L’objet de ce travail est de définir une liste la plus exhaustive possible des éléments pertinents pour l’analyse d’une infection de site opératoire. Après un rappel des évolutions récentes de la jurisprudence, l’analyse des infections de site opératoire est effectuée à l’aide de la grille ALARM, outil structuré d’analyse des causes, adaptée aux établissements de santé. Partant d’une sphère proche de l’acte de soin (patient, tâches à accomplir, soignant), vers des couches organisationnelles de plus en plus éloignées (Équipe, Environnement de travail, Organisation et Management, Contexte institutionnel, 37 facteurs contributifs sont déclinés. Cela conduit à l’analyse de trois notions essentielles: traçabilité, évitabilité et imputabilité.