Les erreurs médicamenteuses (EM) constituent un important problème de santé publique à cause de la morbidité et du coût financier qu’elles peuvent engendrer. En anesthésie, peu de publications, essentiellement rétrospectives, ont évalué l’incidence et l’impact des EM. Nous avons mené une étude prospective dont l’objectif était de relever et de décrire les EM en anesthésie dans quatre centres hospitaliers universitaires marocains.

Après accord du comité d’éthique, une étude prospective a été menée dans neuf hôpitaux répartis sur quatre centres hospitaliers universitaires (Rabat, Casablanca, Fès, Marrakech) d’octobre 2009 à juin 2010. Pour la collecte des données, un anesthésiste de chaque hôpital était désigné par l’investigateur pour assurer le recueil au sein de chaque site. Le type de recueil était basé sur les déclarations des praticiens. Les EM ont été divisées en catégories bien distinctes : erreurs de substitution, erreurs d’omission, erreurs de la voie d’administration, les erreurs de doses et de dilution. Les conséquences des EM étaient classées en quatre niveaux selon leur degré de sévérité.

Durant la période de l’étude, 9199 actes anesthésiques ont été rapportés soit un taux moyen de réponse de 36 %. L’anesthésie générale était réalisée chez 75 % des opérés. Seize cas d’EM ont été déclarés (soit une incidence de 1/575, dont 1/405 en milieu pédiatrique). Les médicaments impliqués étaient variés, dominés par les hypnotiques (six cas/16) et les morphiniques (quatre cas/16). L’EM commise était due principalement à une erreur d’étiquetage (sept cas/16) et à une situation d’inattention (fatigue et stress) dans sept autres cas. Les erreurs de substitution (seringue ou ampoule) étaient les plus fréquemment relevées dans notre étude (dix cas/16). Ces EM ont essentiellement été commises par les praticiens les moins expérimentés (14 cas/16). Elles sont survenues aussi bien durant la phase d’induction (sept cas/16) que lors de l’entretien (neuf cas/16) ; au cours d’interventions urgentes (sept cas/16) que celles programmées (neuf cas/16). Aucune erreur n’a été responsable de décès. Une situation a été classée grade III de sévérité (OAP après administration inappropriée d’adrénaline).

Au terme de notre étude, nous avons élaboré des recommandations, en concertation avec le centre marocain de pharmacovigilance, qui rejoignent celles des sociétés savantes afin de prévenir la survenue des EM dans notre pratique anesthésique quotidienne.

Medication errors are a major public health problem because of their morbidity and financial costs. In anesthesia, few articles publications, mostly retrospective, have assessed its incidence and outcomes. By our prospective study, we intend to identify and describe the drug errors in anesthesia in four university hospitals in Morocco.

After approval of our ethics committee, a prospective study was conducted in nine hospitals affiliated to four university hospitals (Rabat, Casablanca, Fes and Marrakech) from October 2009 to June 2010. Data collection was carried out by an anesthesiologist at each hospital who was designated by the investigator. Informations were based on practitioner’s statements. Medication errors were divided into distinct categories: substitution errors, omission errors, errors of the way of administration, dosage and dilution errors. The consequences were classified into four levels according to their severity.

During the study period, 9199 anesthetic procedures were reported (mean response of 36%). General anesthesia was performed in 75% of patients. Sixteen cases of drug errors were reported (an incidence of 1/575 with 1/405 in a pediatric setting). The drugs involved were dominated by hypnotics (six cases/16) and morphine (four cases/16). Medication errors were mainly due to labeling mistakes (seven cases/16) and to attention deficit due to fatigue and stress (seven other cases) leading to substitution error in most of cases (10 cases/16. Errors were mainly made by the less experienced practitioners (14 cases/16). They occurred during the induction phase (seven cases/16) as well as during the interview process (nine cases/16), and also during emergent surgeries (seven errors/16) as well as during elective ones (nine errors/16). No errors caused death. Pulmonary edema (recognized as a grade III severity incident) was secondary to inappropriate administration of adrenaline.

Our study helped us to set recommendations, which are approved by the Moroccan pharmacovigilance center, and in accordance with the international committees to prevent the occurrence of medication errors in our daily anesthetic practice.