La tuberculose est endémique en Tunisie. La localisation orbitaire est rare, et elle est exceptionnelle dans sa forme pseudo-tumorale. Elle peut se faire par voie hématogène, par contiguïté à partir d’un foyer de voisinage ou encore par projection directe. C’est une affection à potentiel destructif, et qui pose un problème de diagnostic différentiel avec les masses orbitaires tumorales et inflammatoires. Nous rapportons le cas d’une patiente de 50 ans admise pour exploration d’une pseudotumeur inflammatoire orbitaire dont l’enquête étiologique a révélé une tuberculose oculaire.

Nous rapportons le cas d’une femme de 50 ans, aux antécédents de diabète sucré sous metformine, qui a consulté son ophtalmologiste pour une tuméfaction orbitaire droite augmentant de volume de façon progressive avec une baisse de l’acuité visuelle et sensation de paralysie oculomotrice, le tout évoluant dans un contexte d’asthénie. L’examen ophtalmologique trouve au niveau de l’œil droit une acuité visuelle à 5/10^e, une exophtalmie droite non axile et une masse palpable sous le rebord orbitaire supéro-externe avec une paralysie oculomotrice, l’examen du segment antérieur et du fond d’œil est sans anomalies. L’examen de l’œil gauche trouve une acuité visuelle à 10/10^e avec un segment antérieur et un fond d’œil normaux. L’IRM cérébrale a révélé un processus tissulaire intra-orbitaire qui s’étend en supérieur, de densité tissulaire, homogène, ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste, avec une exophtalmie homolatérale associée, sans lyse osseuse en regard ni extension intracrânienne : évoquant une pseudotumeur orbitaire d’où elle a été adressée à notre service. L’interrogatoire n’a pas révélé un contage tuberculeux dans l’entourage, l’examen général était sans anomalies, à la biologie un syndrome inflammatoire biologique avec une VS à 100 et une CRP à 25, une IDR à la tuberculine était faite revenue positive à 20mm, une biopsie de la masse orbitaire était jugée trop risquée la recherche de BK dans les crachats et les urines est revenue négative. La patiente a été est mise sous traitement antituberculeux selon le schéma national, pendant 9 mois : rifampicine, isoniazide, pirazinamide et ethambutol pendant 2 mois, puis 7 mois de rifampicine et d’isoniazide. L’évolution après 4 mois de traitement était marquée par la disparition de l’exophtalmie, une amélioration de l’acuité visuelle, mais la patiente a gardé une légère paralysie oculomotrice surtout du IV.

La tuberculose oculaire est rare, elle comprend une atteinte des structures intraoculaires ainsi que des annexes telles que la paupière et les glandes lacrymales. La localisation oculaire primitive est encore plus rare. La localisation orbitaire est associée à une infection par le VIH/sida, ou à une maladie auto-immune sous immunosuppresseurs, ce qui n’était pas le cas chez notre patiente. Son évolution est lente, et la durée des symptômes varie de 2 mois à 7 ans. Dans les zones endémiques, la tuberculose doit être évoquée comme étiologie de toute exophtalmie en particulier chez les patients immunodéprimés. La sensibilisation quant aux manifestations rares de tuberculose est désormais d’une grande importance, car l’incidence de cette pathologie est en augmentation dans le monde entier en raison de l’infection à VIH. Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments anamnestiques, cliniques, radiologiques, biologiques et histologiques. La certitude diagnostique est fournie par les prélèvements, les ponctions ou les biopsies réalisées pour étude bactériologique et histologique, chose qui n’est pas toujours possible dans l’atteinte orbitaire, qui retrouve l’aspect de granulome gigantocellulaire avec nécrose caséeuse. Le schéma posologique adopté pour la TBO est une association des antituberculeux de 6 à 9 mois recommandé comme traitement initial, avec recours exceptionnel à la chirurgie. Le pronostic est généralement bon en absence d’extension intracrânienne ou de terrain d’immunodépression, et en cas de prise en charge précoce et bien conduite, des séquelles peuvent s’installer comme c’est le cas de notre patiente.

La tuberculose orbitaire est une atteinte rare, qui peut toucher les différentes structures. Elle présente un grand polymorphisme clinique d’où la nécessité d’évoquer ce diagnostic devant toute inflammation inexpliquée de l’orbite.