La neurochirurgia del dolore si riserva ai dolori intollerabili, cronici, resistenti alla terapia eziologica delle lesioni causali, e ribelli alle terapie farmacologiche. Questi dolori, per la loro intensità e la loro cronicità, provocano un vero stato di «dolore-malattia», ben diverso dal «dolore-sintomo» che costituisce un segnale d'allarme informando della comparsa di uno stato patologico. Negli ultimi decenni, le conoscenze sui meccanismi del dolore cronico hanno fatto importanti passi avanti. Di conseguenza, le metodiche neurochirurgiche a scopo antalgico e le loro indicazioni si sono profondamente modificate, nel senso rispettivamente di una vasta molteplicità e di una più grande selettività. I dolori cronici con i quali si confronta il neurochirurgo sono molto diversi a seconda che si tratti di dolori neoplastici o di dolori non cancerosi, in particolare neuropatici. I dolori neoplastici sono dovuti all'invasione dei tessuti di vicinanza da parte della lesione tumorale e del suo corteo di reazioni infiammatorie, di trasformazioni necrotiche e di rimaneggiamento cicatriziale. Così, questi corrispondono più spesso a meccanismi di «eccesso di nocicezione» e sono più spesso controllati con gli antalgici classici somministrati per via orale o parenterale. Nei dolori molto localizzati, la realizzazione di blocchi anestetici locali o peridurali può essere necessaria. A volte può essere utile, la morfinoterapia intratecale, che mira a introdurre l'oppioide a diretto contatto del sistema nervoso centrale, nella fattispecie il midollo spinale. In alcuni casi estremi può rivelarsi benefico il ricorso alla neurochirurgia. D'altro canto, i dolori di origine cancerosa possono essere accompagnati da reazioni algodistrofiche o di lesioni delle strutture nervose di vicinanza, ossia dei dolori neuropatici. La gestione terapeutica deve tenere in grande considerazione questi meccanismi diversi e ricorrere al loro trattamento specifico. I dolori neuropatici sono per definizione in relazione con un interessamento del sistema nervoso, periferico o centrale, o con le sue conseguenze (fenomeni di ipersensibilizzazione, ipereccitabilità e/o rimaneggiamenti funzionali plastici...). Le tecniche conservative di neurostimolazione sono quelle apparse più recentemente nell'arsenale terapeutico; esse hanno acquisito un ruolo importante nel trattamento di dolori di origine neuropatica e mirano a rinforzare il funzionamento dei sistemi inibitori. Qualunque sia la tecnica utilizzata, neurostimolazione di nervi periferici, dei cordoni posteriori del midollo, del talamo o dalla corteccia cerebrale, il metodo può essere efficace solo se le strutture-bersaglio sono anatomicamente intatte. D'altro lato, le tecniche di interruzione delle vie del dolore, diventando più selettive nei loro effetti, hanno conservato diritto di citazione per il trattamento di alcuni dolori topograficamente limitati. In questa messa a punto gli autori hanno tentato di eseguire una sintesi dei dati della letteratura e della loro esperienza personale, in modo da stabilire il posto rispettivo delle diverse metodiche neurochirurgiche ad azione antalgica. Ben inteso, si tratta di una «istantanea» sullo stato attuale della terapeutica neurochirurgia del dolore.