La tuberculose est la seconde cause mondiale de mortalité d’origine infectieuse. Si son incidence a fortement diminué en France depuis l’avènement de la vaccination et le déploiement des politiques de prévention, il existe des disparités territoriales (plus de cas en Guyane, à Mayotte, et en Île-de-France) et sociales (plus de cas chez les patients migrants, précaires ou les détenus).

Le pyopneumothorax est une complication rare mais grave pouvant conduire à des séquelles chroniques (pachypleurite, insuffisance respiratoire) ou au décès en phase aiguë.

Un patient de 32 ans traité depuis 3 mois pour une tuberculose pulmonaire présumée était adressé pour dyspnée fébrile.

Il n’avait aucun antécédent hormis un tabagisme actif.

D’origine malienne, il était en France depuis 5 ans, après avoir traversé la Mauritanie, le Maroc, et l’Espagne via la Méditerranée.

Le diagnostic de tuberculose avait été retenu sur des arguments démographiques, cliniques, biologiques et radiologiques (caverne du lobe supérieur droit), malgré l’absence de documentation bactériologique, motivant l’initiation d’une quadrithérapie.

L’observance du traitement était bonne, les résiduelles satisfaisantes. Le patient s’améliorait cliniquement, le syndrome inflammatoire s’amendait.

À son arrivée, le patient était polypnéique, oxygénorequérant, fébrile, anorexique avec un amaigrissement de 3kgs en 1 semaine.

Il était retrouvé un syndrome inflammatoire biologique. Cependant, l’ensemble des prélèvements infectieux (hémocultures, ECBC, BK-crachats, prélèvements per-fibroscopie) étaient négatifs. Un premier scanner mettait en évidence la persistance de la lésion excavée apicale droite, ainsi que l’apparition d’un hydropneumothorax droit et de lésion de bronchiolite du lobe inférieur droit. Devant une évolution clinique insatisfaisante sous céfotaxime, un nouveau scanner était réalisé au septième jour retrouvant une majoration de l’hydropneumothorax, enkysté, avec collapsus pulmonaire réactionnel. Le patient bénéficiait alors d’un drainage thoracique puis d’une kinésithérapie respiratoire permettant une amélioration clinico-biologique.

L’évolution était ensuite favorable, et le traitement antituberculeux était poursuivi pour 6 mois au total.

Les pneumothorax et pyopneumothorax sont une complication rare mais grave de la tuberculose pulmonaire secondaire à une fistulisation bronchopleurale des cavitations. Plusieurs publications rapportent que les sujets jeunes (<30 ans) présentant une lésion apicale droite initiale sont plus fréquemment touchés et, comme pour notre patient cette complication peut se rencontrer sous traitement efficace. Ces études font état d’une mortalité de 4 à 15 %.

Le drainage, souvent prolongé, peut ne pas être suffisant, et une prise en charge chirurgicale pour effectuer une toilette pleurale, une pleurectomie voire une pneumonectomie s’avèrent alors nécessaire.

Bien qu’en nette diminution, la tuberculose reste après l’emphysème/BPCO une des causes à connaître de pneumothorax spontané secondaire, dont la prévalence est estimée jusqu’à 5 % dans certaines études.