Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) réfractaire implique, selon le consensus d’experts internationaux de 2009, l’échec de la splénectomie et la persistance de manifestations hémorragiques [1Rodeghiero, e al. Blood 2009 ;  113 : 2386-2393 [cross-ref]

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. Ces 10 dernières années, l’essor du rituximab puis des agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (R-Tpo) a profondément modifié la prise en charge du PTI. Nous rapportons ici la première étude décrivant les patients multi-réfractaires définis comme en échec (ou contre-indication) de la splénectomie, du rituximab et des deux agonistes du R-Tpo (romiplostim et eltrombopag) afin d’étudier comment ces nouveaux traitements ont modifié les caractéristiques du PTI réfractaire [2McMillan, e al. Blood 2004 ;  104 : 956-960 [cross-ref]

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Les équipes du CNR des cytopénies auto-immunes de l’adulte ont été contactées pour inclure dans un registre de recueil déclaratif les patients atteints d’un PTI multi-réfractaire. Les patients ayant une contre-indication absolue à la splénectomie ou un effet secondaire des agonistes du R-Tpo conduisant à leur arrêt ont été inclus. Les données cliniques, biologiques, et évolutives des patients ont été recueillies de façon standardisée à partir de l’étude des dossiers médicaux. La réponse aux traitements était définie par l’obtention de plaquettes>30G/L et l’absence de critères d’échec clinique (hémorragie viscérale, hospitalisation pour traitement urgent, décès).

Vingt-six patients (17 femmes et 9 hommes) issus de 11 centres et d’âge médian au diagnostic de 50ans (13–79) ont été inclus. Le PTI s’était révélé par un événement hémorragique chez 21 (81 %) patients (score hémorragique de Khellaf et al. [3Khellaf, e al. Haematologica 2005 ;  90 : 829-832

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti] médian : 5 [1–23]) avec un nombre de plaquettes médian de 8 G/L (0–79). Le PTI était associé à une autre anomalie immunologique chez 16 (62 %) patients (FAN : n=9 sans lupus ; APL : n=4 dont 1 SAPL ; anticorps antithyroïdiens : n=2 ; Coombs positif : n=11 dont 1 syndrome d’Evans ; neutropénie auto-immune : n=2), à une infection virale C chez 1 patient, à une granulomatose septique chronique chez 1 patient, à une hémopathie maligne chez 7 (27 %) patients (lymphomes n=4, myélome n=2, leucémie myélomonocytaire chronique n=1), et à une gammapathie monoclonale chez 3 patients. La durée médiane d’évolution du PTI avant le stade multi-réfractaire était de 162 mois (3–450). Ces patients avaient reçu en médiane 8 lignes thérapeutiques (7–15). Il existait une contre-indication absolue à la splénectomie chez 4 patients, un patient n’avait reçu qu’un seul agoniste du R-Tpo en raison d’une thrombose veineuse profonde imputée au traitement. À partir du stade multi-réfractaire, le suivi médian était de 6 mois (1–55). Sept (27 %) patients ont poursuivi un traitement séquentiel par corticoïdes ou IgIV ; parmi eux 4 n’étaient pas répondeurs aux dernières nouvelles et 1 était décédé d’hémorragie. Trois autres patients (12 %) ont poursuivi une surveillance simple et une thrombopénie<30 G/L persistait à la fin du suivi. Seize (62 %) patients ont nécessité un ou plusieurs traitements complémentaires (vincristine n=3, vinblastine n=2, mycophénolate n=4, polychimiothérapie d’une hémopathie associée n=2, azathioprine n=2, cyclophosphamide n=2, inhibiteurs de calcineurine n=4, disulone n=3, anti-D n=2). Sept patients étaient non répondeurs au dernier suivi dont un patient décédé d’hémorragie ; les neuf patients ayant obtenu une réponse recevaient au dernier suivi : vincristine n=2, mycophénolate n=2, polychimiothérapie n=2, ciclosporine n=1, cyclophosphamide n=1, disulone n=1. Au terme du suivi, 18 patients (69 %) avaient présenté≥1 hémorragie de score≥8, 20 patients (77 %) avaient été transfusés en plaquettes, et 2 patients (8 %) étaient décédés d’une hémorragie. Le nombre médian d’hospitalisations était de 17 (6–100) par patients et 7 patients (27 %) avaient été admis en réanimation. Onze patients (42 %) avaient présenté des infections, dont 4 menaçant le pronostic vital. Huit patients avaient présenté des complications thromboemboliques, parmi lesquels 4 étaient traités par agoniste du R-Tpo (dont 1patient avec SAPL). À la fin du suivi, 12 patients (46 %) étaient en réponse.

À l’ère des nouveaux traitements du PTI, notre étude démontre l’extrême gravité clinique des patients multi-réfractaires avec une morbi-mortalité élevée en partie liée aux effets secondaires des traitements. La présence d’un PTI secondaire semble être fortement associée à l’échec des traitements habituels des formes primaires de PTI. La prise en charge thérapeutique est très variable du fait de l’hétérogénéité des patients et de l’absence de recommandations précises dans ce cadre. Un effectif de patients plus élevé est nécessaire pour tenter de dégager des recommandations thérapeutiques.