En chirurgie orthopédique le risque iatrogène connu des anticoagulants oraux est particulièrement accru dans le cadre de la prise en charge chirurgicale (suspension et reprise du traitement). Afin de prévenir des évènements iatrogènes évitables liés à des documents de sortie incomplets, une conciliation de sortie a été déployée. Une étude prospective mono centrique a été menée en chirurgie orthopédique pendant six mois incluant tout patient traité par un anticoagulant oral (ACO). L’analyse de la conformité des documents de sortie (compte rendu d’hospitalisation et prescriptions) était réalisée avant et après intervention pharmaceutique. Les critères analysés regroupaient, la mention du traitement par voie orale, sa posologie ainsi que l’encadrement du relai de l’héparinothérapie vers le traitement habituel par voie orale. Les documents étaient conformes si la mention du traitement anticoagulant oral et la date du relai étaient correctement documentées. Trente-sept patients ont été inclus. Le taux de conformité des documents de sortie était significativement amélioré par la conciliation, passant de 13,5 % à 78,4 % (p<0,05). Les non-conformités avant intervention portaient sur l’absence de mention : du traitement habituel (64,9 %), de sa posologie (81,1 %) ou du relai à effectuer (75,7 %). La sortie de chirurgie du patient sous ACO est une étape présentant un risque réel qui peut être maîtrisé par l’intervention des pharmaciens. L’amélioration de la conformité des documents de sortie constitue un premier pas vers une meilleure sécurisation de la prise en charge médicamenteuse.

In orthopedic surgery, the well-known iatrogenic risk of oral anticoagulants is particularly increased due to surgical management (suspension and resumption of treatment). In order to prevent avoidable iatrogenic events linked to incomplete discharge documents, targeted medical reconciliation (MR) has been deployed. This is a single-center prospective study conducted in orthopaedic surgery for six months including any patient treated upon admission with an oral anticoagulant. The analysis of the compliance of discharge documents (hospitalization report and prescriptions) was carried out before and after pharmaceutical interventions. The criteria analysed included the mention of the oral treatment, its dosage as well as the supervision of the switch from heparin therapy to the usual oral treatment. The documents were compliant if the mention of oral anticoagulant treatment and the date of the shift were correctly documented. Thirty-seven patients were included. The compliance rate of discharge documents was significantly improved by MR, going from 13.5 % to 78.4 % (P <0.05). The non-compliances before the intervention concerned the absence of mention of: the usual treatment (64.9 %), its dosage (81.1 %) or the switch's securing (75.7 %). Discharge from surgery of the patient on anticoagulants is a stage presenting a real risk which can be managed by the intervention of pharmacists. Improving the compliance of discharge documents is a first step towards better securing drug management.