L'inalazione di fumi, frequente durante gli incendi, è responsabile di un alto tasso di mortalità iniziale legata soprattutto agli effetti sistemici di due componenti soffocanti spesso presenti nei gas inalati: il monossido di carbonio e i cianuri. Le lesioni respiratorie indotte dall'inalazione di fumi, in particolare le ustioni respiratorie, rappresentano un fattore prognostico sfavorevole che aggrava molto nettamente la morbi/mortalità susseguente in presenza di ustioni cutanee. In assenza di ustioni cutanee, al contrario, la prognosi è essenzialmente legata alla gravità dell'intossicazione da gas soffocanti la cui presentazione clinica è talvolta paucisintomatica. Per questo, la gestione dei pazienti vittime dell'inalazione di fumi di incendio richiede una valutazione diagnostica rigorosa per riconoscerle con rapidità e iniziare un'urgente terapia appropriata nello scenario stesso dell'incidente. L'allontanamento dall'ambiente tossico e l'ossigenazione normobarica rappresentano il trattamento di prima istanza delle intossicazioni da gas soffocanti, associati alla perfusione precoce di idrossicobalamina in caso di grave intossicazione da cianuri. Il trattamento delle lesioni respiratorie è oggi principalmente sintomatico. L'ossigenazione, la kinesiterapia, l'umidificazione dell'aria inspirata e i broncodilatatori devono permettere di evitare l'intubazione e la ventilazione artificiale nei pazienti con lesioni di minore entità. In quelli che necessitano di assistenza respiratoria, la strategia ventilatoria consentirà di limitare il danno indotto dalla ventilazione attraverso una strategia protettiva basata sulla limitazione delle pressioni dell'insufflazione stessa, a prezzo di un'ipercapnia definita «permissiva». Nonostante numerose ricerche sperimentali, che hanno permesso di dimostrare l'importanza della reazione infiammatoria secondaria al sequestro polmonare dei polimorfonucleati nel danno da inalazione di fumi, non esiste ad oggi alcun trattamento specifico.