et non d'un strabisme) mise en évidence par la rupture de la fusion due à l'interposition de l'écran ;

• soit l'oil primitivement dévié qui a pris la fixation la garde, l'autre oil qui était dévié derrière l'écran reste dévié : il s'agit alors d'un strabisme alternant, le sujet ayant changé d'oil fixateur ;

• soit l'oil primitivement fixateur reprend la fixation à la levée de l'écran tandis que l'autre se dévie : il s'agit alors d'un strabisme unilatéral.

Le test à l'écran nous donne déjà une notion de la dominance oculaire (oil préférentiel), par visualisation de l'oil systématiquement fixateur. Cette notion est essentielle en strabologie car l'oil dominant détermine la direction dans un torticolis, le degré de la déviation et les indications opératoires. On peut encore déterminer l'oil dominant par le procédé du « trou », qui consiste à faire tenir par le patient, à deux mains, une plaque en carton percée d'un trou, et à lui demander de regarder à travers ce trou ; celui-ci le place devant l'oil dominant.

La manouvre du close-open, ou fermeture-ouverture des paupières, a été décrite par Weiss. Lors de cette manouvre, on peut observer le redressement des yeux par la fixation dans une exophorie où on avait, à la position sans fixation, une exoposition. Par ailleurs, dans les ésotropies congénitales, on peut observer, lors du passage à la fixation, une déviation en fixation monoculaire.

Ce test s'effectue en vision rapprochée et consiste à faire fixer à l'enfant une lumière et non plus un objet. Ce test permet parfois de voir disparaître l'excès de convergence chez les sujets présentant un rapport de la convergence accommodative sur l'accommodation (AC/A) anormal, vraisemblablement par neutralisation de la fonction fovéolaire et fixation par la rétine périphérique.

C'est l'étude des mouvements de chaque oil, l'oil controlatéral étant caché [2, 47, 52]. L'oil étudié va donc fixer un test, objet le plus souvent, dans les neuf positions du regard, permettant d'objectiver les impotences musculaires unilatérales (paralysie oculomotrice, syndrome de rétraction, etc.). Parmi ces mouvements monoculaires, ou ductions, on distingue l'abduction, l'adduction, la supraduction et l'infraduction, avec huit combinaisons possibles selon que le mouvement se fait vers la droite ou vers la gauche.

Ces mouvements s'étudient les deux yeux ouverts et sont représentés par les mouvements de version lorsque les deux yeux restent parallèles (ce qui n'est pas le cas dans un strabisme) et de vergence lorsque les deux yeux ne sont pas parallèles [52].

Nous rappelons que Fick a défini trois axes de rotation principaux (fig. 11-51) passant par le centre de rotation du globe : un axe horizontal X autour duquel se font les mouvements verticaux, un axe vertical Z autour duquel se font les mouvements horizontaux, un axe antéropostérieur Y perpendiculaire aux deux précédents et au plan frontal X,Y (plan de Listing), autour duquel se font les mouvements de torsion ou cyclorotation. Ainsi, par une rotation autour de l'axe vertical Z, on obtient la dextrorotation et la lévorotation, par une rotation autour de l'axe horizontal X, on obtient l'élévation et l'abaissement, et par une rotation autour de l'axe sagittal Y, l'incyclorotation et l'excyclorotation.

En pratique clinique, nous faisons effectuer un mouvement vers ce qu'il est convenu d'appeler le champ d'action de chacun des muscles, en plaçant le globe oculaire dans une position à partir de laquelle l'action du muscle testé est simple et prépondérante, c'est-à-dire (fig. 11-52) :

• une duction horizontale d'abduction et d'adduction (1 et 2) en partant de la position primaire (0) pour les droits horizontaux ;

• une duction verticale d'élévation (3) et d'abaissement (4) en partant d'une position d'abduction de 23° pour les droits verticaux ;

• une duction verticale d'élévation et d'abaissement en partant d'une position d'adduction de 30° à 40° pour les obliques (5, 6, 7 et 8).

Cet examen nous renseigne ainsi sur le comportement des paires de muscles synergiques dans les deux yeux. Ainsi, l'élévation ou l'abaissement du globe sont-ils étudiés par la synergie des deux élévateurs, droit supérieur et oblique inférieur, ou des deux abaisseurs, droit inférieur et oblique supérieur.

À l'issue de cette étude, on est orienté sur la notion de concomitance ou d'incomitance de la déviation : on dit que la déviation est concomitante lorsqu'elle est la même dans toutes les directions du regard et incomitante dans le cas contraire. Une incomitance horizontale est observée dans une impotence musculaire, une paralysie, un spasme ou une restriction ; une incomitance de version peut s'observer dans le regard latéral selon l'oil fixateur, de même qu'une incomitance verticale dans les strabismes congénitaux.

En cas de strabisme horizontal, l'angle horizontal peut varier selon que le regard s'élève ou s'abaisse, ce qui réalise les syndromes alphabétiques (« V », « X », « Y »). Ainsi, on parle de syndrome « V » lorsque le sujet converge vers le bas et diverge vers le haut par rapport à la déviation notée en position primaire ; lorsque la variation se fait dans le sens contraire, il s'agit d'un syndrome « A ».

Enfin, un élément vertical peut s'associer à la déviation horizontale. L'élévation en adduction est la plus couramment rencontrée.

On prend les mesures de l'angle avec la règle de Behrens composée de prismes de puissance croissante. Nous rappelons que l'image d'un objet vu à travers un prisme est déplacée vers le sommet du prisme. Il s'ensuit que, pour mesurer une déviation, on place le prisme, sommet dans le sens de la déviation, devant l'oil choisi - ainsi, pour mesurer un strabisme convergent, on place le prisme sommet nasal ou base temporale. Dans le cas d'un strabisme convergent, il y a rotation de l'oil en dedans et déviation maculaire vers l'extérieur. Il s'agit, avec le prisme, de ramener l'image sur la macula de l'oil dévié, en interposant le prisme entre l'objet fixé et l'oil dévié. Nous disposons de deux méthodes pour mesurer une déviation aux prismes : la méthode de Krimsky et la méthode objective.

Le synoptophore est utilisé principalement pour étudier l'état sensoriel du sujet. Il peut également mesurer l'angle de la déviation. Cet appareil comporte deux bras commandant chacun un tube comportant un oculaire. Chaque oculaire permet de présenter isolément une image à chaque oil. Les mires sont mobilisables dans le sens vertical, horizontal et en torsion et peuvent être éclairées simultanément ou séparément. Au départ, les bras de l'appareil sont disposés de telle sorte que le reflet de chaque mire soit centré respectivement au centre de chaque cornée. Puis, on éteint alternativement chaque mire et on s'assure qu'il n'y a pas de mouvement de restitution. Les mires sont alors placées à l'angle objectif. La mesure de la déviation se fait avec la correction optique. En cas d'incomitance, l'angle de la déviation varie selon l'oil fixateur. Le synoptophore permet en outre de mesurer la cyclotorsion lorsque le patient est capable de préciser qu'une des images est inclinée. On peut alors modifier la position de l'image par rotation de l'appareil et donner en degrés la valeur de cette rotation. Il en est de même pour la verticalité [45].

C'est un appareil qui comporte une mentonnière fixe et un bras mobile, à 33 cm de la mentonnière, porteur du point de fixation central, et d'un autre situé sur le bras mobile à 20° du centre. La correction optique totale doit être portée (par les sujets hypermétropes). La mesure de l'angle se fait en position primaire, puis en plaçant le point de fixation dans les huit directions diagnostiques et en mesurant l'angle dans chaque cas à l'aide des prismes et de l'écran. Lorsqu'il y a incomitance selon l'oil fixateur, il faut faire un examen par oil. Lorsqu'il y a une amblyopie profonde ou une fixation excentrique, cet examen ne peut être pratiqué [4, 47].

C'est un examen pratiqué à l'aide de lunettes rouge-vert. Le principe est de superposer subjectivement la barre rouge d'une torche vue par un oil à travers un verre rouge, sur une barre verte vue par l'autre oil à travers un verre vert. Les deux barres sont superposées lorsqu'elles tombent sur les deux fovéolas, en cas de correspondance rétinienne normale. Cet examen permet d'isoler la part phorique de la part difficilement compensée d'une déviation, il reste l'examen de choix dans les paralysies oculomotrices. On peut également utiliser le coordimètre à choix multiples de Weiss stimulant davantage la fusion [53].

Cet examen ne peut être réalisé que chez les strabiques à correspondance rétinienne normale ou dans les strabismes paralytiques ; il nécessite en outre une vision correcte à chaque oil.

Dénommée aussi examen coordimétrique à la paroi tangentielle, ce test est fondé sur la confusion. La paroi permet la mesure simultanée des trois composantes d'une déviation des axes visuels, horizontale, verticale et la cyclotropie. Elle permet aussi de mesurer l'excursion monoculaire et le champ du regard binoculaire, intéressant dans la cyclo-diplopie, en particulier la pathologie du muscle oblique supérieur.

L'étude de l'angle résiduel après le port de la correction optique totale, nous permet :

• d'éliminer un strabisme uniquement accommodatif sur correspondance rétinienne normale, l'angle de loin et de près disparaissant avec le port de la correction optique totale ;

• de différencier parmi les strabismes (ceux-ci comportent tous une composante accommodative, quelle que soit la correspondance rétinienne) entre :

  • ceux qui gardent une déviation de loin et de près ;

  • ceux qui ne présentent qu'une déviation de près. Ces derniers peuvent dès lors être pris en charge sur le plan optique par la prescription de verres double foyer ou progressifs avant une éventuelle prise en charge chirurgicale.

Cette mise en évidence peut se faire par les verres striés de Bagolini [7, 26], constitués de verres plans transparents incolores finement striés qui, placés devant les yeux, altèrent à peine la vision mais créent un fin rayon lumineux d'une lumière ponctuelle.

Les verres de Bagolini placés devant les yeux du patient, les stries de l'un perpendiculaires à celles de l'autre et le sujet fixant un point lumineux et décrivant le trajet des rayons lumineux qu'il voit, différentes situations sont observées.

Les deux rayons lumineux se croisent sur la lumière et forment un « X ». Il y a alors deux possibilités :

• si les yeux sont parallèles, la correspondance rétinienne est normale ;

• si les yeux sont déviés, la correspondance rétinienne est anormale, harmonieuse car le point 0 de l'oil dévié et la fovéa de l'oil fixateur sont devenus des points correspondants.

Le patient ne voit qu'un rayon lumineux, par exemple celui qui correspond à l'oil droit : l'oil gauche neutralise.

Il y a deux rayons mais l'un d'eux est interrompu de part et d'autre de la lumière. Il y a alors une petite zone circonscrite de suppression ou un scotome. Le point 0 de l'oil dévié n'est pas le point correspondant de la fovéa de l'autre oil. Il s'agit :

• soit d'un strabisme manifeste, avec un scotome du point 0 et une correspondance rétinienne anormale harmonieuse ;

• soit d'une orthotropie avec scotome central de l'oil le plus faible, comme dans une anisométropie par exemple.

Le patient voit deux rayons mais l'un traverse la lumière tandis que l'autre est décentré. Ce déplacement traduit la présence d'un angle subjectif. Il y a alors deux possibilités :

• soit il s'agit d'un strabisme manifeste avec correspondance rétinienne normale et l'angle subjectif vaut l'angle objectif. Lorsque le patient signale un déplacement des rayons, on peut ramener ce rayon dévié par des prismes jusqu'à ce qu'il traverse l'autre rayon au niveau de la lumière. C'est la grandeur de ce prisme qui nous renseigne alors sur le dosage opératoire à effectuer ;

• soit il y a strabisme avec correspondance rétinienne anormale dysharmonieuse.

L'anomalie de correspondance rétinienne peut être objectivée par le test ophtalmoscopique de correspondance selon Cüppers (ou test maculo-maculaire). Ce test est le plus démonstratif de la correspondance rétinienne anormale et représente la meilleure façon de visualiser cette perversion sensorielle. Le patient fixe de son oil directeur la lumière de la croix de Maddox pendant que l'examinateur observe à l'ophtalmoscope le fond de l'autre oil et y projette une image dont le patient doit indiquer la localisation sur la croix de Maddox :

• soit on pratique un examen fovéo-fovéal pour mesurer l'angle d'anomalie : lorsque le patient fixe la lumière de la croix de Maddox, l'examinateur projette l'étoile de l'ophtalmoscope sur la fovéola de l'autre oil ; le patient doit indiquer s'il voit cette étoile sur la lumière de fixation ou à côté. Si l'étoile et la lumière sont confondues, il y a correspondance rétinienne normale. Si l'étoile est localisée ailleurs que sur la lumière, les deux fovéas n'ont pas la même localisation spatiale et il y a correspondance rétinienne anormale ;

• soit on détermine le centre de localisation de la correspondance rétinienne anormale : on déplace l'étoile de l'ophtalmoscope sur la rétine du pôle postérieur jusqu'à ce que le patient voie celle-ci confondue avec la lumière de fixation. C'est là que se trouve le centre de localisation de la correspondance rétinienne anormale ou centre d'anomalie.

L'anomalie de correspondance rétinienne peut être objectivée à l'examen aux post-images de Bielschowsky.

On demande au patient de se couvrir l'oil gauche et de regarder le milieu d'un trait lumineux vertical de l'oil droit puis de se couvrir l'oil droit et de regarder le milieu d'un trait lumineux horizontal de l'oil gauche. Le patient ferme les yeux un court instant puis il regarde une surface de couleur vive de préférence sous un éclairage intermittent. Le patient voit alors les post-images laissées par les deux traits lumineux. Les post-images apparaissent d'abord positives (en clair sur fond sombre), puis négatives (sombres sur fond clair). Si les deux post-images forment une croix, il y a correspondance rétinienne normale. En cas de correspondance rétinienne anormale, un des traits est déplacé et le patient décrit par exemple un « T » couché.

Enfin, il est intéressant de compléter l'étude des anomalies sensorielles par l'examen au verre rouge sombre.

On fait fixer un point lumineux et on place devant un oil le verre rouge sombre avec lequel le sujet ne voit que la lumière de fixation. Si la lumière rouge est vue sur la blanche, il n'y a pas de déviation strabique subjective. C'est le cas du parallélisme oculaire avec correspondance rétinienne normale ou d'un strabisme manifeste avec correspondance rétinienne anormale harmonieuse. On peut aussi interposer devant l'oil dévié un prisme à base inférieure, ce qui entraîne un décalage en hauteur de la lumière blanche :

• si elle se trouve alignée verticalement avec la lumière rouge et qu'il y a un strabisme manifeste, la correspondance est anormale harmonieuse ;

• si les deux images ne sont pas alignées verticalement, il y a diplopie.

L'analyse de la diplopie fournit des éléments sur l'état de la correspondance rétinienne :

• lorsque la correspondance est normale, la diplopie est conforme à la règle, c'est-à-dire homonyme en cas de strabisme convergent et croisée en cas de strabisme divergent ;

• si la correspondance rétinienne est anormale non harmonieuse, la diplopie est peut-être conforme à la règle et on ne peut, par ce moyen, trancher avec une correspondance rétinienne normale, le point 0 stimulé étant nasal par rapport au point correspondant sur la rétine de l'oil dévié de la fovéa de l'oil fixateur.

De tous ces tests, le synoptophore est l'appareil le plus complet. Il permet d'étudier la correspondance rétinienne en excitant simultanément les deux fovéas, puis en stimulant d'un côté la fovéa de l'oil fixateur et de l'autre successivement tous les points situés entre la fovéa et le point 0 et même au-delà. Ainsi, lorsqu'on place les deux mires de perception simultanée (lion-cage) à l'angle objectif les deux fovéas sont stimulées :

• si le lion est dans la cage, la correspondance rétinienne est normale ;

• si le lion n'est pas dans la cage, il y a soit correspondance rétinienne anormale, soit exclusion. On déplace alors un bras de l'appareil jusqu'à superposition des deux images. Si cela est réalisé à 0°, la correspondance est anormale harmonieuse, sinon il y a correspondance rétinienne anormale dysharmonieuse.

Le synoptophore permet en outre d'étudier la fusion en sachant qu'il ne peut y avoir de fusion sensorielle lorsqu'il y a une déviation oculaire et/ou un scotome maculaire (sauf dans les paralysies oculomotrices et les strabismes normosensoriels tardifs). C'est pourquoi certains sujets sont extrêmement gênés par l'horror fusionis caractérisé par une diplopie constante dans les suites d'une intervention et d'une rééducation orthoptique intempestive dans l'enfance sur une correspondance anormale.

La vision stéréoscopique représente le degré le plus achevé de la vision binoculaire.

Le globe oculaire est un dipôle au pôle antérieur positif et au pôle postérieur négatif. Le potentiel de repos entre ces deux pôles est stable ; à éclairage constant, lorsque le globe se déplace, il produit une modification du champ électrique péri-oculaire. L'examen consiste à recueillir les variations de potentiel péri-oculaire induites par les mouvements des yeux au moyen d'électrodes placées au niveau des deux canthus interne et externe pour enregistrer les mouvements horizontaux, et au-dessus du sourcil et en dessous de la paupière inférieure pour les mouvements verticaux.

La photo-oculographie est fondée sur l'étude, par une caméra de télévision, de la distance du reflet d'un point lumineux sur la cornée par rapport à la pupille. Un ordinateur inclus dans l'appareil donne la position des globes mais aussi la vitesse des mouvements et éventuellement l'accélération au cours des mouvements. L'intérêt de cette méthode est l'analyse des vergences et l'étude de la vitesse de la phase lente du nystagmus.

Il est intéressant d'enregistrer les mouvements spontanés anormaux, notamment le nystagmus, mais également de détailler au cours d'un enregistrement d'un trouble oculomoteur les saccades d'attraction visuelle, les mouvements de poursuite lents, le nystagmus optocinétique et le réflexe vestibulo-oculaire ainsi que les mouvements de vergence.

L'alignement des axes visuels est la condition nécessaire pour avoir une vision fine du relief (vision stéréoscopique). S'il existe une déviation strabique, cette vision du relief n'est pas possible. Si la déviation apparaît chez un petit enfant, elle empêche le développement des capacités de vision stéréoscopique, ce qui est généralement irréversible. Notons que cette vision fine du relief ne signifie pas que les patients n'aient aucune vision du relief, mais elle sera plus grossière. Par exemple certains patients peuvent même voir le relief des films en 3D alors qu'ils échouent aux tests utilisés en consultation d'ophtalmologie.

L'amblyopie (mauvais développement de la vision d'un oil ou, plus exactement, du cerveau fonctionnant pour la vision de cet oil) est la première cause de mal-vision chez l'enfant. Avoir une amblyopie non traitée, c'est-à-dire une vision basse d'un oil depuis la naissance, expose à un risque de handicap visuel et de dépendance chez l'adulte s'il survient une baisse de vision du bon oil quelle qu'en soit la cause. Le diagnostic d'une amblyopie doit être fait le plus tôt possible, et le traitement doit être commencé le plus tôt possible pour garantir le meilleur résultat visuel : une amblyopie est incurable à l'âge adulte, alors que l'objectif du traitement d'une amblyopie avant l'âge de six ans (voire un peu plus tard) doit être de 10/10 d'acuité visuelle ou plus.

Quand il existe une diplopie en cas de déviation oculaire apparue chez un grand enfant ou un adulte, celle-ci peut être extrêmement invalidante (cause de chute, impossibilité de conduire, etc.).

La déviation oculaire peut être inesthétique et avoir des conséquences sur l'image de soi, l'image auprès des autres, et avoir des conséquences sociales reconnues (moqueries à l'école, difficultés à trouver un emploi, etc.).

Le traitement médical du strabisme est un temps indispensable, suffisant dans certains cas ou préalable au traitement chirurgical.

La chirurgie du strabisme est une chirurgie fréquente que ce soit chez l'adulte ou l'enfant (plus de 10 000 interventions par an en France).