Ce rapport illustre comment l’absence de communication et de collaboration dans une équipe chirurgicale peut être responsable d’une évolution fatale dans le cadre d’une prise en charge a priori simple. L’erreur humaine est inévitable, chacun d’entre nous en commet plusieurs fois par heure. Certaines sont auto-corrigées, d’autres réglées par l’environnement et l’entourage. C’est ainsi qu’une simple erreur de ligne sur un logiciel n’a été ni identifiée ni corrigée par toute la chaîne de prise en charge du patient. En aucun cas, la sécurité des soins ne peut reposer sur une seule personne, aussi compétente et motivée soit-elle. Comme toujours, une succession d’événements imprévus : erreurs de prescription, absence inopinée du médecin responsable, intervention en urgence surajoutée, mauvaise communication dans l’équipe, situation dégradée au laboratoire d’analyse, se sont accumulées pour aboutir à l’accident. Pourtant, chacun des événements pris isolément est anodin. Il s’agit là du principe évoqué par James Reason dans son fameux modèle des plaques trouées. Enfin, une nouvelle fois, la simple application collective de la check-list et de son troisième temps aurait pu stopper l’événement dès le début.

V.

This report illustrates how a lack of communication and collaboration within a surgical team can be responsible for a fatal outcome, even in the face of what may appear to be straightforward management. Human error is inevitable, and each of us makes it several times an hour. Some are self-corrected, others are regulated by the environment and those around us. A simple line error in a software program, for example, is neither identified nor corrected by the entire patient care chain. Under no circumstances can care safety be the responsibility of a single person, however competent and motivated. As always, a succession of unforeseen events – prescription errors, the unexpected absence of the doctor in charge, an additional emergency intervention, poor communication within the team, a deteriorating situation in the analysis laboratory – culminated in the accident. Yet each of these events, taken in isolation, was harmless. This is the principle evoked by James Reason in his famous Swiss cheese model. Finally, once again, the simple collective application of the checklist and its third step could have stopped the event in its tracks.

V.