Un mécanisme ischémique, lié le plus souvent à une occlusion artérielle, est responsable de près de 85 % des accidents vasculaires cérébraux. Selon l'importance de la réduction du débit sanguin cérébral, on distingue deux compartiments : 1 : le « core » où la chute de la perfusion conduit rapidement à la nécrose, 2 : la pénombre ischémique, où la perfusion résiduelle s'accompagne d'une dysfonction neuronale sans atteinte structurelle constituée. En l'absence d'une reperfusion effective, la nécrose s'étend le plus souvent aux dépens de la pénombre ischémique dès les premières heures avec une vitesse variable en fonction de différents facteurs au premier rang desquels figure la qualité de la circulation collatérale en particulier leptoméningée. L'épargne de la zone de pénombre ischémique constitue l'enjeu essentiel des traitements de l'infarctus cérébral à la phase aiguë. La thrombolyse intraveineuse et, plus récemment la thrombectomie mécanique, ont montré leur efficacité sur le pronostic fonctionnel. Cependant en dépit d'une recanalisation artérielle précoce, l'évolution clinique demeure péjorative chez certains patients en partie en raison des lésions tissulaires liées au syndrome d'ischémie-reperfusion. En effet, l'ischémie déclenche une cascade d'événements cellulaires et moléculaires responsables de dommages cellulaires importants, susceptibles d'être aggravés par la reperfusion. Les différents mécanismes impliqués dans cette cascade ischémique, et plus particulièrement l'inflammation, seront détaillés bien qu'à ce jour, la compréhension physiopathologique demeure incomplète. Les perspectives thérapeutiques reposent sur le développement de traitements neuroprotecteurs couplés aux traitements de reperfusion.