Abbonarsi

Comprendre la notion de détrompage - 09/02/11

Doi : 10.1016/j.annfar.2010.10.014 
G. de Saint Maurice a, , N. Giraud a, S. Ausset a, Y. Auroy b, B. Lenoir a, R. Amalberti c
a Service d’anesthésie-réanimation, hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France 
b Service d’anesthésie-réanimation, hôpital d’Instruction des Armées du Val-de-Grâce, 74, boulevard du Port-Royal, 75005 Paris, France 
c Haute Autorité de santé, 2, avenue du Stade-de-France, 93210 Saint-Denis, France 

Auteur correspondant.

Benvenuto su EM|consulte, il riferimento dei professionisti della salute.
L'accesso al testo integrale di questo articolo richiede un abbonamento.

pagine 6
Iconografia 5
Video 0
Altro 0

Résumé

La notion de détrompage renvoie bien souvent à des dispositifs physiques qui empêchent de réaliser une action erronée. En anesthésie réanimation, on pense d’emblée aux prises spécifiques des gaz médicaux. Plus généralement, le principe du détrompage est d’éviter une erreur. Il consiste à placer dans l’environnement immédiat d’une action l’information nécessaire à sa bonne réalisation, plutôt que dans la tête de l’acteur. Comme souvent en gestion des risques, le monde de la santé a bénéficié de transferts de l’industrie. L’outil informatique révolutionne la notion de détrompage, initialement pensée sur des attributs physiques, en aéronautique et dans l’industrie automobile. Le détrompage peut porter sur la prévention, la détection, la limitation des conséquences des erreurs. Les fonctions de contraintes sont des modes de détrompage qui bloquent une action erronée ou qui forcent une action vertueuse. Grout donne un petit moyen pour reconnaître un système de détrompage : « s’il n’est pas possible de le photographier en action, ce n’est probablement pas un système de détrompage ».

Il testo completo di questo articolo è disponibile in PDF.

Abstract

The mistake-proofing concept often refers to physical devices that prevent actors from making a wrong action. In anaesthesiology, one immediately thinks to specific design of outlets for medical gases. More generally, the principle of mistake-proofing is to avoid an error, by placing knowledge in the world rather than knowledge in the head. As it often happens in risk management, healthcare has received information transfers from the industry. Computer is changing the concept of mistake-proofing, initially based on physical design, such as aerospace and automotive industry. The mistake-proofing concept may be applied to prevention, detection, and mitigation of errors. The forcing functions are a specific part of mistake-proofing: they prevent a wrong action or they force a virtuous one. Grout proposes a little shortcut to identify mistake-proofing devices: “If it is not possible to picture it in action, it is probably not a mistake-proofing device”.

Il testo completo di questo articolo è disponibile in PDF.

Mots clés : Détrompage, Erreur humaine, Fonction de contrainte, Sécurité, Risque

Keywords : Mistake-proofing, Human error, Safety, Risk


Mappa


© 2010  Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.
Aggiungere alla mia biblioteca Togliere dalla mia biblioteca Stampare
Esportazione

    Citazioni Export

  • File

  • Contenuto

Vol 30 - N° 1

P. 51-56 - Gennaio 2011 Ritorno al numero
Articolo precedente Articolo precedente
  • Is magnesium sulfate by the intrathecal route efficient and safe?
  • M.S. Mebazaa, S. Ouerghi, N. Frikha, K. Moncer, T. Mestiri, M.F. James, M.S. Ben Ammar
| Articolo seguente Articolo seguente
  • L’anesthésie péridurale n’est pas la seule cause de troubles neurologiques centraux durant le travail obstétrical. Un cas de syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible
  • B. Etesse, V. Letouzey, C. Roger, A. Lefauconnier, J. Ripart

Benvenuto su EM|consulte, il riferimento dei professionisti della salute.
L'accesso al testo integrale di questo articolo richiede un abbonamento.

Già abbonato a @@106933@@ rivista ?

Il mio account


Dichiarazione CNIL

EM-CONSULTE.COM è registrato presso la CNIL, dichiarazione n. 1286925.

Ai sensi della legge n. 78-17 del 6 gennaio 1978 sull'informatica, sui file e sulle libertà, Lei puo' esercitare i diritti di opposizione (art.26 della legge), di accesso (art.34 a 38 Legge), e di rettifica (art.36 della legge) per i dati che La riguardano. Lei puo' cosi chiedere che siano rettificati, compeltati, chiariti, aggiornati o cancellati i suoi dati personali inesati, incompleti, equivoci, obsoleti o la cui raccolta o di uso o di conservazione sono vietati.
Le informazioni relative ai visitatori del nostro sito, compresa la loro identità, sono confidenziali.
Il responsabile del sito si impegna sull'onore a rispettare le condizioni legali di confidenzialità applicabili in Francia e a non divulgare tali informazioni a terzi.


Tutto il contenuto di questo sito: Copyright © 2024 Elsevier, i suoi licenziatari e contributori. Tutti i diritti sono riservati. Inclusi diritti per estrazione di testo e di dati, addestramento dell’intelligenza artificiale, e tecnologie simili. Per tutto il contenuto ‘open access’ sono applicati i termini della licenza Creative Commons.