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Riassunto

Cet article est une mise à jour des connaissances sur les différentes méthodes de prise en charge de l'hémorragie du post-partum réfractaire au traitement médical et obstétrical. Les sources de données qui sont informatiques sont celles de PubMed, Medline^® limitées aux publications en langues anglaise et française. L'atonie utérine et les anomalies d'insertion placentaire (placenta praevia ou accreta) sont les causes le plus couramment impliquées dans cette situation. Pour préserver l'utérus, nous disposons soit de la radiologie interventionnelle avec l'embolisation, soit de la chirurgie avec les ligatures vasculaires. L'embolisation est une méthode peu invasive réalisable par simple cathétérisme sous anesthésie locale. Les ligatures vasculaires nécessitent le plus souvent une laparotomie. Elles intéressent les pédicules utérins ou les artères iliaques internes. Les plicatures et les cloisonnements utérins sont des méthodes chirurgicales récentes, faciles à réaliser, mais pour lesquelles nous manquons de recul. Sur l'atonie, la réussite de l'embolisation et des ligatures des pédicules utérins est proche de 100 %. La ligature des artères iliaques internes est sans doute un peu moins efficace et plus difficile à réaliser sur le plan technique. Elle demeure intéressante dans les lésions traumatiques obstétricales qui ne concernent pas l'utérus. Sur les hémorragies provenant du segment inférieur lors d'une césarienne, la ligature basse des artères utérines s'impose. Toutes ces méthodes sont d'autant plus efficaces qu'elles sont réalisées précocement, avant la survenue de troubles majeurs de la coagulation. Auquel cas, la dévascularisation utérine doit également s'appliquer aux pédicules lombo-ovariens. En présence d'un placenta accreta, la portion adhérente du placenta peut être laissée en place et l'embolisation ou les ligatures vasculaires effectuées. Néanmoins, quelle que soit la technique, la principale cause d'échec du traitement conservateur est liée au placenta accreta. Les méthodes les plus simples et les moins morbides doivent être retenues. Après un accouchement par voie naturelle, il s'agit de l'embolisation, sous réserve que l'état hémodynamique de la patiente soit stable et que le centre de radiologie interventionnelle soit proche. En cours de césarienne, il s'agit de la ligature progressive des pédicules utérins adaptée à l'étiologie de l'hémorragie. En cas d'échec d'un traitement conservateur, il serait dangereux de multiplier les techniques. L'hystérectomie d'hémostase doit alors garder sa place.

Parole chiave : Embolisation radiologique, Hémorragie du post-partum, Hystérectomie d'hémostase, Ligatures vasculaires

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