Comprendre la notion de détrompage - 09/02/11
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Résumé |
La notion de détrompage renvoie bien souvent à des dispositifs physiques qui empêchent de réaliser une action erronée. En anesthésie réanimation, on pense d’emblée aux prises spécifiques des gaz médicaux. Plus généralement, le principe du détrompage est d’éviter une erreur. Il consiste à placer dans l’environnement immédiat d’une action l’information nécessaire à sa bonne réalisation, plutôt que dans la tête de l’acteur. Comme souvent en gestion des risques, le monde de la santé a bénéficié de transferts de l’industrie. L’outil informatique révolutionne la notion de détrompage, initialement pensée sur des attributs physiques, en aéronautique et dans l’industrie automobile. Le détrompage peut porter sur la prévention, la détection, la limitation des conséquences des erreurs. Les fonctions de contraintes sont des modes de détrompage qui bloquent une action erronée ou qui forcent une action vertueuse. Grout donne un petit moyen pour reconnaître un système de détrompage : « s’il n’est pas possible de le photographier en action, ce n’est probablement pas un système de détrompage ».
Il testo completo di questo articolo è disponibile in PDF.Abstract |
The mistake-proofing concept often refers to physical devices that prevent actors from making a wrong action. In anaesthesiology, one immediately thinks to specific design of outlets for medical gases. More generally, the principle of mistake-proofing is to avoid an error, by placing knowledge in the world rather than knowledge in the head. As it often happens in risk management, healthcare has received information transfers from the industry. Computer is changing the concept of mistake-proofing, initially based on physical design, such as aerospace and automotive industry. The mistake-proofing concept may be applied to prevention, detection, and mitigation of errors. The forcing functions are a specific part of mistake-proofing: they prevent a wrong action or they force a virtuous one. Grout proposes a little shortcut to identify mistake-proofing devices: “If it is not possible to picture it in action, it is probably not a mistake-proofing device”.
Il testo completo di questo articolo è disponibile in PDF.Mots clés : Détrompage, Erreur humaine, Fonction de contrainte, Sécurité, Risque
Keywords : Mistake-proofing, Human error, Safety, Risk
Mappa
Vol 30 - N° 1
P. 51-56 - Gennaio 2011 Ritorno al numeroBenvenuto su EM|consulte, il riferimento dei professionisti della salute.
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