La curarisation continue est bénéfique dans le SDRA [1 N Engl J Med 2010 ;  363 : 1107-1116

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti], lors d’hypertension intracrânienne (HTIC) réfractaire et d’hypothermie thérapeutique. La dose minimale efficace de curare permettant d’atteindre l’objectif clinique souhaité (adaptation au respirateur, contrôle de la pression intracrânienne, absence de frissons) et l’indication de la curarisation doivent être recherchées quotidiennement [2 Ann Fr Anesth Reanim 2008 ;  27 : 541-551

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. Les recommandations actuelles proposent un objectif de profondeur du bloc neuromusculaire à 2 réponses au train de quatre (Td4) afin d’obtenir l’effet clinique souhaité [2 Ann Fr Anesth Reanim 2008 ;  27 : 541-551

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. Aucune étude n’a évalué si l’objectif clinique pouvait être obtenu avec un bloc moins profond. Par ailleurs, le bénéfice du monitorage par Td4 sur l’adaptation de la dose administrée et sur les complications au long cours n’a jamais été clairement démontré en réanimation. L’objectif principal de ce travail était d’évaluer, en pratique clinique, l’impact de la valeur chiffrée du Td4 sur la décision de modification des posologies, lors d’une curarisation continue en réanimation. L’objectif secondaire était de déterminer le bloc neuromusculaire minimal associé à une curarisation considérée comme cliniquement satisfaisante.

Nous avons mené une étude prospective monocentrique en réanimation chirurgicale au CHU de Rouen. Après accord du comité d’éthique et information des familles, les patients majeurs curarisés en continu par du cisatracurium depuis plus de 24heures pour SDRA, HTIC réfractaire ou hypothermie thérapeutique ont été inclus. Les médecins répondaient quotidiennement dans l’ordre aux 4 questions suivantes : curarisation cliniquement satisfaisante ? Prescription envisagée de la posologie de curare ? Valeur du Td4 réalisé à l’orbiculaire de l’œil ? Prescription finale ? Ce questionnaire a permis d’évaluer l’impact de la valeur du Td4 sur la prescription médicale et l’adéquation entre cette valeur et l’état de curarisation clinique. Les variables qualitatives ont été comparées par un test exact de Fisher.

Soixante-sept évaluations ont été réalisées chez 22 patients. Dans 57 cas (85 %), la valeur du Td4 ne modifiait pas la prescription de la posologie de curare envisagée après l’évaluation clinique (p<0,0001). Dans le groupe des patients ayant un Td4 à 4/4 (64 %), cette proportion atteignait même 88 % des cas (p<0,0001). À l’inverse, dans les cas où le Td4 était à 0/4 (18 %), cette valeur modifiait la prise en charge thérapeutique dans 33 % des cas en faveur d’une diminution de la dose. Par ailleurs, 64 % des patients jugés comme cliniquement curarisés présentaient un Td4 à 4/4.

Les résultats de cette étude montrent que l’évaluation clinique prime pour l’adaptation posologique de la curarisation continue en réanimation. Néanmoins, le Td4 permettrait dans un tiers des cas de diminuer les posologies lors d’une curarisation trop profonde. L’évaluation clinique permet la recherche quotidienne de la dose minimale efficace de curare et évite une modification posologique dans le seul but de satisfaire à un objectif de Td4. Par ailleurs, un Td4 à 4/4 semble être suffisant si l’objectif clinique de curarisation est atteint. Une étude randomisée est nécessaire pour confirmer nos résultats.