Un patient hospitalisé sur 10 est victime d’un évènement indésirable grave. Les 2/3 de ces évènements concernent des patients hospitalisés pour un acte chirurgical.

La Haute Autorité de Santé a rendu obligatoire au 1^er janvier 2010 une check-list opératoire sur le modèle de la check-list publiée par l’OMS en 2009 [1 N Engl J Med 2009 ;  5 : 491-499

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. Par ailleurs la France est engagée dans le projet High 5s [2 World Hosp Health Serv 2009 ;  2 : 19-22

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti] qui comprend l’implémentation dans des services volontaires d’une check-list plus large, couvrant chaque étape du parcours du patient opéré, de la décision d’opérer à la fin de l’intervention.

L’objectif principal de notre étude était de mesurer la proportion d’évènements indésirables graves ayant conduit à une condamnation dans le domaine de la chirurgie et qui aurait pu être évitée par l’utilisation des check-lists chirurgicales HAS et High 5s.

L’objectif secondaire consistait à décrire les facteurs contributifs des évènements.

Les dossiers étudiés étaient ceux de l’assureur SHAM qui gère chaque année plus de 5000réclamations liées à des préjudices corporels. Parmi ceux-ci plus de la moitié concerne la chirurgie.

Les dossiers d’évènements indésirables survenus avant 2010 après prise en charge chirurgicale et ayant fait l’objet d’une condamnation de l’établissement ont été analysés.

Les données recueillies concernaient le type d’évènement, ses conséquences et ses facteurs contributifs. Ces derniers ont été ensuite comparés aux items des check-lists chirurgicales HAS et High 5s. Ceci nous a permis de déterminer l’évitabilité de chaque évènement.

S’agissant d’une étude observationnelle sur données anonymes elle n’a pas été soumise au CPP.

Nous avons analysé 155dossiers qui concernaient principalement 3 spécialités chirurgicales : la chirurgie orthopédique (36 %), la chirurgie viscérale (17 %) et la gynécologie (12 %). Le pourcentage d’évènements qui auraient pu être évités par l’utilisation de la check-list chirurgicale HAS s’élève à 14 %. Il passe à 18 % pour l’utilisation de la check-list High 5s. Les types d’évènements les plus fréquents étaient : complication peropératoire due à une erreur humaine (40 %), erreur de traitement (19 %), oubli de compresse/d’instrument (9 %) et défaut de communication (9 %). Nous avons identifié 1 à 2 facteurs contributifs par évènement, soit 193 au total. Dans 56 % des cas ceux-ci étaient cognitifs, le plus souvent une erreur de jugement (27 %), un manque de vigilance (15 %) ou un défaut de surveillance (11 %). Nous avons retrouvé un facteur contributif lié à la communication dans 22 % des cas.

Une check-list aurait permis d’éviter une part des évènements, mais ne semble pas suffire. Ces résultats sont cohérents avec ceux observés par une équipe néerlandaise [1 N Engl J Med 2009 ;  5 : 491-499

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti].

La part importante (>90 %) des facteurs humains nous incite à proposer des interventions au niveau individuel et de l’équipe en complément de l’organisation. Le développement de la simulation et des programmes d’amélioration du travail en équipe va dans ce sens.