Le retard au sevrage de la ventilation mécanique mais aussi les échecs d’extubation des patients de réanimation augmentent la morbi-mortalité. Les critères de succès d’extubation des patients cérébrolésés restent incertains et parfois contradictoires selon les études.

Cette étude prospective observationnelle réalisée sur 3 services de réanimation d’un même CHU a inclus 140 patients cérébrolésés consécutifs (56 traumatismes crâniens graves, 33 hémorragies sous-arachnoïdiennes, 32 hématomes intraparenchymateux, 11 accidents vasculaires ischémiques, 8 coma post-anoxiques). Les patients en état de mort cérébrale, intubés<48h ou avec une infection du SNC ont été exclus. Des évaluations neurologiques, hémodynamiques et respiratoires ont été réalisées juste avant la dernière épreuve de sevrage et l’extubation. Le critère de jugement principal était le succès d’extubation défini par le besoin d’un support ventilatoire dans les 48h (VNI ou intubation). Les critères secondaires incluaient les délais de réintubation et leurs causes.

Les groupes succès (S) et échec (E) d’extubation ne différaient pas d’un point de vue démographique, des scores de sévérité (SAPS II : 50 [35;60] (S) vs 53 [41;62] (E), p=0,30 et SOFA : 6 [5;9] (S) vs 6 [4;9] (E), p=0,65), du statut neurologique initial (GCS : 8 [5;11] (S) vs 6 [4;9] (E), p=0,19 et réflexes du tronc) et du type de lésion. Le délai d’extubation moyen était de 18 (3–59) jours. Nous avons retrouvé 32 échecs d’extubation (784 [5–2880] min) et 11 réintubations après 48h (4552 [3360–7200] min). Le taux total d’échec d’extubation est de 31 % ce qui est habituellement retrouvé dans ce type de population. Nous présentons des résultats sélectionnés des analyses uni- et multivariées. L’analyse multivariée présentée est celle avec l’AUC la plus importante (0,817). Les patients étaient réintubés pour des causes respiratoires (88 %) : encombrement avec absence de toux (70 %), épuisement (60 %) et œdème laryngé (18 %) et des causes neurologiques (60 %) : troubles de la conscience (30 %) et troubles de la déglutition (28 %). La survie en sortie de réanimation était significativement associée au groupe S (96 [99 %] vs 33 [77 %], p<0,0001). Les différences de scores GOS en sortie de réanimation, à 3 mois et à 6 mois étaient significatives (p=0,0003, 0,002 et 0,006 respectivement) (Fig. 1).

Il apparaît que le succès de l’extubation des patients cérébrolésés pourrait être prédit à l’aide de critères simples tels que la capacité à protéger ses vois aériennes supérieures (déglutition, réflexe nauséeux et toux) mais aussi à avoir un état de conscience minimale. Les analyses ont également été menées sur les sous-groupes de réintubation avant et après 48h. En effet, il est de plus en plus discuté de redéfinir ce délai de 48h probablement trop précoce. Les résultats des modèles d’analyses multivariées restent à valider de façon prospective en multicentrique.