Le tabagisme est un facteur de risque majeur de morbidité et de mortalité cardiovasculaires. Facteur de risque dominant et souvent unique des accidents coronaires aigus et des accidents vasculaires cérébraux (AVC) des sujets jeunes, il est aussi le premier facteur de risque de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs et de l'anévrisme de l'aorte abdominale. Le tabagisme féminin a des particularités, impactées en France par l'évolution spécifique de sa prévalence. Les mécanismes des accidents cardiovasculaires sont en lien avec le monoxyde de carbone et le stress oxydant conditionnant inflammation, thrombose et spasme. Le risque est corrélé à la durée d'exposition mais il n'y a pas de seuil de consommation de tabac au-dessous duquel fumer soit sans risque. Tous les modes de consommation du tabac sont à risque. Le sevrage tabagique apporte un bénéfice cardiovasculaire rapide et très important et a le meilleur rapport coût/bénéfice en prévention cardiovasculaire, tant primaire que secondaire. Ce bénéfice est d'autant plus important que le sevrage est précoce, mais il existe à tout âge. Un tabagisme doit être systématiquement recherché et documenté au même titre que les autres facteurs de risque. Tout fumeur doit être informé de ses conséquences cardiovasculaires et une aide au sevrage et un suivi doivent toujours lui être proposés. L'objectif est l'arrêt total et définitif de la consommation, le plus précocement possible. Le seul conseil d'« arrêter de fumer » ne suffit pas. Il faut « traiter » ce facteur de risque avec une stratégie précise et un suivi prolongé. Les traitements validés sont la substitution nicotinique, la varénicline, le bupropion et les thérapies cognitivo-comportementales. La substitution nicotinique peut être prescrite chez les patients coronariens, y compris au décours immédiat d'un infarctus du myocarde. Le tabagisme passif est un véritable facteur de risque et il doit être prévenu par des mesures collectives et individuelles.