La stéatohépatite alcoolique (SHA) dans une forme grave est associée à une mortalité élevée. Le diagnostic repose sur des critères histologiques que sont : i) des altérations hépatocytaire (ballonisation, Mallory) ; ii) de la stéatose (macro- et microvésiculaire) ; iii) de l’inflammation (infiltration neutrophilique), et iiii) de la fibrose (périsinusoïdale). On peut aussi observer des pigments biliaires intralobulaires, des dépôts de fer, et un certain degré de réaction ductulaire périportale. La signification clinique de l’intensité de ces altérations histologiques étant mal établie, nous avons étudié leur valeur pronostique (survie à 3 mois) dans une population de patients atteints de SHA, en y associant des variables cliniques/biologiques (âge, Maddrey et MELD).

Nous avons étudié 149 patients (âge 55,7+9 ans) consommant > 80 g/j d’alcool, avec SHA prouvée histologiquement (pas d’hépatite virale ni infection à l’admission) hospitalisés sur une période de 3 ans. Les scores étaient calculés lors de la biopsie (pratiquée 3 jours [0-10] après l’admission). Toutes les SHA graves (75 %) ont reçu des stéroïdes. Une évaluation semi-quantitative des éléments suivants était pratiquée en aveugle des données cliniques : stéatose macrovésiculaire (> 50 %) ; stéatose microvésiculaire (présente) ; atteinte hépatocellulaire (nombreux Mallory, fréquentes ballonisations) ; infiltrat neutrophilique (marqué) ; dépôts de fer (nombreux) ; réaction ductulaire (marquée) et accumulation de pigments biliaires (nombreux). La grande majorité des patients étant porteurs de cirrhose, la fibrose n’a pas été évaluée. Le devenir clinique (survie à 3 mois) a été évalué sur dossier.

Tous les patients remplissaient les critères diagnostiques histologiques de SHA. Tous sauf 13 (= 8 % : fibrose extensive) avaient une cirrhose. La survie à 3 mois était de 74 %. Trente-neuf patients sont décédés après une période médiane de 30 jours [4-85] : insuffisance hépatique : 17 ; infection : 10 ; hémorragie : 8 ; autres : 4). La bilirubine sérique n’était que faiblement corrélée à la présence ou non de nombreux pigments biliaires sur la biopsie (Kendall tau = 0,49, p<0,0001). En analyse univariée, l’âge > 50 ans ; le score de Maddrey ≥ 32 ; le MELD > 18 ; la présence de nombreux pigments biliaires sur la biopsie (tous avec p<0,001) ; de nombreux dépôts de fer (p<0,015), étaient associés au décès à 3 mois. En analyse multivariée (OR [95 % CI]), l’âge > 50 ans (3,6 [1,2-10,8] ; le score de MELD > 18 (3,9 [1,2-12,4] ; la présence de nombreux pigments biliaires sur la biopsie (3,97 [1,6-10,5] était des prédicteurs indépendants de décès à 3 mois.

Dans cette population de patients atteints en majorité de SHA dans une forme grave, la biopsie hépatique permets un diagnostic de certitude d’une part, et apporte de l’information pronostique importante d’autre part. La faible corrélation entre la bilirubine sérique et les signes histologiques de cholestase suggère un rôle délétère de médiateurs inflammatoires (p. Ex. : TNFalpha) sur les transporteurs biliaires de l’hépatocyte.