Présenter un cas grave d’intoxication par des médicaments cardiotoxiques et discuter l’apport de l’analyse dans ce contexte.

Cas clinique : une femme de 57ans, traitée par fluoxétine alprazolam, amlodipine, bisoprolol est retrouvée comateuse, score de Glasgow 9, à 3h. Elle aurait pris la veille au soir (J0) 60 comprimés (cp) de bisoprolol 2.5, 20 cp de vérapamil LP 240, 15 cp d’alprazolam 0.5, 28 cp fluoxétine 20, et 9 cp de dapagliflozine. Elle est admise aux urgences à 4h (J1). À 6h50, elle présente une bradycardie à 20 battements par minute (bpm) avec pression artérielle (PA) imprenable. Elle est massée, intubée (low flow=15min) et sédatée. Elle est traitée par voie IV par noradrénaline 7mg/h, adrénaline 8mg/h, dobutamine, glucagon 6mg, insuline 30 UI, glucose 30 % 500mL, bicarbonate molaire 500mL, et gluconate de calcium 2g puis admise en réanimation cardiologique. À son arrivée, sa PA=90/50mm Hg, sa Fréquence cardiaque (FC)=60 bpm. Le traitement par adrénaline, noradrénaline, insuline-glucose, et glucagon est poursuivi. L’ECG montre un rythme d’échappement jonctionnel avec QRS fins à 50 bpm et un QTc à 569ms. L’échographie transthoracique est normale. À J2 à 10h, la patiente présente un choc cardiogénique réfractaire motivant l’implantation d’une ExtraCorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) veino-artérielle fémoro-fémorale périphérique. Ont été réalisés des dosages plasmatiques de vérapamil (LC/QTOF) à J1 (0,53 mcg/mL), J3 (0,88 mcg/mL) J5 (2,9 mcg/mL) et J8 (2,6 mcg/mL) et de bisoprolol (LC MS/MS) à J1 (0,31 mcg/mL), J3 (0,13 mcg/mL), J5 (0,035 mcg/mL) et J8 (< 0,025 mcg/mL). Une endoscopie digestive haute (EDH) est réalisée à J5, en raison de l’élévation du dosage du vérapamil dans l’hypothèse d’un pharmacobézoard in fine non retrouvé. L’évolution est favorable. L’ECMO est sevrée à J11. La patiente sortira de réanimation dans les suites.

Discussion : Le vérapamil est un inhibiteur calcique rapidement absorbé per os, les concentrations maximales de la forme à libération prolongée sont atteintes en 5h. Il est métabolisé dans le foie par les cytochromes, avec production de 12 métabolites, dont le norvérapamil actif. 70 % de la dose sont éliminés par le rein en 5jours. La concentration thérapeutique est de 2,10–5 à 2,5,10–4 mcg/mL, toxique à partir de 0,001 mcg/mL et les décès décrits à partir de cette dose. Le bisoprolol est un bétabloquant à forte affinité béta 1. Il est rapidement absorbé per os. 50 % sont métabolisés par le foie en métabolites inactifs, puis éliminés par les reins, les 50 % restants éliminés par le rein sous forme inchangée. La demi-vie d’élimination plasmatique est de 12h. La concentration thérapeutique est de 1,10–5 à 1,10–4 mcg/mL, toxique à partir de 2,10–4 mcg/mL et des décès décrits à partir de 1,7,10–4 mcg/mL. La demi-vie de 10 à 12h. Ces données expliquent bien la cinétique des effets : décroissance des effets du bétabloquants assez rapidement même si la part de chacun des 2 toxiques est difficile à discriminer, avec persistance des effets du verapamil ; la décroissance du taux sérique n’est intervenue qu’à J7.

La réalisation de dosages des médicaments dans ce contexte d’intoxication grave, est un élément pronostique utile, même s’il n’est pas le seul. Quel que soit le lieu de prise en charge initiale, les dosages sont essentiels et doivent être faits sans attendre que le patient s’aggrave. Au vu des résultats de ces dosages, la pertinence d’une EDH est à évaluer dans ce contexte de prise de très nombreux cp, chez un patient précaire et lourdement techniqué, nécessitant un déplacement d’une équipe spécialisée.