La trachéotomie percutanée est une technique de plus en plus souvent utilisée en service de soins intensifs. Cependant celle-ci n'est pas dénuée de risques. Nous rapportons le cas d'une patiente ayant présenté une fistule trachéo-oesophagienne mise en évidence 23 j après le geste, à la suite d'une décanulation, alors que durant celui-ci, lors de la mise en place de la canule, des difficultés importantes avaient été notées. Cette observation permet de rappeler l'importance du contrôle fibroscopique peropératoire, ainsi que la nécessité d'un apprentissage rigoureux de la technique.

Percutaneous tracheostomy is more and more used in the intensive care units. However, it's not devoid of risks. We report the case of a patient who developed a tracheo-esophageal fistula discovered after removal of the cannula 23 days after tracheotomy. During the procedure, difficulties occurred during the insertion of the cannula. This case report reminds the importance of a peroperative continuous endoscopic guidance and the need of a rigorous learning.