L'écoulement mamelonnaire est un symptôme fréquent, le plus souvent lié à des pathologies bénignes, mais ne devant pas faire méconnaître une étiologie maligne. La prise en charge diagnostique repose d'abord sur l'examen clinique, qui permet de distinguer un écoulement mamelonnaire physiologique (bilatéral, multipore, provoqué, intermittent ou ancien, de couleur lactescente, verte ou marron) ne nécessitant pas d'exploration, en dehors de la galactorrhée hors contexte de grossesse et de postpartum qui doit faire rechercher une cause systémique, de l'écoulement mamelonnaire pathologique (unilatéral, unipore, spontané, persistant, séreux ou sanglant) nécessitant la poursuite des investigations. La majeure partie des lésions en cause est bénigne (papillome, ectasie galactophorique). L'enjeu des examens d'imagerie est de ne pas méconnaître une pathologie maligne sous-jacente, représentée essentiellement par le carcinome canalaire in situ. Le bilan de première intention est la mammographie et l'échographie. En cas de négativité, il est recommandé de réaliser une imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire pour sa haute valeur prédictive négative. S'il existe un signal radiologique pouvant expliquer l'écoulement, un prélèvement est indiqué. Un bilan négatif peut permettre de surseoir à la chirurgie, sous réserve d'une surveillance radioclinique sur 2 ans (examen physique et échographie tous les 6 mois, mammographie une fois par an) en accord avec la patiente et en l'absence d'antécédent de néoplasie ou d'atypie, ou de haut risque de cancer du sein. Dans le cas contraire, la pyramidectomie reste la référence.