Dans la stratégie thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde (PR) débutante, l’EULAR recommande de débuter un traitement de fond dès que le diagnostic est établi. La majorité des études parues à partir des années 2010 estiment la durée de cette fenêtre d’opportunité à 3 mois depuis le début des symptômes mais en réalité, celle-ci n’a pas de durée consensuelle faute d’étude méthodologiquement bien faite et reste donc à définir. En raison du risque de survenue d’infection sévère sous traitement, il est recommandé de réaliser les vaccinations 2 à 4 semaines avant l’introduction du traitement immunomodulateur ou immunosuppresseur, pour obtenir une réponse vaccinale optimale. Depuis la mise à disposition des traitements ciblés, le concept de fenêtre thérapeutique n’a pas vraiment été réévalué. À l’heure du « treat to target » quel est aujourd’hui l’impact d’une initiation différée du méthotrexate (MTX) d’un mois sur l’activité de la maladie et l’évolution radiographique chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde récente ? Pour répondre à cette question, nous avons utilisé les données de VACIMRA qui consistait à réaliser la vaccination anti-pneumococcique 1 mois avant l’initiation du méthotrexate par rapport à un groupe qui était vacciné au même moment qu’il débutait le méthotrexate.

L’étude VACIMRA est un essai multicentrique, prospectif, randomisé en deux groupes parallèles de patients atteints de PR récentes, comparant la protection vaccinale obtenue chez des patients atteints de PR selon le délai entre la vaccination (par le vaccin anti-pneumococcique conjugué 13 valent) et la mise sous MTX. Nous avons analysé l’activité de la maladie sur la base du DAS28-VS, DAS28 CRP et DAS28 VS imputé, à l’inclusion (M0), à 1, 2, 3, 6 et 12 mois entre les 2 groupes. Pour la progression structurale, nous avons réalisé une analyse radiographique de 100 patients du centre de Montpellier à l’inclusion, 6 et 12 mois. La progression a été évaluée selon le score de Sharp modifié par van der Heijde (vSHS) sur les radiographies réalisées lors du suivi.

Parmi les 276 patients randomisés, 261 ont pu être analysés à M0 et seulement 235 patients à M12. À l’inclusion, l’ancienneté de la PR était en moyenne de 1,5 mois dans la population totale de l’étude. Il n’a pas été observé de différence significative entre les 2 groupes pour les caractéristiques démographiques, l’activité clinique de la maladie évaluée par le DAS28-VS, DAS28 CRP et DAS28 VS imputé, comme pour les données biologiques et radiographiques. Au cours du suivi, les doses médianes hebdomadaires de MTX, les doses médianes cumulées et journalières de corticoïdes étaient comparables entre les deux groupes pour l’ensemble des visites à l’exception de M1. En effet, une différence significative était observée pour les moyennes des scores d’activité clinique à 1 mois entre les groupes DELAI et IMMEDIAT avec un DAS28 VS imputé de 3,96±1,46 vs 3,41±1,33 (p<0,001) mais cette différence n’était plus retrouvée au cours du suivi entre les 2 groupes notamment à 3, 6 et 12 mois. Les scores radiographiques moyens étaient comparables entre les deux groupes à 6 mois et à 12 mois. En ce qui concerne la progression structurale, l’évolution des scores radiographiques était également comparable entre les deux groupes à 6 mois par rapport à et à 12 mois par rapport à l’inclusion.

En pratique, pour les patients débutant une PR, nous pouvons donc envisager la réalisation des vaccins recommandés en différant d’un mois le traitement de fond par MTX, tant qu’est appliqué un suivi étroit du patient avec adaptation thérapeutique pour contrôler la maladie.