La chirurgie thyroïdienne robot-assistée par voie axillaire permet d’éviter une cicatrice cervicale visible, élément d’importance pour une population de patients. Elle est particulièrement adaptée à la réalisation d’une loboisthmectomie pour des nodules unilatéraux a priori bénins en échographie et en cytoponction (Bethesda inférieur ou égal à 4). Bien que les impératifs chirurgicaux que sont la conservation fonctionnelle du nerf laryngé inférieur et des glandes parathyroïdes, soient les mêmes qu’en chirurgie conventionnelle, des différences existent au niveau de l’installation du patient, de la voie d’abord, du matériel, de la gestuelle et des indications. De plus, certaines descriptions font appel à des incisions thoraciques multiples. Dans cet article nous décrivons la technique de lobo-isthmectomie thyroïdienne robot assistée par voie d’abord axillaire unique (LIRAVA).

L’installation du patient, l’instrumentation, la voie d’abord axillaire et la création de l’espace de travail, le positionnement du robot, ainsi que le temps d’exérèse robot assisté du lobe thyroïdien sont décrits.

Le patient est installé en décubitus dorsal, le bras du côté du lobe opéré relevé au-dessus de la tête, exposant ainsi le creux axillaire. La voie d’abord est réalisée en chirurgie ouverte et progresse en sus facial, du creux axillaire vers la ligne médiane. Le lobe thyroïdien est libéré des muscles sous hyoïdiens sur une hauteur allant de la fourchette sternale au pôle supérieur du lobe thyroïdien créant ainsi l’espace de travail. Le rétracteur de Chung (Biorobotics^®, Korea), charge les muscles sous hyoïdiens. Les quatre bras du robot chirurgical Da Vinci Si–HD (Intuitive Surgical, CA) sont utilisés et portent les instruments chirurgicaux suivants : l’endoscope, une pince de préhension maryland, une pince de préhension fenêtrée prograsp, et une pince courbe d’ultracision (Ethicon, GA). Ils sont positionnés au niveau de la même incision axillaire. Leur positionnement est codifié pour permettre une mobilité maximale et prévenir les conflits. Le chirurgien à la console réalise l’exérèse du lobe thyroïdien en suivant les règles de dissection classique.

L’enjeu de l’installation, de la création de la voie d’abord et de l’espace de travail est de permettre un déroulement fluide de la chirurgie robotique sans conflit excessif ni limitations de mouvements dans les différentes directions souhaitées. À cette condition, la LIRAVA permet la réalisation d’une lobectomie similaire à la chirurgie thyroïdienne classique par voie directe de cervicotomie en évitant une cicatrice cervicale visible.