Actuellement, il n’existe pas de consensus concernant la technique idéale d’anesthésie pour les lithotrities extracorporelles (LEC) des voies urinaires. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité d’un système original PCA-AIVOC au site effet du rémifentanil avec une PCA permettant une administration classique de bolus de fentanyl.

Après accord du comité éthique et obtention d’un consentement écrit, 40 patients ont été randomisés en deux groupes. Tous les patients ont reçu 2mg de midazolam, 5minutes avant le début de la procédure. Le groupe R reçoit le rémifentanil à objectif de concentration au site effet (Ce) contrôlé par le patient (PCA-AIVOC). La Ce initiale est fixée à 0,5ng/mL. À chaque demande correspond une augmentation de la Ce de 0,5ng/mL. La Ce du remifentanyl diminue par palier de 0,25ng/mL si aucune demande n’est enregistrée après 5minutes. Dans le groupe F, le patient reçoit à chaque demande, un bolus de 25μg de fentanyl avec une période d’interdiction de 5minutes. Le même bouton PCA relie les deux systèmes PCA. Selon la liste de randomisation, un système contient du NaCl 0,9 %. Tous les patients ont bénéficié d’une surveillance classique des différents paramètres vitaux incluant la capnographie, mesurée par une canule type capnoline (Covidien) et un apport prophylactique de 3L/min d’oxygène. Les niveaux de sédation et douleur sont enregistrés toutes les 5minutes. En fin de procédure, un indice de satisfaction est demandé à chaque patient. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide d’une analyse de variance à 2 dimensions pour mesures répétées, un test de Fisher ou un test de Mann-Whitney selon l’indication.

En fin de procédure, le niveau de l’analgésie est statistiquement inférieur dans le groupe R comparé au groupe F (VAS : 4,3±1,4 versus 5,2±2,1 ; p<0,05) (Tableau 1). La consommation moyenne totale de fentanyl est de 92,1±44,1μg alors que la Ce moyenne du rémifentanil atteinte à la 20^e minute est de 1,14±1,13ng/mL. Le nombre de demande par patient est de 4,5±3,8 et 5,6±3, respectivement dans les groupes R et F (p=0,145). Les valeurs de capnométrie et de saturation en O₂ au cours de l’étude étaient identiques (Tableau 1). Aucun patient n’a nécessité de ventilation assistée au masque. Le degré de satisfaction (80 % groupe R vs 68 % groupe F, p=0,12) et la fréquence des nausées et du prurit étaient en faveur du groupe R sans atteindre de différence significative.

Lors d’une procédure de LEC des voies urinaires, l’utilisation du rémifentanil en mode PCA-AIVOC selon un algorithme progressif associé à un mode dégressif en l’absence de demande, a démontré une meilleure qualité d’analgésie par rapport à une technique classique PCA fentanyl. Cette nouvelle technique originale de PCA semble particulièrement adaptée à la large variabilité interindividuelle.