Il s’agit d’étudier les décisions de limitation (LT) et arrêt thérapeutique (AT) à la suite desquelles le décès du malade est survenu. Le but est de connaître les situations cliniques concernées, comparer les pratiques avec les exigences légales et proposer des améliorations dans la démarche.

Évaluation des pratiques professionnelles dans une réanimation polyvalente de 16 lits, réalisée en 4 étapes :

– recensement des patients décédés en 2014 ;

– relecture du dossier médical et détermination homogène de la situation de fin de vie par 2 médecins, indépendamment : échec/LT/AT ;

– recensement des cas d’AT répondant à notre procédure formalisée ;

– pour chaque cas, relevé des éléments suivants : collégialité de la décision, avis d’un médecin extérieur au service, traitements arrêtés, extubation, mise en route d’une sédation-analgésie (SA), posologies utilisées, traçabilité de la démarche, refus de la décision et/ou de la modalité de LT ou d’AT par les proches, délai de survenue du décès après la mise en œuvre d’un AT.

Huit cent quarante-trois patients ont été admis. Cent soixante-dix-sept sont décédés (21 %) dont 102 (57 %) à la suite d’une LT ou d’un AT. Parmi eux, 82 (46 %) ont fait l’objet d’un AT, 20 (11 %) d’une LT. Soixante-sept pour cent d’entre eux avaient 60ans ou plus. Soixante-treize pour cent avaient une lésion cérébrale aiguë (dont 30 anoxiques, et 16 traumatiques). La décision a été collégiale dans 92 % des cas et l’avis d’un médecin extérieur demandé dans 48 % des cas (70 % en cas de lésion cérébrale aiguë). Parmi les patients intubés (88 % des AT), 77 % ont été extubés. Quatre-vingt-sept pour cent des patients ont reçu une SA. La plupart a reçu moins de 5mg/h de midazolam (67 %) et moins de 25μg/h de sufentanil (76 %) lors du décès. Le délai entre l’extubation et le décès est de moins de 2h dans 70 % des cas (de 15 min à 26heures).

Les décisions de LT et d’AT sont fréquentes. L’avis du médecin extérieur n’est pas systématique même dans les cas difficiles (anoxie et traumatologie cérébrale). Les taux de recours à l’extubation et à la SA sont élevés. La SA est légère à modérée. Le délai de survenue du décès est variable et imprévisible, même avec une SA. L’opposition des proches à la mise en œuvre d’un AT avec extubation est exceptionnelle. Aucune opposition à la SA n’a été manifestée. Ces constatations ont suscité 4 actions d’amélioration :

– instauration d’une démarche d’évaluation pronostique de l’anoxie cérébrale ;

– renforcement de la procédure de LT/AT avec intervention croissante d’un médecin extérieur ;

– définition d’un cadre précis de posologies de SA ;

– amélioration de la traçabilité des conditions et des prescriptions de fin de vie dans le dossier médical, création d’une fiche de LT/AT.

Cette évaluation a été une nouvelle occasion de plaider en faveur de l’extubation et de la sédation modérée comme éléments cruciaux de la démarche d’arrêt thérapeutique, ce qui nous semble très cohérent avec la démarche de lutte contre l’obstination déraisonnable impulsée par la loi.