L'accesso alla biforcazione carotidea ed all'arteria carotide interna (ACI) non è univoco. Questo accesso deve essere eseguito in maniera perfetta. Si devono conoscere tecniche d'accesso specifiche, adattate ai casi particolari. L'incisione abituale viene eseguita sul margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo; è lunga 7-8 cm e deve essere centrata sulla biforcazione carotidea individuata con le indagini preoperatorie. Questa incisione deve consentire di mettere in evidenza in modo confortevole l'asse arterioso che deve poter essere controllato per diversi centimetri da una parte e dall'altra della zona da ricostruire. L'ACI può essere preparata in una zona sana, a valle della stenosi, per permettere un clampaggio a questo livello prima di mobilizzare la zona patologica, manovra che può essere fonte di una possibile embolia. Questa incisione standard può essere allungata in senso prossimale, cosa abbastanza semplice, o in senso distale a livello dello spazio sotto-parotideo. Questo tipo di estensione verso l'alto richiede un'intubazione nasale, una sublussazione della mandibola ed una buona conoscenza di questa chirurgia e della disposizione dei nervi cranici. Essa consente di controllare l'ACI fino a 15 mm circa dal suo ingresso nel cranio. L'accesso all'ultimo segmento dell'ACI nella fossa infratemporale è possibile con una tecnica che viene di solito eseguita con l'aiuto dei chirurghi otorinolaringoiatri. Questo accesso è più lungo da realizzare e più aggressivo; comporta una parestesia facciale che di solito regredisce entro alcuni giorni od alcune settimane; è molto interessante per trattare lesioni specifiche quali traumi od aneurismi carotidei situati sotto la base cranica.

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