Although the use of concomitant immunosuppressants (IS) with biologics has been demonstrated to reduce the immunogenicity of chimeric (infliximab), humanized (natalizumab), human (adalimumab) antibodies and antibody fragments (certolizumab pegol), to date concomitant IS with biologics has not impacted on the short or intermediate responses in the treatment of Crohn’s disease in most induction and maintenance trials. The optimal strategy to reduce antibodies to infliximab is to use an induction and maintenance strategy rather than episodic therapy. Any potential benefit of concomitant IS use with biologic agents needs to be balanced against the risk of combination therapy including serious infections and the risk of neoplasia. The discovery of genetic polymorphism for production of thiopurine methyltransferase (TPMT), a key enzyme in the metabolism of thiopurine antimetabolites, has made it possible to rationalize therapy in terms of patient and dosage selection. TPMT screening prior to initiation of thiopurine antimetabolites is currently recommended to avoid treating patients with low or absent TPMT activity with potentially toxic doses of thiopurines. Routine monitoring of blood counts and liver enzymes is recommended even in individuals with normal TPMT activity. The ability to monitor thiopurine metabolites may make it possible to optimize therapeutic response by guiding clinicians on dose escalation.

Bien qu’il ait été démontré que l’association d’un immunosuppresseur aux traitements par anticorps monoclonaux chimériques (infliximab), humanisés (natalizumab), humains (adalimumab), ou par des fractions d’anticorps (certolizumab) diminue leur immunogénicité, aucune étude n’a montré jusqu’ici qu’elle potentialisait à court ou à moyen terme leur efficacité thérapeutique. Il est par ailleurs clairement établi que la stratégie optimale pour diminuer la formation des anticorps anti-infliximab est d’utiliser un traitement de fond administré à intervalles réguliers, plutôt qu’au « coup par coup ». De ce fait, l’utilisation concomitante d’un immunosuppresseur doit être évaluée scrupuleusement eu égard aux risques de l’association, en particulier concernant la survenue d’infections sévères ou encore de cancers. La découverte de l’existence d’une relation entre les polymorphismes génétiques de la thiopurineméthyl transférase (TPMT), enzyme clé du métabolisme des analogues des purines, avec la réponse et les risques d’effets secondaires à ces molécules, a permis de mieux appréhender ces traitements en termes de posologies et d’identification des malades susceptibles d’y répondre, ou surtout de présenter un effet secondaire grave. La détermination du phénotype TPMT avant la prescription des purines est actuellement recommandée par certains pour éviter de traiter les malades n’ayant pas d’activité ou ayant une faible activité de la TPMT, les plus à risque de présenter des effets adverses sérieux. Même chez les malades ayant une activité de la TPMT normale, la surveillance de la numération formule sanguine et des transaminases est nécessaire. Enfin, la possibilité de doser les métabolites des analogues des bases puriques permet de mieux guider le clinicien lorsqu’il essaie d’optimiser ce traitement.