Le traitement des pertes de substances cartilagineuses au genou, véritable challenge, doit non seulement reconstruire durablement le cartilage hyalin mais surtout être capable de prévenir l’arthrose. Les lésions ostéochondrales du genou surviennent soit dans le cadre de lésion traumatique soit dans le cadre d’ostéochondrites dissécantes (OCD). Elles peuvent intéresser toutes les surfaces articulaires du genou au niveau de ses trois compartiments. De principe, cette mise au point porte sur le traitement des lésions symptomatiques de grade C ou D et de profondeur III et IV dans la classification International Cartilage Repair Society (ICRS), excluant la prise en charge des lésions superficielles, des lésions asymptomatiques souvent de découverte fortuite, et des lésions en miroir qui entrent dans le cadre des lésions de préarthrose ou d’arthrose. Dans un souci de clarté, les classifications internationales utilisées sont rappelées, aussi bien pour l’évaluation fonctionnelle (ICRS et International Knee Documentation Committee [IKDC] fonctionnel pour les fractures ostéochondrales, Hughston pour les ostéochondrites) que pour les évaluations morphologiques des lésions (évaluation macroscopique de l’ICRS pour les fractures, de Bedouelle ou Sofcot pour les ostéochondrites, et de MOCART pour l’IRM). L’arsenal thérapeutique pour traiter ces lésions est important mais l’accessibilité des méthodes est très variable selon les pays et la législation en vigueur. Les études comparatives sont nombreuses mais rarement d’un niveau scientifique élevé, l’effet centre y est quasi constant car les patients y sont souvent adressés pour obtenir un avis d’expert. Les indications sont posées en fonction d’algorithmes qui prennent en compte la taille de la perte de substance et la demande fonctionnelle des patients pour les fractures, la vitalité et la stabilité et la taille du fragment pour les ostéochondrites dissécantes. Les fractures de moins de 2cm² seront traitées soit par des microfractures soit par des greffes ostéochondrales en mosaïque, entre 2 et 4cm² par des microfractures recouvertes d’une membrane ou par une culture de chondrocytes de deuxième ou de troisième génération, et au-delà, les lésions géantes relèveront dans le cadre de procédure d’exception d’une allogreffe, d’un prélèvement du condyle postérieur ou de culture de chondrocytes sur un support 3D afin de restituer un volume. Les ostéochondrites dissécantes stables à cartilage articulaire fermé pourront être simplement surveillées ou relever de perforation en cas de vitalité douteuse. Les OCD à cartilage articulaire ouvert relèveront d’une fixation « Plus » si leur vitalité est conservée, sinon elles seront traitées de manière comparable aux fractures ostéochondrales, le type de comblement dépendant de la taille du défect.