Les erreurs liées aux soins sont fréquentes et parfois médiatisées. La sécurité du patient est au cœur de nos préoccupations et l’apprentissage que nous pouvons tirer de nos erreurs actuelles et passées permet de limiter les récidives des défaillances ayant conduit à tel ou tel événement. L’objectif de ce travail était d’analyser les informations rapportées dans signalements réalisés par les différents centres des hospices civils de Lyon dans le logiciel ENNOV^® par les professionnels eux-mêmes et de déterminer les procédures ou mesures correctives éventuelles à mener pour la qualité et la sécurité des soins.

L’ensemble des évènements en relation avec l’identification du patient sur les différents plateaux techniques des hospices civils de Lyon entre janvier 2011 et décembre 2013 ont été analysés rétrospectivement.

Sur 478 signalements, 218 évènements ont été retenus, associés à 261 causes identifiées ; 8 problèmes récurrents ont été identifiés. Plus d’un tiers des signalements (35 %) sont centrés sur le bracelet d’identification (en particulier, son absence 28,5 %, sa non-conformité 5,3 %, une erreur d’étiquette de patient 1,5 %). Dans 84 % des cas, ce dysfonctionnement a été détecté avant le geste. Les autres signalements les plus prévalents sont liés à des problèmes administratifs (17,1 %), à des mélanges de documents (étiquettes, dossier de soins, carte de groupe) (16,3 %), l’absence de contrôle d’identité (14,8 %). Plusieurs actes ont été réalisés avec erreur de patient : 2 nouveau-nés attribués administrativement à une autre mère, un scanner avec injection réalisé chez un patient insuffisant rénal, la créatininémie ayant été prélevé chez le voisin de chambre, des examens biologiques attribués à un autre patient suite à des erreurs d’étiquetage dont 1 fois pour un groupage sanguin, 2 fœtus nés sans vie n’étaient plus identifiables après leur examen clinique, un concentré de globules rouges transfusé à un autre patient, 2 échographies réalisées à un autre patient, 21 patients ont été transportés par erreur. La plupart de ces évènements correspondent aux évènements indésirables graves de la série (Fig. 1).

Tous ces évènements ont un point commun, l’absence de contrôle de l’identité du patient. Si peu de signalements relatent un acte réalisé avec une erreur de patient et témoignent de l’existence de barrières de récupération, tous illustrent les conséquences, pour le patient d’une part (retard de prise en charge, nouveau prélèvement, désagrément, mécontentement) et pour les soignants, d’autre part (désorganisation de l’offre de soins, perte de temps, charge de travail inutile). Nous avons identifié un point faible dans le circuit du patient, la fonction transport, pour laquelle les procédures doivent être renforcées afin d’éviter ces évènements indésirables.