La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è caratterizzata da un edema polmonare infiammatorio responsabile di ipossiemia. I criteri diagnostici della definizione di Berlino, aggiornati nel 2023 nella global definition, associano un edema polmonare bilaterale alla diagnostica per immagini, che compare entro i 7 giorni successivi a una causa di aggressione alveolare, non del tutto attribuibile a una causa cardiogena e responsabile di ipossiemia, la cui profondità determina la gravità dell'ARDS. Le cause più frequenti sono infettive, polmonari (60% dei casi) o extrapolmonari (15% dei casi), seguite da cause più rare come pancreatite acuta grave, inalazione di liquidi gastrici, inalazione di sostanze tossiche e così via. Essa colpisce tra i 10 e gli 80 pazienti ogni 100 000 abitanti all'anno e la mortalità ospedaliera resta elevata, dal 30% per le forme minori al 45% per le forme gravi. La terapia associa ogni volta che sia possibile una gestione eziologica, soprattutto in caso di causa infettiva, e misure sintomatiche. La pietra angolare del trattamento sintomatico è l'applicazione di una ventilazione meccanica protettiva focalizzata sulla limitazione del volume corrente e delle pressioni delle vie aeree. In alcuni pazienti potrebbe essere utile una strategia volta a massimizzare il reclutamento alveolare applicando un'elevata pressione espiratoria positiva ed eventualmente manovre di reclutamento alveolare. Il posizionamento precoce e prolungato in decubito ventrale e la terapia corticosteroidea precoce sono gli unici altri interventi che fino a oggi hanno dimostrato una riduzione della mortalità in una popolazione non selezionata di ARDS da moderata a grave. La strategia di fenotipizzazione, che consiste nel definire sottogruppi più omogenei di pazienti in base a caratteristiche cliniche, laboratoristiche, radiologiche o fisiopatologiche, consentirà molto probabilmente a breve termine di dimostrare l'efficacia di alcune misure terapeutiche quando saranno limitate alle sottopopolazioni di ARDS e di ottenere così una gestione personalizzata del paziente.