« Le syndrome de Münchausen par procuration est un trouble factice simulé et/ou induit par un parent. L’enfant est présenté de façon répétitive et persistante pour des soins qui conduisent à des examens médicaux et des explorations médicochirurgicales multiples et répétées » [Le Heuzey MF. Nervure 2003;16:20–3]. Lorsque le trouble est induit par l’administration de substances, le toxicologue analyste y est confronté, initialement lors des explorations toxicologiques destinées à objectiver cette administration, et dans un second temps, lors des analyses (capillaires, généralement) réalisées après la découverte du syndrome pour répondre à la question de l’éventuelle répétition (et antériorité) des faits. Avec autorisation donnée sous condition d’une anonymisation totale, nous présentons ici un cas particulier de typologie mixte, reposant sur une étude de dossier médical et des analyses des matrices kératinisées de la jeune victime.

Dans le cadre d’une mise en examen du chef d’administration de substance nuisible à un mineur par ascendant, nous avons été sollicités 6 mois après les faits avec mission d’examen médical d’un enfant de 5 ans, d’analyse de ses matrices kératinisées et d’étude du dossier médical afin de répondre à des questions en lien avec l’exposition de cet enfant à du tramadol. Des cheveux (bruns, d’une longueur de 7cm), des fragments d’ongles (main et pied) ont été prélevés chez l’enfant lors de l’examen médical pratiqué 7 mois après les faits. Après segmentation préalable des cheveux (0-2/2-4/4-pointe), ces échantillons kératinisés ont été analysés par LC-MS/MS et LC/HRMS selon une méthodologie publiée [Gaulier JM, et al. ToxAC 2021:33(s3):s15].

L’examen du dossier médical révélait de multiples hospitalisations et un parcours médical foisonnant depuis sa naissance, marqué par un nomadisme et incluant des affections pathologiques documentées (asthme du nourrisson, broncho-pneumopathie, …), des épisodes de « perte de cheveux », et de nombreuses manifestations sans preuve documentée de leur caractère pathologique (cytolyse hépatique, épisode de désaturation avec parfois des mouvements tonicocloniques des membres supérieurs et révulsion oculaire) dont l’existence semblait souvent (i) n’être soutenue que par les seules allégations de la mère de l’enfant et/ou (ii) dont le caractère pathologique paraissait avoir été amplifié. Aucune analyse toxicologique n’avait jamais été réalisée chez cet enfant. Le nomadisme médical, à la suite de l’évocation par le corps médical d’une symptomatologie factice, s’est terminé par un déplacement dans une autre région au cours duquel cet enfant, présentant alors une « perte totale de cheveux », a été hospitalisé en urgence (bradypnée, nystagmus, convulsions tonicocloniques généralisées et cyanose) avec un diagnostic d’intoxication par le tramadol (concentration sanguine de 7120μg/L). Confié à l’autre parent, l’examen médical de l’enfant (dont les cheveux ont repoussé) 7 mois plus tard était sans particularité. Il n’était relevé aucune nouvelle manifestation clinique atypique depuis l’éloignement avec la maman. Du tramadol, du N-desméthyltramadol et du O-desméthyltramadol ont été respectivement décelés dans les cheveux (du segment proximal au segment distal, 91/68/3356 ; 82/52/9785 ; 29/13/2590pg/mg), dans les ongles des mains (15 ; 6,5 ; 2,1pg/mg) et des pieds (20 ; 2,7 ;<1pg/mg).

Ces résultats étaient cohérents (i) avec l’exposition aiguë massive au tramadol objectivée 7 mois plus tôt, et (ii) avec l’hypothèse du caractère factice de la « perte de cheveux » macroscopiquement observée 7 mois plus tôt, puisque les cheveux ou leurs cellules germinales étaient en capacité d’incorporer le tramadol. Cet élément, ceux de l’enquête et l’évolution favorable ultérieure étaient clairement en faveur d’une origine externe et mécanique de la perte de cheveux, à savoir un rasage. Par ailleurs, des éléments cliniques du dossier médical (cytolyse hépatique, symptomatologie neurologique, épisodes d’apnée ou d’hypoventilation) rendaient probable l’hypothèse d’administrations répétées de tramadol à cet enfant depuis plusieurs mois.